缺血性脑卒中急性期并发症的处理
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%~70.8%。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。
我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%~3.2%,3个月时病死率9%~9.6%，致死/残疾率为34.5%~37.1%,1年病死率14.4%~15.4%,致死/残疾率33.4%~33.8%。
急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发（二级预防）和早期康复。
2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称《指南》），《指南》总结了截至2014年7月以前的研究进展和临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。
自《指南》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的进展，国内外指南也随之进行了更新或编写。
2015年5月，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》,2015年10月美国心脏/卒中学会发布了《2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》;2018年3月，美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对《指南》进行更新,以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范,指导临床医师工作。
修订原则与方法1.在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，根据2014版《指南》使用经验和新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准（表1）。
表1推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）推荐强度（分四级，I级最强级最弱）I级:基于A级证据或专家高度一致的共识II级:基于B级证据和专家共识Ⅲ级:基于c级证据和专家共识Ⅳ级:基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级（分四级,A级最高,D级最低）A级:基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价;多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级:基于至少1个较高质量的随机对照试验C级:基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级（分四级,A级最高,D级最低）A级:基于多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）B级:基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C级:基于回顾性、非盲法评价的对照研究D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至2018年6月）、归纳和分析评价,然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
缺血性脑卒中诊治指南2018
（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定 患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
（5）对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（ I级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据）） 及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据）]，经严格临床及影 像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血性卒 中早期血管内介入诊疗治疗2018》）。
二、现场处理及运送
急救处理
处理气道、呼吸和循环问问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
二、现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简 要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 (Ⅰ级推荐，C级证据)
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
评估病情严重 程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
血管病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相)识别急性小梗死 及后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。
• 2. —般体格检查与神经系统检查。 • 3. 用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立卫生
研究院卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒 中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（3）斯堪的纳维亚 卒中量表（SSS）。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
改善脑 血循环
特异性治疗
中医中药
神经保护
其他疗法 他汀治疗
溶栓/介入 抗血小板 扩张血管
（一） 改善脑 血循环
抗凝 降纤 扩容
。
1
（1）急性缺血性脑卒中发 病前服用他汀类药物的患 者，可继续使用他汀治疗 （II级推荐，B级证据）。
2.卒中单元
3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
评估和诊断
一般处理
特异性治疗
急性期并发症 的处理
•病史和体征 •脑病变与血管 病变检查 •实验室及影像 检查选择 •诊断 •病因分型 •诊断流程
•吸氧与呼吸 支持 •心脏监测与 心脏病变处理 •体温控制 •血压控制 •血糖控制 •营养支持
•改善脑血循环 •神经保护 •其他疗法 •中医中药
•
1.院前处理
2.卒中单元
3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻 木；2)一侧面部麻木或口角歪斜.
卒中？
3)说话不清或理解语言困难; 4)双眼向一侧凝 视；5)单眼或双眼视力丧失或模糊;6)眩晕伴呕 吐.
7)既往少见的严重头痛、呕吐； 8)意识障碍或抽搐.
二、现场处理及运送
处理气道、呼吸和循环问问题
心脏监护
急救处理
建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
1.院前处理
2.卒中单元
3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
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中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最罕见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%。
其急性期的工夫划分尚不一致，普通指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处置应强调晚期诊断、晚期医治、晚期康复和晚期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开端组织编写中国脑血管病防治指南，2005年终经卫生部同意在全国开端推行，2007年终人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为标准国际脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不时有新研讨证据宣布，第1版指南在运用进程中也失掉多方改良建议。
因而，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南停止修订。
为方便临床运用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治进程。
撰写组经过温习相关研讨证据、征求各方意见并充沛讨论达成共识后构成引荐，旨在协助临床医生为脑卒中患者选择以后绝对较好的诊治方案。
在临床理论中，医生应参考本指南准绳和新的停顿并结合患者详细病情停止集体化处置。
一、修订准绳1．在循证医学准绳指点下，参考国际标准，结合国情、可操作性、第1版运用经历和新研讨证据停止修订。
引荐强度和证据等级规范参考了国际指南和常用规范，并结合国情和适用性制定。
2．对每项医治措施或临床成绩，先停止以后研讨证据（文献检索至2009年11月）的归结和剖析评价，然后依据证据等级和共识给出引荐意见。
3．引荐意见尽能够根据最牢靠的证据（如A级证据），缺乏初等级证据时则参考以后可失掉的最好证据，并充沛讨论达成共识。
4．对国际常用疗法，在循证医学准绳指点下，充沛思索国情和经历达成共识。
留意统筹疗效、风险、价钱和易运用性等多方要素。
二、引荐强度与证据等级规范（包括医治和诊断措施）1．引荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度分歧的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。
2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018来自：中华医学会神经病学分会2018-09-20急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%~70.8%。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2 周内，轻型 1 周内，重型 1 个月内。
我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后 1 个月内病死率约为 2.3%~3.2%，3 个月时病死率 9%~9.6%，致形残疾率为 34.5%~37.1%，1 年病死率 14.4%~15.4%，致形残疾率 33.4%~33.8%。
急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发（二级预防）和早期康复。
2015 年 4 月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》（以下简称《指南》），《指南》总结了截至 2014 年 7 月以前的研究进展和临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。
自《指南》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的进展，国内外指南也随之进行了更新或编写。
2015 年 5 月，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》；2015 年 10 月美国心脏/卒中学会发布了《2015 急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》；2018 年 3 月，美国心脏/卒中学会发布了《2018 年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对《指南》进行更新，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。
修订原则与方法1.在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，根据 2014 版《指南》使用经验和新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准（表 1）。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至 2018 年 6 月）、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓诊疗流程
（3）癫痫 不推荐预防性应用抗癫痫药物(Ⅳ级推荐，D级证据)。 孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用
抗癫痫药物(Ⅳ级推荐，D级证据)。 卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长
期药物治疗(Ⅰ级推荐，D级证据)。 卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理
10
(五) 血糖控制： 1.血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应
加强血糖监测，血糖值可控制在7.8～10 mmol/L。2.血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常
血糖。 （六）营养支持：1.正常经口进食者无需额外补充营养。2.不能
正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。
.
1
一、缺血性脑卒中的定义及分类 二、诊断步骤 三、一般处理 四、特异性治疗 五、静脉溶栓标准化流程 六、溶栓后并发症的处理
2
定义：脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、
脑部血液循环障碍、缺血、缺氧导致的局限性脑组织坏死 的总称。
短暂性脑缺血发作（TIA） 可逆性缺血性神经损伤（RIND） 进展性卒中（SIE） 完全性卒中（脑梗塞、CS）
2.对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通 肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
3
脑梗塞分为：血栓性梗塞和栓塞性梗塞。血栓性梗塞就是脑血管本身 发生硬化造成官腔狭窄，血流通过受阻而产生脑坏死。栓塞性梗塞， 是因为心脏或者其他部位血管外来栓子堵塞了脑血管而造成脑坏死。
脑梗塞是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生的缺血性坏死，或称 脑软化。一般来讲，在动脉闭塞后6h以内，脑组织的缺血性改变是 可逆的。但超过8h，就会出现脑肿胀，脑沟变窄，脑回变平，脑灰 白质界限不清。7-14d开始脑软化，坏死达到高峰，并开始液化。 3-4周后坏死的脑组织液化，被吞噬转移，同时开始胶质纤维增生， 修复病灶。这种修复过程往往需要几个月甚至1-2年的时间。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程与溶栓后管理
中国2010年新指南
推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病 3 h内（I 级推荐，A 级证据） 和 3-4.5 h （I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适 应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 （2）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，B 级证据）。
100% 75%
循证医学显示的有效手段——溶栓和抗血 小板治疗在1／4的急性缺血性脑卒中患者 中没有采用;而过多使用神经保护剂和中
药
75.9%
83.1%
50%
24.0% 25%
1.9%
0%
溶栓治疗 未接受抗栓治疗 神经保护剂
中药
中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志2009年4月
的发生率分别为23%、5.3%和25%
溶栓后颅内出血的处理措施
无症状性HT不需要任何处理，对症状性脑实质出血的 处理仍缺乏标准，所以推荐停用抗栓治疗等，按脑出 血处理
出血转化病情稳定后7-10天可再开始抗栓治疗；对于 需要应用抗凝进行二级预防的患者，如果判断再发血 栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药 物代替华法令
溶栓治疗不仅仅是将溶栓药物应用到病人体 内，之后对溶栓病人进行科学的管理和评价、 监测，对于溶栓治疗的成败也同样起着关键性 的作用
静脉溶栓治疗的关注点
有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的改变、 血管再通情况
安全性：溶栓治疗的并发症，包括出血、 再闭塞、再灌注损伤等
监测项目
生命体征的监测 临床神经功能的监测 凝血功能的监测 影像学的监测
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗(1)
反应血流的动力学和脑血管病功能状态的不足即低灌注区（缺血区）。
PWI－DWI不匹配区 (PWI/DWI Mismatch) 被用来描述经过及时干预仍然有可能恢复的脑组织，即缺血半暗区 (Penumbra)，是治疗时间窗戒半暗带存活时间的客观影像学依据，可 作为临床筛选溶栓治疗提供依据。
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溶栓治疗——拯救缺血半暗带区脑组织
急性缺血性卒中静脉溶栓治疗
静海区医院神经内科
目录
• 溶栓治疗的理论依据 • 溶栓药物 • 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗
• 病例分享
2
溶栓治疗的理论依据: 缺血半暗 带
定义 (1981年Abtrup) 脑缺血坏死周围的脑组 织，血流灌注水平低
乏氧的脑细胞
于正常脑功能的血流水
平，但高于引起脑组织
已经坏死的脑细胞 血凝块
分值
出血风险随着HAT的评分 的 增加而增加。 0分 1分 2分 3分 2％ 5% 10% 15%
>3分
44%
最高分
5
2
溶栓后出血风险评估
危险因素 入院时血糖
SEDAN评 分 分类
≤8mmol／l（≤144mg／dl） 8～12mmol／l（144～216mg／dl） ≥12mmol／l（≥216mgl／dl）
溶栓治疗是指人为地应
用某些药物（溶栓剂），
使脑动脉内的栓子／
大脑细胞存活
血栓溶解，堵塞的血管 再通，脑血流恢复正常， 从而达到使局部脑缺 血造成的神经功能缺损 的症状、体征得以缓解 戒减轻的目的。
脑细胞死亡
血块溶解血液供应恢复 氧气由血液传递 给大脑细胞
6
溶栓治疗时间窗
定义 由于缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，但存在治疗和恢复这些神 经功能的措施必须在一定的时间内进行方为有效，这个时间段即为治疗 时间窗，它包括再灌注时间窗和神经保护时间窗。
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缺血性脑卒中急性期并发症的处理
1.脑水肿与颅内压增高
严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死
亡的主要原因之一。
推荐意见：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头
颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便
秘等。（2）可使用甘露醇静脉滴注，必要时也可用甘油果糖或呋塞米
等。（3）对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严
重颅内压增高，应请脑外科会诊考虑是否行减压术。
2.出血转化
脑梗死出血转化是指缺血性脑卒中梗死区内继发性出血，发生率
约8.5%~30%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密
度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物
等会增加出血转化的风险。
推荐意见：（1）症状性出血转化，停用抗栓治疗等致出血药物；
（2）对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7~10日开始
抗栓治疗；对于再发血栓风险相对比价低或全身情况较差者，可用抗
血小板药物代替华法林。
3.吞咽困难
约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左
右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。
推荐意见：（1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评
估。（2）吞咽困难短期长期不能恢复者通过胃镜下胃造瘘管进食。
4.肺炎
肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，约5.6%脑卒中患者合并
肺炎，误吸是主要原因，意识障碍、吞咽困难时导致误吸的主要危险
因素，15%~25%脑卒中患者死于细菌肺炎。
推荐意见：（1）对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。（2）疑
有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。
5.排尿障碍与尿路感染
排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。尿路
感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置尿管的患者，约5%出现败血症，
与脑卒中预后不良有关。
推荐意见：（1）建议对排尿障碍者记录排尿日记。（2）尿失禁
者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，
晚上每4小时1次。（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻
骨上施压加强排尿。
6.深静脉血栓形成和肺栓塞
深静脉血栓的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和
血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动着发生深静脉血栓的比例更
高，深静脉血栓最重要的并发症为肺栓塞。
推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢
（尤其是瘫痪侧）静脉输液。（2）对于发生深静脉血栓及肺栓塞高风
险者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治
疗。
供稿：唐玉璋 副主任医师
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