CT在鉴别诊断肺结节的现状与进展(综述)

综述 1 CT在鉴别诊断肺结节的现状与进展 孤立性肺结节是通过影像技术来对肺部进行检查的一种方式，利用这种诊断方式对肺部的检查结果一直被认为是影像检测难点和重点。由于在影像学中可以看到肺部出现许多小结节[1]，由于这些结节小于3为是肺部结节[3]。由于CT的广泛应用，使得患者体内的许多肺结节被发现和确定，但是目前难以对这些结节进行定性。根据国外研究的情况，这些不确定情况的难以确定发病的真正原因，通过对患者进行跟踪治疗，大部分患者的情况不稳定，目前难以对这些结节进行定性[4]。根据目前临床医学的研究结果发现，肺部的很多病变都有可能产生肺结节。根据产生的原因可以确定为癌症引起的肺结节、炎症引起的肺结节、人体血管出现病变引起的肺结节[4]。根据国内外的文献报告，目前肺结节的出现和肿瘤有密切的关系[5]。如果在患者出现疾病的早期，能够及时发现肺结节，并根据肺结节出现情况进行分析，发现隐藏在患者肺部的真正病因，进行对症治疗有重大的意义。国内外有研究说明，对于早期出现肺结节的肿瘤患者进行手术治疗，患者在五年以内的生存期超过60%。因此对早期出现肺结节的患者进行关注和监控，及时进行治疗。目前由于CT检查水平的不断提高，避免了手术过程中切除不出现病变的结节，由于许多肺结节的常规诊断方式并不是特别明显，使得经常切除良性的肺结节，给患者带来了极大的痛苦。而CT诊断好可以弥补这一点，本文就对CT的检测进行研究。 1鉴别不同性质肺结节的CT形态学方面特征 1.1大小 对于肺结节大小来说，有一定的价值来判断是否出现癌变。通常来说，当结节的直径大于3公分的时候，通常情况下出现癌症的可能性较大[8]。如果结节的直径小于2公分的时候，大部分患者处于良性，发生癌变的可能性脚超。根据国外的研究发现，当患者肺部结节的直径在4mm以下时出现癌症的概率不到1%[10]，随着结节的增大，癌症出现的可能性越来越大。在CT出现以后，使用CT进行检测，能够将许多没有症状的结节被检查出来[11]，特别是对于结节直径较小的癌变在发生早期被检测出来的概率越来越大[12]。不过目前的研究发现肺部节点的大小和癌症的发生有统计学的关联，二者成正相关系[13]。 1.2部位 所处的位置不同，发生病症的情况也是不同的，一般来说结节处于肺部上叶尖附近，是结核的可能性比较大。但是容易转移的肺结节多位于患者胸膜内[14]。 1.3边缘 肺结节的边缘也能够反映出患者的病情，对于处于良性周期内的患者结节边缘清晰、光滑，但是处于恶性周期内的患者肺结节边界模糊、而且有茅厕。但是经过CT扫描发现很大一部分是存在重叠的毛刺特征[15]，而这种症状的出现应该考虑是否患有癌症[16]。如果在CT影像中观察到边缘光整和边界清晰[17]的状况时，不能将癌症全部排出。因为有大约20%的患者出现癌症时扫描结果也是边缘光整和边界清晰[18]。 1.4内部密度 通过对肺结节内部密度的研究也能够反映出患者的良性或者恶性的状态。如果结点内部出现了钙化情况，说明患者还是良性。利用CT扫描时最好选用薄层进行，这也能够更好地检测出是否出现钙化情况，同时还可以定量测量。除此之外还可以利用其它手段进行扫描，总体来说CT的薄层扫描时最好的方式[18]。目前大部分国内外学者都认为良性结节的钙化[19]是指钙化超过10%的比例。但是目前部分有软骨肉瘤引起的癌症也会出现结节的钙化[20]。所以对于医生来说患者以往的病例也是非常重要的，能够帮助医生做出良好的诊断和判断，有利于采取有效地手段进行很好地治疗。当患者结节内的脂肪密度发生变化以后，利用CT检查可以发现密度值虽然较小，但是说明由其他身体组织的癌细胞发生转移的结果，尽管出现的概率很小，但是危险性较大。 除了结节内钙化和脂肪密度的出现，也有可能出现气体密度的影响。例如患者的肺部出现 综述 2 空洞等。由于患者肺部出现炎症或者感染，使得肺部出现空洞，尤其是癌症，对于肺部的破坏更大，根据统计显示有15%的癌症患者中出现过肺部空洞，大部分都是鳞状癌细胞。但是空洞对于患者是否患有癌症并不能很好地指示，只能够做为参考，具有一定的临床研究意义，根据国外研究发现，如果空洞超过16mm，大约有95%的可能患者是癌症[21]。但是这种症状也是不完全可靠的。根据其他研究人员经过长期临床观测发现，如果壁厚较小，出现癌症或良性肿瘤的概率各是一半，也就是空洞较小的时候，无法确定患者是否有癌症[22]。 目前利用CT扫描技术对患者的组织进行全方位的探测，能够显示出磨玻璃的密度结节，特别是患者血管和其他肺部组织。根据国外的Henschke和他的同事研究发现[24]，利用这种方式能够反映出患者是否患有癌症，其中癌症患者中大约有63%的比例在肺结节中出现磨玻璃的密度结节。尤其是含有磨玻璃密度和其他组织成分的肺部结节，经过长期的检测可知其中出现磨玻璃密度较高的结节患有癌症的几率最大。同时这种结节生长不十分快、代谢较差，但是处理过程应该和其他结节区分对待，利用专业的进行研究和处理。目前已经有很多研究人员开始关注这一种类型的节点，并对其具体的发展进行探索。 1.5周边征象 肺部结节也会引起患者周边出现其他反应，尤其是附近的血管和组织等。国内的研究人员强金伟[25]研究发现肺结节和人体的支气管有密切的关系，它们一共有五种类型：第一种是人体的肺结节将支气管阻塞；第二种是人体的支气管遇到肺结节后被阻断；第三种是可以继续分化成气管，不受到影响；第四种是气管挨着肺结节附近，不受到外部的影响；第五种是气管挨着肺结节附近，但是受到一定的影响。根据分析可知：第一种产的原因是由于癌症繁殖速度过快，而且生长迅速，使得在一定的空间内由于癌细胞的快速增长，导致支气管被挤压，最终被节点阻断；第二种由于癌细胞增长以后对气管破坏，然后进入气管形成节点，导致中断；第三种是癌细胞增长以后以肺部的结构作为增长的支架，然后根据肺部的气管的走向生长，逐步扩展和发展，但是气管没有收到阻断；第四种和第五种的情况是由于气管被癌症细胞所压迫，使得气管的粘膜空间被占领，但是气管不受到破坏，而且气管壁表面光滑[26]。根据统计显示第一种出现癌细胞的概率最大，接近54.4%，第四种其次接近30%；而良性肿瘤出现的概率最高的是第三种情况。 患者血管内出现集束特征是由于肺部的血管被阻断或者受到损伤而产生的CT影响。由于癌细胞的快速增长，使得血管必须大量供血产生足够多的影响，因此在癌细胞附近都会出现血管聚集的特点。但是在良性肿瘤附近也会出现这样的特点。因此有研究人员认为在患者肺部节点被阻断的时候，说明可能出现了恶性的肿瘤[27]。 而患者的孤立性肺结节也是一种特有的癌症存在现象，大约有50%的癌症患者会会出现这种病症，由于产生的炎症和结核球的结合造成了胸膜的粘连形成了这种症状，但是由于只在患者表面存在，而不会进入患者体内形成病灶。尤其是患者还有结核的时候，伴随着其他病状的出现，提示患者可能是良性，而且确诊的概率大约为90% [27]。 . 2 CT评估孤立性肺结节的倍增时间

直到现在，依然采用增长时间评估患者肺部节点属于恶性或者良性的方法，也就是患者节点增长为原来一倍所需时间的。利用CT来对患者的肺部节点进行检查，是目前唯一可以确认的不需要创伤就可以诊断的方法。通常情况下在两年内需要不间断的检查，如果肺部节点的大小不变，可以确定为良性。对于肺部节点细胞的增长时间需要进行准确的测量，而CT的测量手段和方法时根据扫描的结果对其进行初步的测评。通常对其面积、生长方向进行检测，虽然测试的方法比较简单，但是由于肺部节点生长不受到方向的约束，而且速度不一致，使得生长的面积等不能反映出患者具体的肿瘤情况，而其他的方法能够测量出具体的生长情况[28]。但是需要利用计算公式来得到，利用已经有的公式来进行随机的测试和测量，例如CAD系统就可以对患者的肺部状况进行测试，通过进口的CT机器来对这些数据进行分析，进而检查出患者的肺部状况。但是经过长期的临床治疗发现，这种方法对于检测GGO的时候是不可靠的，目 综述 3 前许多人都认为这是一个难点，由于在进行检测时候采用了新的测试方法，使得检测出的概率能到90%左右，而且提出了一种新的计算方法ABM，但是这种方法的缺点在于检测的时间比较长，但是能够在组织复杂的情况下检测出病变的部位，目前也是比较公认的能测出患者癌变的手段和方法，在测出数据以后利用计算机系统进行计算，可以避免了医生利用常规的手段治疗产生的误差，使得对于肺部疾病的治疗更加合理和科学[30]。 根据临床显示，由于肺部出现肿瘤以后，生长速度非常快，这就给我们研究肺部疾病带来了新的方法，由于倍增的实践很难控制和掌握。对于生长速度快的结节来说一般是由感染或者炎症仪器的，对于生长速度较慢的结节来说一般是良性的肿瘤或者由于其他原因产生的损伤，大部分癌症的增长时间都比较短，但是也有一部分癌症的结节时间很难进行区分，这说明利用时间来对癌症的发病情况进行研究是不科学的，产生的结果虽然能够反映出事实，但是和真实的数据相差很大[16]。例如胰腺癌就是很好的例子，它影响肺结节的生长周期非常慢，最长可达到5年。

3 CT増强扫描检查

肿瘤属于良性或者恶性对于患者的血流影响非常明显，根据研究显示CT可以观察出结节的强度来反映出肿瘤是哪个阶段，这是由于CT的检查包括了两个方面，利用常规和动态的扫描手段都可以根据结节的情况不同来检测出血液的重要差距。 通常情况下利用CR进行检查时需要对人体注射一定的药剂以后，待药物起作用的时候，利用CT进行扫描，进而获得这个时间点变化的CT数值，而且借助不同的模式来进行血液的观察，从而能够发现出不同情况的肺部结节，目前经过研究发现这个数值在20HU的时候是为临界值，如果患者的数值超过了这个值说明出现癌症的可能性较大，如果比这个数值较低，说明处于良性的可能性较大。由于一般的炎症也有可能导致出现这种情况，例如炎症会导出供血比较丰富，也会使得结节的强度加高，产生假的结果。国外研究人员Matsuo对多个病例研究发现，患者肺部的强化程度虽然较高，超过了临界值，但是大部分都属于正常状态，而且这些结节中的供血也是非常丰富的。通过CT扫描研究发现，是恶性肿瘤的节点强度比良性的较高，利用统计学的软件进行分析后发现，具有相关特性，并使用15HU作为一个新的临界值，如果数值小于这个值说明不发生癌症的可能性较大，如果数值大约这个值说明产生癌症的可能性较大。从而可以得出一个结论，15HU作为一个临界状况，能够反映出肺部节点是否产生病变的一个重要参数，通过对这个参数的研究和对比，能够降低肺部节点被误诊的可能性，使得患者能够尽早接收到治疗，对于属于良性的患者尽早采取必要的手段早期康复。 而目前使用的动态监测手段是指对患者进行药物注射以后采用多种方法进行CT扫描，利用扫描时间的不同来得到一系列的图形数值，根据对测量数值的分析来确定出患者结节的供血变化特点，进而分析出患者体内的血液流动情况。这种检测方法和手段能够以肺结节的诊断为依据，利用影像学提供的参考和依据，利用强化值的不同，形成一条曲线，这条曲线能够反映出患者节点内部的血液流动情况和组织内部的密度，以及节点的情况，这在对患者诊断的过程中有重要的意义，特别是近年来利用CT作为扫描手段辅助诊断癌症已经成为研究的热点。通过对比发现，许多研究人员都认为强度小于20以下或者大于60的基本都为良性，特别是超过60的大多数为炎症，但是在这之间的数值大多数可以确定为癌症[30]。但是实际的判别也会出现差距，尤其是药物注射的方式和方法不同的情况下，研究出的结果也是不相同的。由于癌症和炎症中肺结节的峰值出现时间较早，但是炎症是和进展的时间有关联，到达的时间有差异，例如急性炎症出现节点峰值的时间较早，这可以作为诊断癌症的一个依据。而且癌症和普通结节的强化程度也是不一样的，由于癌症的原因，引起了病灶大小和组织的不同。通常来说癌症中结节大小小于三公分的结节多表现为均匀，但是超过三公分的没有明确的表现。在癌症组织较大的时候，通常会造成周围的组织坏死，坏死以后的组织周围表现出强化，而且分布非常不均匀，例如腺癌在这种情况下反映出的图像就是周围的血管都可以清晰可见，这说明肺部已经转移了，结核感染的肺部多呈现出小于3cm的节点，而且多为大量坏死的组织，特别是周围出现了像干