局解腹部

腹部 第一节 概论 一、境界与分区 （一）境界 上界:剑突、两侧肋弓下缘，经11、12肋游离缘直至12胸椎棘突连线。 下界：耻骨联合上缘、两侧耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟壁髂前上棘、髂嵴、髂后上棘至第5腰椎棘突连线。 （二）分区 以两侧腋后线的延长线为界，分为前方的 腹前外侧壁和后方的腹后壁。 腹部九分法: 上水平线—两侧肋弓最低点连线下水平线—两侧髂前上棘或髂结节连线；两侧垂直线—过两侧腹直肌外侧缘或腹股沟中点

二、表面解剖 （一）体表标志 1、耻骨联合：左右髋骨在前方连结处，由纤维软骨构成。是小骨盆上口的标志。 2、髂嵴:髂嵴前端为髂前上棘，后端为髂后上棘。两侧髂嵴最高点连线平对第4腰椎棘突，是重要的腰穿标志。 3、半月线：为沿腹直肌外侧缘的弧形线，右侧半月线与肋弓相交处为胆囊底体表投影，又称Murphys点 第二节 腹前外侧壁 一、层次： 皮肤→浅筋膜→肌层→股横筋膜→腹膜外组织→壁腹膜 （一）、皮肤：除腹股沟附近的皮肤外，其它部位的皮肤移动性较大。腹部皮肤的神经分布如下： 肋间神经:7—剑突平面；10—脐平面；12—髂前上棘平面 腰神经： 1—腹股沟平面 （二）浅筋膜: 含大量脂肪，但脐处无脂肪。腹壁下部（脐平面以下）分两层： 浅层称Camper筋膜，富含脂肪 深层为膜样层，称 Scarpa筋膜，后者向下在腹股沟韧带下方附着于阔筋膜，在中线附着于白线、也可以与会阴浅筋膜（Colles筋膜）相连。 （三）肌层 1、三层扁肌 ◁ 3层扁肌不同方向的交错排列，可增强腹壁对内脏 的保护作用，防止腹壁疝的发生。 ◁ 外科手术分离肌层时应循肌纤维方向进行。 2、腹直肌 ♢ 位于白线两侧、腹直肌鞘内 ♢ 是上宽下窄的带形多腹肌 ♢ 有3～4条腱划，此处常有血管通过。 ♢ 在腱划处与腹直肌鞘前层结合紧密，但与腹直肌鞘 后层结合疏松。 3、腹直肌鞘 ♤ 是包裹腹直肌的鞘状结构 ♤ 由腹前外侧壁三层扁肌的腱膜形成 ♤ 分前后两层，前层由腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜前层构成；后层由腹内斜肌腱膜后层、腹横肌腱膜构成。 腹直肌鞘形成的结构 （1）白线 linea alba 由两侧的腹直肌鞘在腹前壁正中线上交织形成

排列 名 称 肌纤维方向 移行为腱 膜的部位 浅层 腹外斜肌 由外上斜向前内下 三肌均在腹直肌外侧移行为腱膜 中层 腹内斜肌 由外下斜向前内上

深层 腹横肌 由外侧横行向内侧 特点: ①上宽下窄 ②坚韧而少血管 ③约在中部有一脐环 （2）半月线 seminunate line 由腹直肌鞘前、后层在腹部直肌外侧融合而成,呈凸向外侧的弧形 （3）弓状线 acuate line ♤ 位于脐下4～5cm处，是腹直肌鞘后层的游离下 缘呈凸向上方的弓形 ♤ 此线以下鞘的后层全部转移至腹直肌的前面参 与构成鞘的前层，即此线以下缺乏鞘后层。 ♤ 弓状线以下，腹直肌直接与腹横筋膜相贴。 （四）腹横筋膜 贴于腹横肌和腹直肌内面，在上腹部较薄，在腹股沟区增厚。在腹股沟中点上方1.5㎝处呈漏斗装突出，其起始处呈卵圆形的孔，形成腹股沟管深环。 （五）腹膜外组织 是介于腹横筋膜与壁腹膜之间的一层疏松结缔组织 （六）壁腹膜 贴于腹膜下筋膜内面，向上贴于膈下，向下与盆腔壁腹膜延续。 （七）腹前外侧壁的血管和神经 1、浅层的血管、神经: 位于浅筋膜内，在脐平面以下位于浅筋膜两层之间。 浅动脉—下5对肋间后动脉分支 —肋下动脉分支 —4对腰动脉的浅支 —腹壁浅动脉 —旋髂浅动脉 浅静脉 —腹壁浅静脉 —旋髂浅静脉 —脐周静脉网 —胸腹壁静脉 腹壁的浅静脉是上、下腔静脉系之间的吻合途径之一。 2、深层的血管、神经* 1﹚血管：动、静脉伴行（故重点讲述动脉） 下5对肋间后动脉、1对肋下动脉、4对腰动脉行于腹内

斜肌与腹横肌之间，分布于腹壁肌。 腹壁上动脉，起于胸廓内动脉，向下入腹直肌鞘

★腹壁下动脉，起于髂外动脉，经腹股沟管深环内侧、向

内上入腹直肌鞘。约在脐平面与腹壁上动脉吻合，营养腹直肌。体表投影为腹股沟韧带中点稍内侧与脐连线 ★旋髂深动脉，于腹股沟韧带中点附近起于髂外动脉，经 腹股沟韧带外侧半深面行向髂嵴，营养髂嵴及邻近肌。 临床意义：行阑尾切除术如需向外侧延长切口，应注意勿损伤该动脉。 2﹚神经： ★髂腹下神经： ♤ 起于腰丛。 ♤ 行于腹内斜肌与腹横肌之间，在髂前上棘内侧约 2.5cm处穿腹内斜肌至腹外斜肌腱膜深面,最后经过浅环上方约2.5cm浅出。 ♤ 皮支分布于耻骨联合上方的皮肤；肌支支配腹前外侧壁的肌。 ★髂腹股沟神经 ♤ 亦起自腰丛。 ♤ 在髂腹下神经下方一横指与之伴行（可共干），向下入腹股沟管，位居精索前外侧，最后经腹股沟管 浅环浅出。 ♤ 分布于阴囊（阴唇）前部的皮肤，腹前外侧壁肌下部。 ★生殖股神经生殖支 ♤ 为腰丛的分支 ♤ 向下入腹股沟管（位于精索内侧），经浅环浅出。 ♤ 分布于提睾肌、阴囊肉膜（大阴唇皮肤）。 ♤ 临床意义: 行腹股沟疝修补术时要注意勿损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经生殖支，以免疝复发。 二、局部结构 (一) 腹股沟管★★ 1、位置、形态 • 位于腹股沟韧带内侧半上方约1.5㎝处 • 由外上斜向内下方 • 是肌与筋膜膜形成的潜在性裂隙 2、通过结构 男性—精索 女性—子宫圆韧带 3、构成——两口、四壁 ▪ 内口：腹股沟管深（腹）环 ▪ 外口：腹股沟管浅（皮下）环 ▪ 上壁：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘 ▪ 下壁：腹股沟韧带 ▪ 前壁：腹外斜肌腱膜与腹内斜肌 ▪ 后壁：联合腱和腹横筋膜 4、临床意义:若腹腔内容物经腹股沟管深环→腹股沟管→浅环凸出即为腹股沟斜疝。 （二）腹股沟三角★★（Hesselbach三角、海氏三角） 1、境界：是腹股沟韧带内侧半、腹直肌外侧 缘与腹壁下 动脉围成的三角形区域。 2、临床意义： ①若腹腔内容物经此三角突出称腹股沟直疝；而经腹股沟管深环→腹股沟管→腹股沟管浅环突出者 称腹股沟斜疝。 ②手术斜鉴别疝与直疝的标志——腹壁下动脉。腹股沟直疝：经动脉内侧突出；腹股沟斜疝：经动脉外侧突出。 三、腹股沟疝 腹股沟斜疝与直疝的主要鉴别 斜疝 直疝 脱出部位 腹股沟管深环 腹股沟三角 脱出途径 腹腔内容物→腹股沟外侧窝→深环→腹股沟管（全长）→浅环→阴囊 腹腔内容物→腹股沟内侧窝→腹股沟三角→腹股沟管(一段）→浅环（不降入阴囊） 脱出方向 由外上向内下 向前 与腹壁下动脉的关系 疝囊颈位于动脉外侧 疝囊颈位于动脉内侧

特点： 由腹腔内容物经腹股沟区薄弱处突出至皮下形成。 分斜疝和直疝两种，以斜疝多见，约占95%。 发病率男性高于女性（男∶女=15∶1）。 右侧较左侧多见。 四、腹股沟区的薄弱因素与保护因素 （一）、薄弱因素 1、从发生上看：睾丸下降留下一潜在的腔隙即腹股沟管，故男性腹股沟疝的发生率明显高于女性（因女性腹股沟管狭细） 2、从结构上看: ①腹外斜肌在腹股沟区移行为腱膜，并形成一裂隙 ——腹股沟管浅环，导致腹壁抗张力程度下降。 ②腹内斜肌与腹横肌均形成弓状下缘，与腹股沟韧带 间无肌肉遮盖。 3、从生理上看：人直立时腹压比平卧高3倍，故人类直立的特殊性使疝的发生率增高。 （二）腹股沟区的保护因素 1、从发生上看：出生后腹膜鞘突闭锁 2、从结构上看: ①腹股沟管是斜行裂隙，当腹压增高时，其前、后壁靠近。 ②浅环深面有联合腱加强；深环前面有腹内斜肌加强。 ③该区腹横筋膜增厚 3、从生理上看： ①腹肌收缩时，弓状下缘靠近腹股沟韧带，使缺口 缩小以至消失。 ②提睾肌收缩，精索变粗。 ③腹横肌收缩，可缩小腹环口。 腹前外侧壁思考题

1.解释：腹直肌鞘、海氏三角、白线 2.腹前外侧壁的基本层次？腹股沟区层次？3种常用切 口层次？ 3.腹前外侧壁三层扁肌及腹横筋膜形成的结构分别有哪 些？ 4.腹前外侧壁深层的血管与神经有哪些？其中行于腹内 斜肌与腹横肌之间的血管、神经分别有哪些？ 5.腹直肌鞘内有哪些血管、神经？ 6.腹股沟管的位置、形态、构成、内容、临床意义？ 7.通过腹股沟管的神经有哪些？

腹膜 一、腹膜形成的主要结构 （一）网膜 1、小网膜* lesser omentum 1）位置、构成 是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。 2）分部 左侧份——肝胃韧带：连于膈、肝静脉韧带裂与胃小弯之间，内含胃左、右血管；胃左、右淋巴结等。 右侧份——肝十二指肠韧带 连于肝门与十二指肠上部之间，其内有三个重要结构：左前方为肝固有动脉、右前方为胆总管，两者之间的后方为门静脉。 2、大网膜 greater omentum 1﹚呈围裙状遮盖于空、回肠和横结肠的前面，由4层腹膜构成 2﹚胃结肠韧带是连于胃大弯与横结肠之间的大网膜的前两层。 3﹚含丰富的血管与巨噬细胞，具有重要的防疫功能。 3、网膜囊（omenta bursa）（小腹膜腔） 是小网膜和胃后方的扁窄间隙，属腹膜腔的一部分 经网膜孔与大腹膜腔相通。 （二）系膜 1、肠系膜 mesentery 1）概念 是将空、回肠系连于腹后壁的双层腹膜结构，其附着