全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎合并髋关节屈曲挛缩畸形

全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎合并髋关节屈曲挛缩畸形

[摘 要] 目的：观察全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）治疗强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）合并髋关节屈曲挛缩畸形临床应用价值。方法：回顾性分析我院2008年6月―2010年6月收治采用THA治疗且随访时间在5年以上的AS合并髋关节屈曲挛缩畸形患者资料，比较21例患者术前、末次随访时Harris评分、屈曲挛缩角度、关节活动度及生活质量变化，评价该方案的疗效及安全性。结果：21例患者中，一期完成THA者16例（76.19%），二期完成THA者5例（23.8%）。患者一期手术时间1.60～5.12 h，平均（3.59±2.07）h，一期手术术中失血量600～2500 mL，平均（1291±371）mL，术后1年复查X线均达到骨性愈合。患者末次随访时Harris评分、关节屈伸活动范围、髋关节外展活动范围、屈曲挛缩角度、生活质量与术前比较均显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术前患者Harris关节功能优良率为0，术后升至95.23%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后并发症发生率为14.28%，经对症处理后均治愈。结论：THA能够有效改善AS合并髋关节屈曲挛缩畸形患者关节功能及关节活动度，且能够将并发症发生率控制在较低水平，对患者预后及生活质量的改善均具有积极意义。 [关键词] 全髋关节置换术；强直性脊柱炎；髋关节屈曲挛缩畸形；安全性 中图分类号：R684.1 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）02-036-03 DOI：10.11876/mimt201602013 全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）是治疗髋关节终末性疾病的首选方法，其重建稳定髋关节生理解剖结构、恢复髋关节运动功能的效果已得到认可[1-2]，THA在强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）合并髋关节强直畸形的治疗中得到广泛应用，但目前关于THA治疗AS合并髋关节屈曲挛缩畸形的文献资料较为缺乏。我院于2008年6月―2010年6月对21例AS合并髋关节屈曲挛缩畸形患者应用THA治疗，疗效满意，现将治疗方案与研究结论报道如下。 1 一般资料 回顾性分析我院2008年6月―2010年6月收治采用THA治疗且随访时间在5年以上的AS合并髋关节屈曲挛缩畸形患者资料。21例符合标准患者中，男15例（71.42%），女6例（28.57%），年龄19～55岁，平均（36.29±5.78）岁，病程4～21年，平均（10.84±7.62）年，髋关节屈曲挛缩角度6°～74°，平均33.76°±3.91°，随访时间5～6年，平均（5.19±0.15）年，屈曲挛缩位置：左侧3例，右侧4例，双侧14例。 2 研究方法 2.1 手术方法 术前明确患者临床症状、体征及实验室检查结果，排除继发性感染风险因素，行常规盆骨正位片及髋关节正侧位摄片，测定髋臼外上缘至股骨大粗隆顶点的距离，估算下肢延长长度。行全身麻醉，自髋关节后外侧切口入路，将臀中肌大转子切开，切除关节囊，暴露髋关节，松解关节前方挛缩软组织，常规安装人工髋臼及生物型假体（均购自美国强生公司），下肢延长长度严格控制在3 cm以内，避免造成坐骨神经损伤或股神经牵拉损伤[4]。若一期手术效果受限或患者耐受度不佳，可于术后10～90 d行二期手术。术后常规镇痛、规范应用抗菌药物，预防下肢深静脉血栓形成。术后2 d可于病床上行股四头肌主动等长收缩练习，术后3 d行关节持续性被动运动锻炼，术后5 d可在助步器辅助下下地简单活动。 2.2 观察指标 利用门诊复查、电话随访、家庭访视等方法完成随访，记录Harris评分、屈曲挛缩角度、关节活动度及生活质量评分。参照相关文献[5] 以Harris评分评价疗效：优为90～100分；良为80～89分；可为70～79分；差为<70分。优良率=（优+良）/总例数×100%。记录患者术后并发症发生情况，探讨该治疗方案的安全性。 3 结果 21例患者中，一期完成THA者16例（76.19%），二期完成THA者5例（23.8%）。患者一期手术时间1.60～5.12 h，平均（3.59±2.07）h，一期手术术中失血量600～2500 mL，平均（1291±371）mL，术后1年复查X线均达到骨性愈合。术后发生1例坐骨神经轻度损伤，1例感染，1例股骨距劈裂，并发症发生率为4.9%，经对症处理后均治愈。 患者末次随访时Harris评分、关节屈伸活动范围、髋关节外展活动范围、屈曲挛缩角度、生活质量评分与术前比较均显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）， 见表1；术前患者Harris关节功能优良率为0，术后良17例，可3例，差1例，关节优良率升至93.4%，与术前差异有统计学意义（P<0.05）。 4 讨论 目前临床对AS的发病机制尚无明确阐释，多数研究认为，在遗传易感因素的基础上，环境因素、微生物因素诱发的自身免疫功能紊乱及IV型超敏反应是导致AS发生发展的主要原因，其中遗传因素在病程的进展中扮演了主导角色[6]。因此，AS病程可绵延终生且无彻底治愈方案，目前临床的治疗目的均以延缓病情进展、减轻疼痛、重建关节功能、改善生活质量为主。 髋关节屈曲挛缩畸形是AS晚期常见临床表现，患者胸腰椎往往存在严重后凸畸形及强直，导致上下床、上厕所、行走十分困难，甚至无法平视、站立[7]。目前临床针对AS合并髋关节屈曲挛缩畸形的治疗方案包括非药物治疗（理疗）、药物治疗、外科手术等。非手术方案仅能在一定程度上缓解患者疼痛症状，对正常姿势和功能的恢复并无明显益处[8]。且Ye等[9]指出，由于AS病情进展较快，极易在短期内引发全身多系统、脊柱及外周关节病变加重，故实施外科手术时间越晚，关节功能的重建越困难，疾病的控制与预后越差。因此，针对存在手术指征的AS合并髋关节屈曲挛缩畸形患者，应尽早实施手术治疗。 THA是AS治疗最常用的手术方案，其确切的临床效果及良好的安全性在AS合并髋关节屈曲强直畸形的治疗中已得到一致认可[10]。本研究将THA用于AS合并髋关节屈曲挛缩畸形的治疗，结果表明，患者关节功能及关节活动度均得到了明显改善，屈曲挛缩角度亦明显缩小，且其并发症发生率控制在较低水平，最终使得患者生活质量显著提高。可以认为，THA治疗AS合并髋关节屈曲挛缩畸形亦能够在确保安全性的同时达到良好的临床疗效，促进患者生活质量的改善。 在此次研究中，我们亦发现，部分患者由于长期脊柱畸形，全身状态较差，一期手术往往创伤明显且风险较高，导致无法耐受，需行二期手术治疗。而在脊柱矫形及髋关节松解完毕后，髋关节屈曲挛缩畸形基本可以得到完全矫正，说明THA的可行性较佳。需要注意的是，冯江学等[11]指出，由于股神经在进入股三角后呈马尾状分布，一期手术若同时行髋关节松解及THA往往导致股神经短时间内因过度牵拉发生损伤，严重者可出现无法恢复的股四头肌瘫痪。建议术中维持髋关节原有屈曲角度，术后行缓慢胫骨结节牵引，由于神经对缓慢牵拉敏感度偏低，运用这种方案有望避免股神经不可逆损伤的出现[12]。 此外，由于多数AS合并髋关节屈曲挛缩畸形患者往往伴有椎间盘钙化、骨化等病理性改变，大大增加了硬膜外穿刺的难度，因此，对于多数患者建议实施全身麻醉，若患者颈椎存在明显受累，可采取椎间穿孔连续硬膜外麻醉[13]。同时，李庆[14]等亦指出，部分晚期患者髋关节已长期处于强直状态，即使行THA也无法达到满意的松解范围，活动度及关节稳定性恢复效果有限，因此，对于该类患者，THA并非首选治疗方案。在假体选择中，Li等[15]认为，AS患者股骨髓腔形状多为桶装，故建议以骨水泥固定以确保良好固定效果，而本研究应用全生物固定假体亦取得了良好疗效，且随访期间未见松动病例，与宋伟等[16]研究结果一致，考虑与本研究选取患者多较为年轻、骨质情况较好有关。对于年龄偏大、合并骨质疏松的患者，仍建议以骨水泥固定，进一步确保负重和局部匹配性[17]，但骨水泥假体往往导致术后关节活动度恢复受限、翻修困难度增加[18]，因此，术中应严格确保操作精细度，尽可能保证术后假体生存率，以降低翻修风险。 参 考 文 献 [1] 李大河，徐卫东.全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎的临床问题及研究进展[J].中华关节外科杂志 （电子版），2012，6（4）： 65-68. [2] Botanlioglu H，Kaynak G，Ozsahin K，et al.The role of total hip arthroplasty in correction of posture in patients with coxarthrosis related ankylosing spondylitis[J].Minerva ortopedica e traumatologica，2013，64（3）： 325-331. [3] Charnley J.Low friction arthroplasty of the hip： theory and practice[M].Springer Science & Business Media，2012. [4] 张亮，徐辉，郭晓忠，等.人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎的中期疗效[J].中国修复重建外科杂志，2014，28（1）： 1-6. [5] 胡如印，田晓滨，孙立，等.人工全髋关节置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直畸形[J].中国组织工程研究，2012，16（44）： 8356-8360. [6] Gu M，Zhang Z，Kang Y，et al.Roles of Sagittal Anatomical Parameters of the Pelvis in Primary Total Hip Replacement for Patients with Ankylosing Spondylitis[J].J