临证指南医案

吴医双璧医案精讲总结1.历代名医论中风。

唐宋之前：从真中立论，多由外风所致。

例：《灵枢经》曰：虚邪偏客于身半，其入深者，内居荣卫，荣卫衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。

偏枯者，半身不遂也；《素问》曰：风中五脏六腑之俞，所中则为偏风；张仲景曰：夫风之为病，当令人半身不遂。

三书立论，本源皆专主于风。

唐宋之后：多从类中立论，由内风所致。

刘完素：中风者，非肝木之风内动，亦非外中于风，良由将息失宜，内火暴甚，水枯莫制，心神昏昧，卒倒无所知。

其论专主于火。

李东垣：中风者，气虚而风邪中之，病在四旬以后，壮盛希有，肥白气虚者间亦有之。

论中有中腑、中脏、中血脉、中经络之分，立法以本气虚外受风邪，是其本也。

朱丹溪：西北气寒有中风，东南气湿非真中风，皆因气血先虚，湿生痰，痰生热，热生风也。

其论专主于痰，湿痰是其本也。

张介宾：论半身不遂大体属气虚，易中风之名，着非风之论，惟引用《内经》厥逆，井辨论寒、热、血、虚，及十二经之见症与症不符。

多由内伤积损导致昏聩而猝倒。

缪希雍：中风多由内虚暗风，阴阳两虚，且阴虚者多。

叶天士：阳化内风说。

内风动越，肝阳化风。

肾液少，水不涵木→虚风内动怒劳忧思，五治气火并交于上→肝胆内风鼓动盘旋肝血肾液两枯→阳扰风旋中阳不足，阳明络脉空虚→内风暗动。

2.叶天士的学术成就。

①创立温病学说，建立卫气营血辨证论治体系；②创胃阴学说，开养胃阴法治疗内伤杂病的先河；③倡肝风内动为中风首要病机，并制定相应治则；④阐发络病机理，建立系统完整的络病治疗方法；⑤发展奇经学说，创立调补奇经的治疗法则；⑥擅用经方，并根据病情灵活变通。

3.风寒伤于肺卫的主证？寒热、畏风、发热、脘闷4.叶天士辨治外感风寒上焦的用药特点。

叶天士临证极少应用麻黄、荆芥、防风、羌活、独活、柴胡等辛温发汗重剂，而选用豆豉、桔梗、苏梗、杏仁、厚朴、橘红等药性较缓之品。

淡豆豉、苏梗：辛温，祛风散寒，取微汗之意；连翘、通草、滑石：寒凉，散中上焦郁结热邪。

并予邪以出路；杏仁、桔梗：杏仁偏于肃降肺气；桔梗偏于开宣肺气。

肺气宣通则风邪自去。

5.“太阳腑证”用五苓散后的转归。

其一，气化水行，使“膀胱气通”，太阳经气和顺则表邪自解；其二，腑气虽通，但在经之邪未解，仍宜调治，故曰“倘外感病发再议”。

6.叶天士风温案中为什么“当薄味调养”？风温病中或病后，饮食宜清淡。

因病中脾胃气阴易被邪气耗伤，或阳气为邪气壅遏。

若饮食厚味，易导致邪气内郁，有助入里化热之嫌。

故叶桂谆谆告诫病家“当薄味调养”。

7.风温初起即以滋阴的临床意义？以及温病误治或后期伤阴之后的救逆之法。

初起滋阴：风与温合，二阳相劫，伤阴最速，宜未雨绸缪，勿临渴掘井。

后期救逆：太阴无肃化之权，救逆则有蔗汁、芦根、玉竹、门冬之类也。

苦寒沉降，损伤胃口，阳明顿失循序之司，救逆则有复脉、建中之类。

8.风温后期若阴液气血俱伤，如何辨治？温病初起肺热证具有热壅气滞的病机特点，可因气闭而血瘀。

但多以热壅气闭为主，血瘀较轻，故临证治疗仍以清宣肺气、泄热解毒为主，并可截断血瘀之因。

若病势进展迅速，热盛、血瘀并重者，养血活血法宜早不宜晚。

9.温邪侵入人体，传变规律是怎样的？温邪经口鼻传入肺胃，有以下几个传变：①顺传入胃：津液损伤。

口燥消渴。

②邪入心包，热入心营，心神被蒙：心悸怔忡，烦躁，夜寐不安，神昏瘛瘲。

③温邪日久不解，渐入血分：低热、潮热、神呆、形瘦。

④渐入厥阴，正气虚衰：舌绛或裂、面色不荣、神昏。

10.叶天士温热诸案的临证经验？肺卫不解——黄芩、知母、鲜生地、阿胶、天冬、天花粉、竹叶心、滑石、梨皮等；温邪入胃，津液损伤——生地、石膏、知母、粳米、白芍药、竹叶心、天花粉等；邪入心包，热入心营，心神被蒙——紫雪丹、局方至宝丹等；渐入血分——犀角地黄汤；热入厥阴——仲景复脉汤；冬温耗伤肺津——特色用药地骨皮。

体虚劳倦复感温邪——仲景复脉汤加减。

11.如何理解“暑必兼湿”？天之暑热一动，地之湿浊自腾，人在蒸淫热迫之中，若正气设或有隙，则邪从口鼻吸入，气分先阻，上焦清肃不行，输化之机失于常度，水谷之精微，亦蕴结而为湿也。

人身一小天地，内外相应，故暑病必挟湿者，即此义耳。

12.叶天士如何论春温、冬温？以及温病救逆之法？春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也。

寒邪深伏，已经化热，昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热。

热伏于阴，苦味坚阴，乃正治也。

知温邪忌散，不与暴感门同法。

若因外邪先受，引动在里伏热，必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热。

况热乃无形之气，时医多用消滞，攻治有形，胃汁先涸，阴液劫尽者多矣。

至于因循贻误，岂止一端，或因气燥津枯，或致阴伤液涸。

先生用挽救诸法，如人参白虎汤、黄连阿胶汤、玉女煎、复脉法，申明条例甚详。

余则治痉厥以甘药缓肝，昏闭用幽芳开窍，热痰之温胆，蓄血而论通瘀，井井有条，法真周到。

13.暑邪为病的主证及治禁。

主证：其候也，脉色必滞，口舌必腻，或有微寒，或单发热，热时脘痞气窒，渴闷烦冤，每至午后则甚，入暮更剧，热至天明，得汗则诸恙稍缓，日日如是，必要两三候外，日减一日，方得全解。

治禁：表之汗不易彻、攻之便易溏泻、过清则肢冷呕恶、过燥则唇齿燥裂、不比风寒之邪，一汗而解、不比温热之气，投凉即安。

14.临证指南医案中暑邪的辩证分型和治法。

暑伤肺气——淡渗佐以微辛暑气中阻——疏中焦为主——东垣清暑益气暑犯心营——理心营——鲜生地、元参、川连、银花、连翘、丹参（清营汤方源）暑湿弥漫三焦——三焦分清治——三石汤、杏仁滑石汤邪入厥阴——酸苦泄热——黄连、淡干姜、乌梅、生白芍、半夏、人参、枳实等15.何谓暑瘵？暑瘵乃阴气不生，阳气不潜，证见咳血、吐血、日晡烦蒸、早间清爽、舌白、口渴、头胀、身疼，皆暑热之邪内袭，阴劫络伤，虽有宿恙，亦当先清络热。

宜沙参、甜杏仁、川贝、蒌皮、连翘、麦冬、竹叶、鲜生地等味，鲜荷叶汁一杯和服，尤有奇功。

俟血止后，再议育阴。

若先后失序，或误用温补，则络中伏热不得外达，必成不治之证。

医见舌苔白，多疑伏寒，未敢迳用清凉，因循贻误者有之，不知舌苔白乃暑邪伤气，肺主气属金，金色白故也。

（余霖）16.叶天士治外湿的经验。

宜于表散，但不可大汗兼风者，微微散之；兼寒者，佐以温药；兼热者，佐以清药。

17.叶天士辨治湿邪致病的经验。

湿阻上焦肺气（轻证）——开气分除湿——飞滑石、杏仁、白蔻仁、大竹叶等湿阻上焦肺气（重证）——连翘、牛蒡子、银花、马勃、射干、金汁等湿阻中焦阳气——宣通气分——黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁等湿邪弥漫三焦（轻证）——正气散法——藿香梗、厚朴、杏仁、广皮、茯苓皮、神曲等湿邪弥漫三焦（重证）——甘露饮法——猪苓、茯苓、寒水石、晚蚕沙、皂荚子去皮等湿邪蒙蔽清窍——清热开郁，佐芳香以逐秽——栝蒌皮、桔梗、黑山栀、香豉、枳壳等湿邪蒙蔽清窍（心包）——犀角、连翘、元参、石菖蒲、金银花、野赤豆皮等湿郁经络为痹——苦味辛通——防己、杏仁、滑石、醋炒半夏、连翘、山栀、苡仁等湿热内陷——泻心法——人参、生干姜、黄芩、川连、枳实、生白芍等18.叶天士如何论治外燥？外燥症见：咽痛、口渴、舌红、脉数或数大，等；议清气分中燥热，当辛凉清上；药用桑叶、杏仁、沙参、贝母、淡豆豉、栀子皮、薄荷、连翘、桔梗、玉竹、地骨皮、麦冬、天花粉，等。

19.叶天士认为外感咳嗽的病因是什么，相应的治则治法？以及用药特色？因于风者，轻者辛平解之，重者辛以散邪，佐微苦以降气因于寒者，辛温散之；因于暑者，为薰蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉，苦降淡渗；因于湿者，有兼风、兼寒、兼热之不同，大抵以理肺治胃为主；因秋燥，则嘉言喻氏之议最精；因于火者，即温热之邪，亦以甘寒为主，辛甘散邪，佐微苦以降气。

用药特色：①上焦药用辛凉，中焦药用苦辛寒，下焦药用咸寒。

上焦药，气味宜以轻。

肺主气，皮毛属肺之合，外邪宜辛胜，里甚宜苦胜。

②宣肺用药：微苦微辛的药物以宣通肺气：常用药物有桑叶、杏仁、桔梗等。

辛温或辛凉解表类药物以宣通肌表：常用药物有麻黄、桂枝等。

20.叶天士认为内伤咳嗽的病因病机是什么？分型和对应的常用方剂？①至于内因为病，不可不逐一分之：有刚亢之威，木扣而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝入络；土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土、阳土以配刚柔为用也；水虚而痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收、阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，葆固先天一元精；至于饮邪窃发，亦能致嗽。

②分型：湿痰阻肺、肝气犯肺、胆火犯肺、肝风犯肺、胃阴虚、中气虚、肾胃阴虚、劳嗽。

方剂：胃阴虚——沙参麦冬汤；中气虚——小建中汤、异功散、四君子汤。

21.简述叶桂辨治脾胃阳虚的临证经验。

脾胃阳虚是在气虚的基础上，加之脾阳不运，胃气不通，治用“通补阳明”之法。

①中气虚证——补中益气汤、四君子汤、当归建中汤②胃阳虚证——（通补阳明，以降为顺）温补胃气药味：人参、益智仁、煨姜、附子、高良姜、乌药、粳米通降胃气药味：砂仁、厚朴、枳实、白蔻仁、白术、半夏、陈皮、茯苓③脾阳虚证——（温通宣达，以通为要）温阳药味：干姜、益智仁、附子宣通药味：荜茇、厚朴、半夏、陈皮、茯苓、白术22.叶天士辨治胃阴虚证、肺胃阴虚证、饥伤脾络证、湿伤脾胃证的用药经验？胃阴虚证——（腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。

）常用药物：石斛、乌梅、玉竹、沙参、白扁豆、桑叶、半夏、陈皮，等。

肺胃阴虚证——（理肺养胃，进以甘寒）理肺药味：甜杏仁、枇杷叶、川贝、桑叶、梨汁等。

养肺胃阴液药味：玉竹、天花粉、麦冬、沙参、石斛等。

饥伤脾络——（当养中焦之营，甘以缓之）气血双补，重在养血，方当归建中汤。

湿伤脾胃——（疏脾降胃，令其升降为要）清暑益气汤法相参23.叶天士论脾胃兼评东垣。

叶天士论脾胃：纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和；太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也；仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾。

东垣脾胃治法：李杲立方之意，因以内伤劳倦为主；脾胃之论，莫详于东垣，其所著补中益气，调中益气，升阳益胃等汤，诚补前人之未备；东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳。

用参芪以补中；二术以温燥；升柴升下陷之清阳；陈皮、木香理中宫之气滞。

叶天士脾胃治法：故凡遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病也，岂可以芪、术、升、柴治之乎？必用降胃之法，所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气。

不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。

脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣；胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。

总之，脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。

24.临证指南对于反胃是如何认识的？仲景云：朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。