医院感染管理质量控制标准和评分方法[1]
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(检验科)
检查内容及检查方法
分值
评分标准
扣分依据
得分
1．组织与制度建设
3
查看资料
1.1科室成立医院感染监测小组
组织、制度、职责不健全每项扣1分，参加培训少一人次扣0.5分，共2分扣完为止
1.2科室医院感染监测小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5
个人防护不到作台、物体表面及地面用含250mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地一次，若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理。细菌室有清洁制度。细菌室操作后，能及时整理用物，不能让标本长时间暴露于空气中。
3
污染地面未及时消毒处理扣5分，操作台面不整洁扣2分，有蜘蛛网扣2分
9、废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧，防虫防蝇防蟑螂，每日定时处理
3
做不到不得分
10、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法）
3
提问1人医务人员及工人，回答不全扣2分
合计
30
科室负责人； 检查人： 检查日期：
2、布局合理，流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开，清洁区应达到医院Ⅱ类环境标准。
2
一项不合要求扣1分
3、按医院感染管理要求进行各种微生物监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全。
3
一项不符合要求扣1分
4、有生物安全防护意识。工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按七步洗手法洗手。锐器剌伤的预防及处理。
6、严格执行无菌技术操作规程，采血必须一人一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次性检验用品。
医院感染管理质量考核评分标准
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗火菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入
10.一次性火菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除 外包装的火菌物品需入橱内或带盖容器中
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录
5分
未建文档本不得 分，
文件、报告等资料 不全扣3分，缺一 项次扣分
（二）
无 菌 原 则
20
分
严格执仃无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理
10分
每项次不合格扣1
分
（五） 抗困 药物 使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合
用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌 药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差三±5Kg（如每月总重量V
100Kg时，其误差率应w5%）
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
标准分 检查方法
3、 扫 床巾 一 床一 套（ 巾 ） ，抹 布一 床 一柜 一 用， 用 后 浸 泡 于 4 查看现场 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人 抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
扣分标准
缺一样扣0.5分
得分
检查情况 检查情况
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场 泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场 快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须 一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场 过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不 得插针头与外界相同。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间： 年 月 日
得分：
质量考核内容
标准分 检查方法
一、病房院感管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料 小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
扣分标准
得分
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场 用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤 口依次进行。
医院感染质量控制与考评制度（6篇）
医院感染质量控制与考评制度根据____部《医院感染管理办法》及____自治区《医院感染管理质量控制评价标准》、《____自治区二级医综合医院评审标准实施细则》等要求规范，切实加强和落实我院医院感染管理工作，结合我院实际情况分别制定了临床科室、医技科室等医院感质量考核评分标准。
一、考评方法：1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理科随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部____的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。
2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行____分制。
每个科室满分是____分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。
二、考评内容：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。
2、科室院感管理____制度建设及落实。
3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。
4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量；5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。
重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、血透室、检验科、供应室、治疗室等；6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；7、定期或不定期检查监控小组的活动情况。
如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况。
8、每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。
9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作。
10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况。
11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况。
12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。
三、检查结果与反馈：1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法；2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。
3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。
医院感染管理质量控制与评价标准
6新生儿病房(室）的入口处应有洗手设施及更衣室。
7遵守标准预防的原则。
8有严格的探视管理制度。
2
1
1
2
1
1
1
1
现场查看
查阅文字资料
做不到不得分
五、ICU室
1。布局合理，区域划分明确
2.有医院感染管理制度
3.感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置
（3）消毒药械由专门的部门统一进货，并按要求进行登记。
（4)所使用的消毒药械为合格产品，各种证件齐全，并在有效期之内.
（5）使用部门熟知消毒药械的性能、使用方法及注意事项，发现问题能及时与感染管理科联系.
（6)医院自配消毒剂符合有关法规要求。
3、一次性使用无菌医疗用品的管理：
(1）医院有一次性使用无菌医疗用品的管理规定,医院感染科参与招标。
(4)有围手术期抗感染药物使用管理措施并予以实施.
(5）了解全院抗菌药物应用情况如使用率等，并有力争达到抗菌药物使用率低于50%的措施。
(6）二级及以上医院检验科有细菌培养与药敏设备，并定期（3-6个月)公布主要病原菌及其药敏试验结果
（7）药剂科定期（3—6个月）向临床医务人员提供抗感染药物的信息。
(3）不能使用自然挥发法的甲醛薰箱进行消毒或灭菌。
（4）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应每日换用灭菌水。呼吸机的管道48-72小时更换。
（5）洗手设备、手的清洁与消毒（包括外科手消毒）符合有关规定的要求.逐步取消肥皂洗手和消毒液泡手消毒。
查阅感染管理文字资料及科研资料
查记录
2024年医院感染质量控制与考评制度范本（五篇）
2024年医院感染质量控制与考评制度范本依据《医院感染管理办法》的规定，为确保我院医院感染管理工作的有效实施，感染管理科参照《____三级医院医院感染管理评审标准》，并结合我院的实际情况，分别制定了内科、外科、手术室、输液室、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉科等科室的医院感染质量考核评分标准。
一、考核方式：1. 医院感染管理考核包括日常考核、月度考核和季度考核。
医院感染管理办公室进行日常考核，综合考核每月实施一次。
季度考核由院长、护理部、医务科共同参与，所有考核应及时记录，经科室负责人签字确认。
2. 考核采用____分制，每个科室的满分是____分，实际得分将从满分中减去扣分。
二、考核内容：1. 严格执行医院感染管理相关的法律法规。
2. 完善科室医院感染管理的制度及执行情况。
3. 制定并实施科室医院感染管理的各项流程。
4. 监测临床科室医院感染发病率及报告、登记情况，以及住院患者监控和医院感染调查表的填写质量。
5. 定期或不定期检查无菌技术规范和消毒隔离制度在病区的执行，重点关注手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等高危科室。
6. 每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。
7. 定期或不定期评估监控小组的活动，包括消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况，以及医院感染管理手册的填写质量。
8. 每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况，并进行分析反馈。
9. 每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存的执行情况。
10. 定期或根据需要检查医务人员手卫生依从性。
11. 定期检查医务人员职业防护措施的执行情况，以及职业暴露后的报告和登记。
12. 定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。
13. 随时抽查医院感染相关知识，每半年评估一次科室内部培训制度的执行情况。
三、检查结果与反馈：1. 对检查中发现的问题，采取口头和书面两种方式反馈。
2. 提出整改建议，明确整改期限，科室需书面提交整改措施。
医院感染管理质量考核评分标准
医院感染管理质量考核评分标准医院感染管理质量考核评分标准时间：总分：项目检查标准1.组织与制度建设：分值：5分考核细则扣分（一）1.1 科室医院感染管理小组制度不健全每项扣1分，少一人次扣1分。
1.2 科室医院感染管理小组职责不健全每项扣1分。
1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度不健全每项扣1分。
1.4 参加院感知识培训人数＞2/3，查看资料组织、制度、职责。
2.建立完善的科室院感管理文档：分值：10分2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、设备文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣分2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全，实地查看一项不合要求扣2分2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。
严格执行无菌原则与操作规程：分值：20分1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在外注明开启时间，消毒液现用现配。
3.无菌持物钳及干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖中。
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：分值：20分1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。
医院感染管理质量考核评分标准(内镜室)
现场查看
现场查看，不能立即处理扣1分，清洗、消毒、灭菌一项不达标不得分，储存方法不符合要求扣1分
6.消毒灭菌设备和消毒剂符合国家相关规定。
3
现场查看
现场查看，做不到不得分
7.有内镜清洗、消毒及灭菌的记录。
3
现场查看
现场查看，一项记录不规范扣1分
医院感染管理质量考核评分标准（内镜室）
项 目
考 核 标 准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理与制度建设 (15分)
1.科室有医院感染管理制度与操作流程。
5
现场查看资料
资料不完整各扣1分
2.积极参加医院感染管理会议和院感知识培训。
5
现场查看资料
查阅资料,每缺一项扣1分
3.医院感染手册及时完成。
5
现场查看资料
4
现场查看
现场查看，做不到不得分
3.耐高温的内镜及附件采用压力蒸汽灭菌。不耐高温的内镜，若无低温灭菌设备，可以使用化学消毒剂浸泡灭菌。
4
现场查看
现场查看，做病人数相适应。
4
现场查看
实地查看，做不到不得分
5.内镜及附件用后立即清洗、消毒或者灭菌。清洗、消毒、灭菌及储存方法符合相关标准要求。
6
现场查看资料
查阅资料，做不到不得分
2.每月进行使用中灭菌剂染菌量及内镜灭菌效果监测，每季度进行使用中消毒剂染菌量及内镜消毒效果生物学监测。监测方法符合相关规范要求，有相关检测记录或报告。
9
现场查看
现场查看，缺一项监测或监测方法不正确各扣1分
六、质量控制与改进（10分）
科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。
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大邑县第二人民医院医院感染管理质量控制标准和评分方法年月日
手术室、皮肤科医院感染管理控制标准和评分方法
考核科室考核内容分值扣分标准得分
手术室1、严格遵守无菌技术操作原则。
进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出
鞋。
2、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。
3、手术室洁净。
每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒液擦拭污染处，地面以湿
式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。
4、各种院感台帐及相关登记记录全面。
医务人掌握手术室院内感染控制相关知识。
5、空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液每月及时采样及时送检，结果合格。
6、严格区分生活垃圾与医疗废物，医疗废物按要求分类，严格交接，记录保存三年。
7、无菌物品与非无菌物品分开放置。
无菌包内器械无锈、包布清洁。
8、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期，132指示卡按要求放置。
用棉布包装物品
的有效期7天。
打开包布的物品和贮槽、敷料缸等有效期时间24小时。
9、按手术器械清洗要求清洗手术器械。
硬式内镜的清洗消毒灭菌按照卫生部2004《内镜清洗
消毒规范》执行。
10、手术刷、擦手毛巾一用一消毒，标示已消毒字样保存。
共100
分，每一
大项10
分，大项
中的每小
1-2分
检查不合格项
目按分值扣除
皮肤科1、室内环境整洁、每天操作结束后彻底清洁、消毒，用消毒液擦拭或喷洒椅子、门窗、地面，
做好终末消毒处理。
2、医务人员进行诊疗操作时戴口罩、帽子，每次操作前后严格洗手或消毒，如戴手套操作每
治疗一个病人换一副手套。
3、皮肤科内所有诊疗器械必须达到“一人一用消毒或灭菌”。
4、检查化学消毒液每日是否有效浓度、空气、器械、消毒剂细菌监测情况，消毒灭菌各项措
施要认真做好记录，无菌物品在无菌柜保存、其他物品放在固定位置、有明显标识。
5、使用后的注射器、利器、手套、敷料等医疗废物按规定处理分类收集，标识清楚，交接登
记记录完整
共100
分，每一
大项20
分，大项
中的每小
2分
检查不合格项
目按分值扣除
内镜室、人流室、产房医院感染管理控制标准和评分方法
考核科室考核内容分值扣分标准得分
内镜室1、室内清洁、整齐，执行每日清洁制度，湿式清扫，拖布固定使用，每日紫外线消毒有记录。
进行操作时衣、帽整洁，操作前后洗手；每治疗一个病人更换手套；戴口罩。
2、各种院感台帐及相关登记记录全面。
空气、物表、手、消毒液、内镜等每月采样送检。
戊
二醛消毒液每日监测，记录齐全。
每日诊疗结束，用75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、
干燥，储存于储镜柜。
3、胃镜、肠镜诊疗分段进行，清洗消毒分开，标识明确。
内镜洗消记录齐全。
4、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等必须达到灭菌。
内镜附件一用一
灭菌。
灭菌后的物品按无菌物品保存。
5、注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶为无菌
水，每日更换。
共100
分，每一
大项20
分，大项
中的每小
2分
检查不合格项
目按分值扣除
人流室1、人流室布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区区域之间标志明确。
应设有隔离人流
室。
2、严格执行无菌操作，凡进入人流室的工作人员必须洗手、戴口罩、帽子、换人流室专用鞋，
人流时应进行外科洗手、穿手术衣、戴手套，严格无菌操作。
3、对患者或疑似传染病的应安置在隔离人流室按隔离技术规程进行操作，所有用后物品严格
按照消毒灭菌单独处理。
4、消毒灭菌室各项消毒、灭菌措施要认真做好记录。
无菌物品在无菌柜保存，其他物品放在
固定位置，有明显标识。
5、使用后的注射器、利器、手套、敷料等医疗废物按规定处理，分类收集，标识清楚。
交接
登记记录完整。
共100
分，每一
大项20
分，大项
中的每小
2分
检查不合格项
目按分值扣除
产房1、产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区区域之间标志明确，设有隔离产房、待
产床。
2、对患有或疑似传染病的产妇所用物品严格按照消毒灭菌要求处理，使用后的一次性用品及
胎盘必须放入黄色塑料袋，密闭运送。
3、婴儿处置台专用，新生儿哺乳用具一婴一用一消毒。
4、粉扑、浴巾、眼药水、沐浴液、治疗用品等专人专用。
5、、产房空气、物表、医务人员手消毒符合消毒卫生标准。
共100
分，每一
大项20
分，大项
中的每小
2分
检查不合格项
目按分值扣除
检验科、口腔科医院感染管理质量控制标准和评分方法
考核科室考核内容分值扣分标准得分
检验科1、室内环境整洁、每天工作前、后使用含氯消毒液进行操作台面和地面擦拭。
冰箱内不准存
放个人物品。
2、静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应一人一针一管一片。
3、使用合格的一次性检验用品。
检验报告单应消毒后发放。
4、使用后的废弃物不得随意丢弃，进行无害化处理，各类废弃标本分类处理。
5、严格区分生活垃圾和医疗废物，医疗废物按要求进行分类处理和交接。
共100
分，每一
大项20
分，大项
中的每小
2分
检查不合格项
目按分值扣除
口腔科1、室内环境整洁、每天操作结束后彻底清洁、消毒，用消毒液擦拭或喷洒椅子、门窗、地
面，做好终末消毒处理。
2、医务人员进行诊疗操作时戴口罩、帽子，每次操作前后严格洗手或消毒，如戴手套操作每
治疗一个病人换一副手套。
3、口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用消毒或灭菌”。
如手机、车针、根管治疗器械、
拔牙、手术治疗器械，牙周治疗器械、敷料使用前必须达到灭菌。
4、牙科镊子、压舌板、口镜、探针、印模托盘、漱口杯使用前必须消毒。
接触血液、体液
的正畸模型等物品，送技工室前必须消毒。
5、口腔诊疗器械基本清洗设备齐全，常规诊疗器械数量与医院规模匹配。
6、检查化学消毒液每日是否测定有效浓度，空气、器械、消毒剂细菌监测情况。
7、消毒灭菌室各项消毒、灭菌措施要认真做好记录。
8、口腔诊疗器械使用后要严格按照器械清洗程序进行认真清洗，每次清洗后应对器械进行
维护和保养。
9、无菌物品在无菌柜保存，其他物品放在固定位置，有明显标识。
10、使用过的注射器、利器、手套、敷料等医疗废物按照规定处理，分类收集，标识清
楚，交接登记记录完整。
共100
分，每一
大项10
分，大项
中的每小
1-2分
检查不合格项
目按分值扣除。