病因研究及其评价
Cochrane系统评价
系统评价与综述的区别
系统评价
综述
资料来源全面,有完整的检索策略 常没有专门的检索策略
对纳入研究有严格的标准,通常为 RCT
纳入文献常常不作限制
有严格的标准对研究质量进行评价 不对研究质量进行评价
对纳入研究的结果进行定量总结
常为定性总结
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系统评价与Meta分析的关系
❖ 1992 -> 全世界第一个 Cochrane中心在 National Health Service (NHS)的资助下于牛津大学成立，旨在促进及协调 医疗保健方面随机对照试验系统评价的生产和保存，以便 依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管 理和高层决策。
❖ 1993 -> Cochrane Collaboration 正式成立。
❖ 制订课题计划书（protocol) ❖ 科学背景 ❖ 研究目的 ❖ 纳入标准和排除标准
研究类型 观察对象 干预措施 测量指标
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系统评价的制作过程
❖ 检索策略（search strategy)
数据库的选择
检索式的制订
❖ 研究方法
研究的选择 质量评价标准
随机方法（基线状况）
❖ 该软件的主要特点是可以制作和保存Cochrane系统评价的 计划书和全文；可对录入的数据进行Meta分析并以 Metaview（森林图）的分析结果以图表形式展示；可对 Cochrane系统评价进行更新；可以根据读者的反馈意见不 断修改和完善。
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安装
双击下载文件revman42开始安装，连续点击6次“Next”完成安装
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循证医学对证据的分级
流行病学-第八章-病因与因果关系
27
第二节 因果推断的逻辑方法
一、假设演绎法
假设演绎法的推理过程 因为假设H ,所以推出证据E
<演绎推理> 因为获得证据E ,所以反推假设H
<归纳推理〕
28
第二节 因果推断的逻辑方法
假设演绎法的应用 假设H :乙型肝炎病毒〔HBV〕持续感染导致 原发性肝癌〔PHC〕 根据该假设H,加上相关背景知识为前提,演绎 地推出若干具体经验证据
指有处理组与比较组的临床观察 18世纪 G. Berkeley 提出对照临床试验的观点 18世纪 J. Lind 关于坏血病的治疗试验 19世纪 KanehiroTakaki关于脚气病的治疗试验 20世纪初 Goldberg 关于燥皮病的治疗试验
50
第四节 因果关联的推断标准
随机化对照临床试验<RCT> 严格意义上的对照组〔控制组〕必 须涉及随机分配 Hill <RCT之父> 1946年设计的链 霉素治疗肺结核效果评价方案 1970年代, RCT从框架设计、对象选 择、资料分析以及结论推断形成评 价防治效应的标准 准实验设计〔非随机化分配〕,较多 51
Koch <1843-1910〕
46
第四节 因果关联的推断标准
疾病患者中总是能检出该病原体 其他疾病的患者中不能检出该病原体 疾病患者中分离该病原体,传代培养物能引起实 验动物患相同疾病 能从患该病动物中分离到相同病原体
47
第四节 因果关联的推断标准
美国"吸烟与健康报告"委员会提出〔1964〕 <1>关联的时间顺序 <2>关联的强度 <3>关联的特异性 <4>关联的一致性或可重复性 <5>关联的连贯性或合理性
循证医学——精选推荐
循证一、循证医学实践的基本步骤：1、提出明确的临床问题；2、系统检索相关文献，全面收集资料；3、严格评价，找出最佳证据；4、应用最佳证据，指导临床实践；5、后效评价循证实践和结果。
二、问题的种类：1、背景问题；2、前景问题（关于处理、治疗病人的专门知识问题，也涉及与治疗相关的病人的生物、心理及社会因素等）三、问题的构建：1、背景问题：（1）问题词根+动词；（2）一种疾病或疾病的某个方面2、前景问题：PICO原则：（1）患者问题（patient或problem,P）:包括病人的诊断及分类；（2）干预措施（intervention,I）:包括一中暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等；（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时应用；（4）结局指标（outcome，O）。
四、证据分类表2 临床研究证据的分类原始研究的两种基本研究设计类型表3分析、总结所得出的综合性结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
主要包括：1、系统评价2、临床实践指南3、临床决策分析4、临床证据手册5、卫生技术评估6、实践参数第五章分类资料的指标：1、RR（相对危险度）是试验与对照组发生比率之比，可反应试验因素有无作用及作用大小。
临床科研用途：病因、防治、预后研究2、OR（比值比、比数比、优势比）是RR的估计值，某事件发生率越小，其估计值越好临床科研用途：病因、防治、预后研究3、ARR（绝对危险度降低率）试验组与对照组某病的发生率减少的绝对量临床科研用途：病因、防治、预后研究4、NNT（多减少1例不利结果需要治疗的患者数）NNT越小，说明治疗对患者更有利临床科研用途：主要用于防治性研究5、RRR（相对危险度降低率）反映试验组与对照组某病发生率减少的相对量。
临床科研用途：病因、防治、预后研究、科研用途第六章一、病因和不良反应研究证据真实性的评价原则1、研究的两组间除暴露因素/干预因素不同，其他重要特征在组间是否可比？2、暴露组与非暴露组对于暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？3、随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？4、研究结果是否符合病因的条件？（1）因果时相关系是否明确？（2）是否存在剂量-效应关系？（3）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4）不同研究结果是否一致？（5）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？二、不良反应研究证据重要性的评价原则1、暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？2、多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）。
流行病-病因推断(5-10班)
4.类推法（method of analogy）：
当一种疾病的分布与另一种病因已清楚的疾病分布 相似时，则推测这两种疾病的病因可能一致。 Burkitt发现,非洲儿童恶性淋巴瘤的分布与黄热病 的分布很一致,考虑它们有共同危险因素. 由于黄热病由蚊虫传播,则考虑本病可能也是由埃及 伊蚊传播的病毒性疾病. 后来在此淋巴瘤细胞中发现EB病毒,但是EB病毒在 世界上广泛存在,不需经蚊虫传播. Burkitt又设想本病的发生是否是婴儿期感染EB病 毒,以后又感染疟疾导致的,因为在非洲黄热病的流行区 与疟疾的流行区相重合. 事实证明这种思路是正确的！
一个病因研究本身必须要达到或部
分达到第1,2条标准（前因后果，关联强
度），如果符合第5条标准（终止效应）
第一节 病因的概念
鬼神、上帝、天意 人
迷信阶段
水火土 木 金 人 气
朴素唯物主义
活的传染物 人 生物学病因的萌芽 病原物 环境
三角模式
宿主
生 物
病 因 概 念 的 发 展
物机体 质 社 会 轮状模式
Lilienfeld的病因定义
Henle-Koch原理
1. 在相应疾病患者中总是能检出该病病原 体(必要病因)； 2. 在其他疾病患者中不能检出该病原体 (效应特异性)； 3. 能从相应疾病患者中分离到该病原体， 传过几代的培养物能引起实验动物患相 同疾病(充分病因)； 4. 能从患该病的动物中分离到相同病原体。
决定论
如果1小时前我吃了2片阿司匹 林，现在肯定已经不头痛了。 如果1小时前我吃了2片阿司匹 林，现在很可能已经不头痛了。
概率论
假定其它因素恒定不变，如果C存在时发生E的概 率高于C不存在时发生E的概率，则C为E的原因
老年性痴呆动物模型研究进展及其评价
老年性痴呆动物模型研究进展及其评价
谢宁;宋琳莉;牛英才;汪淼;计仁军;代晓光
【期刊名称】《实验动物与比较医学》
【年(卷),期】2006(026)001
【摘要】老年性痴呆(Alzheimer's disease,AD)是一种与年龄相关的中枢神经系统退行性病变.由于至今其病因不明、发病机制复杂,制约了该病动物模型的制作研究工作.本文对各类AD动物模型的研究进展及其优劣进行了评价,认为Tg2576转基因小鼠已成为较合适的防治AD新药研究的动物模型.
【总页数】4页(P50-53)
【作者】谢宁;宋琳莉;牛英才;汪淼;计仁军;代晓光
【作者单位】黑龙江中医药大学中医基础诊断教研室,哈尔滨,150040;黑龙江中医药大学中医基础诊断教研室,哈尔滨,150040;黑龙江中医药大学中医基础诊断教研室,哈尔滨,150040;黑龙江中医药大学中医基础诊断教研室,哈尔滨,150040;黑龙江中医药大学中医基础诊断教研室,哈尔滨,150040;黑龙江中医药大学中医基础诊断教研室,哈尔滨,150040
【正文语种】中文
【中图分类】Q95-33
【相关文献】
1.老年性痴呆动物模型研究进展 [J], 柯行;吴铁;刘义
2.老年性痴呆动物模型研究进展 [J], 陈玉社;陈泳汀;公丕欣;张萍
3.老年性痴呆动物模型的研究进展 [J], 凌雁武;黄瑞雅
4.老年性痴呆动物模型研究进展 [J], 吴林;王清碧;毕信亚;蔡鑫昆;杨进平;温惠娟
5.老年性痴呆动物模型研究进展 [J], 吴林;王清碧;毕信亚;蔡鑫昆;杨进平;温惠娟;因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
DME
DME（以往的试卷）题型：名解、单多项选择、判断、简答、应用题（随机分组、计算）P1~3：DME：医学临床科研设计、衡量与评价；是将流行病学、医学统计学、卫生经济学的原理和方法与临床医学相结合而发展起来的一门新兴的边缘科学，它是一门用以指导医学教育、临床科研、疾病预防、诊治及卫生管理等方面工作的科学方法。
设计（D)：是指临床研究和方法的设计，它包括研究对象、研究方案、技术路线、统计分析。
衡量（M）：指确定适当的度量措施和合理的度量指标，以便能定量地客观地测量人群的有关状况，其中像心律、血压、生化等为硬指标，头痛、忧虑、头晕等为软指标。
评价（E)：指运用科学的原理和方法制订出一定的规则，以分析、评价、鉴定各种临床数据，实验室结果，诊断检测方法以及各种临床研究的推理、结论、成果、论文和著作，以判断它们能否正确的反应客观而具有真实性，在临床实践上的实用性和在经济上的可行性。
循证医学（EBM)：即遵循科学依据的医学，它是指在最新的医学科学依据（证据）的基础上建立对患者诊治决策、制定医疗卫生政策，强调任何医疗策略的制度都应遵循和应用最新的科学证据。
P6~8 科研选题：就是选择并确定科研活动过程中将要研究或解决的问题。
（了解）选题原则：需要性原则、目的性原则、创新性原则、先进行原则、科学性原则、实用性原则、可行性原则、效能性原则。
（区别判断）创新性原则的标准：填补某领域的一点空白；提出新成果和资料，发展和补充既往的理论；国外早研究，结合本国实际，填补国内空白；应用现代科学研究中医理论和开发新药，在机理和疗效上发现与提高。
先进性原则（技术）：有一定范围和一定地区性的特点，如世界水平、国际水平、国内水平、省级水平总之：创新性原则一般相对于科学研究领域内的选题而言，先进性原则多相对于技术研究领域内的选题而言。
P10~12 科研设计：指临床试验（观察）或实验方法的设计。
科研设计的基本原则：对照的原则、随机化原则、重复的原则、盲目的原则随机化方法：简单-、区组-、分层- ；盲法分单盲和双盲。
Cochrane系统评价
❖ ⑤选择“Save”（保存）按钮；
第二十八页，共64页。
相关步骤
❖ 若此时出现“Mark chang”对话框时，可用鼠标点击“Don’t ask me again in this RevMan session”前的方框进行标志，如图，然后按 “OK”返回“Title ( New review)”对话框；
第三十四页，共64页。
Included study
第三十五页，共64页。
●Figures
显示各文献数据经综合定量合并分析后得出的Meta分析森 林图和评价文献发表偏倚的倒漏斗图（funnelplot）等。
●Comments and Criticisms
供作者回馈Cochrane系统评价资料库中读者的评论和建设 性的评判。
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评价者（Reviewers）
循证医学
❖ 1979 -> Archie Cochrane 教授倡导应依据特定地疾病及治疗 方法，搜集并分析所有相关的随机对照试验，同时随着新数 据的出现不断更新，以便获得更为可靠的结论。
❖ 1980 -> 加拿大著名临床流行病学家 David Sackett 教授将临 床流行病学的方法和原理实际应用于临床指导，以提高临床 疗效，为循证医学的方法学奠定重要基础。
该部分提供了被纳入Meta分析的研究和其他参考文献相关信息的 储存位置。
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系统评价的6个部分
●Tables
各入选研究的数据经处理提取后输入这里的表格以待 RevMan软件计算。“Tables”是RevMan的核心部分， “References”和“Figures”中的大部分功能都可以在“Tables” 中实现，请着重留意。其实只要不以电子刊物的形式发表到 Cochrane图书馆，只要搞清楚“Tables”这部分就基本上可以 把文章炮制出来了。
logistic回归模型中交互作用的分析及评价
基础理论与方法logistic回归模型中交互作用的分析及评价导读流行病学病因学研究常运用logistic回归模型分析影响因素的作用并利用纳入乘积项的方法分析因素间交互作用如有统计学意义表示两因素间存在相乘交互作用但乘积项若元统计学意义并不表示两因素间相加交互作用或生物学交互作用的有无研究的癌症家族史 和吸烟资料
注：资料为调查所得，表内数据为实际样本量放大１０倍 表３ 模型Ｉ的ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归结果
本例ＡＰ＝０．４６９，说明全部女性肺癌病例中归因于 癌症家族史和吸烟的交互作用所引起的病例占 ４６．９％。但因本研究分析未考虑其他因素的作用及 混杂因素的影响，且分析时为了缩窄可信区间用了 实际观察的１０倍样本量分析，所得结论不一定代表 真实情况。
作者单位：香港中文大学公共卫生学院社区及家庭医学系 通讯作者：余德新，Ｅｍａｉｌ：ｉｙｕ＠ｃｕｈｋ．ｅｄｕ．ｈｋ
万方数据
项无统计学意义，并不表示两因素无相加交互作用， 也不表示两因素对某疾病的发生无生物学交互作 用ｏ Ｒｏｔｈｍａｎ旧Ｊ１，Ｈｏｓｍｅｒ和Ｌｅｍｅｓｈｏｗ¨１指出
ｌｏｇｉｓｔｉｃ或Ｃｏｘ回归模型中乘积项分析的不足，从理
Ｄｕｒａｌ０
Ｄｕｍ０１
Ｄｕｒａｌ １
ＯＲ值 ＯＲｏｏ ＯＲｌｏ ＯＲｏｌ ＯＲＩｌ
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因果关联的推断标准
较为广泛接受的病因判断标准：
2.关联的时间顺序 3.逆转效应或终止效应 4.因素与疾病分布的一致性 5.关联的可重复性
第四节 因果关联的推断标准
较为广泛接受的病因判断标准： 6.关联的剂量反应关系
肺癌死亡率（1 / 1 0 0 0 0 0 男性人年）
相对危险度
300
250
200
150
100
50 10
0 0
251
127 78
1-14
15-24
25+
每日吸烟支数
18 15.8 16
14
12
10.7
10
8
5.9
6
4.7
4
2
2
0 0
<5 5-9 10-14 15+
戒烟年数
因果关联的推断标准
较为广泛接受的病因判断标准：
7.关联的特异性 8.关联的生物学合理性 9.关联的类似性
因果关联的推断标准
病因推断
Causal inference
病因定义和病因模型
一、病因的定义
从流行病学的角度看，病因就是指那些能 使人群发病概率升高的因素。
流行病学中的病因一般称为危险因素(risk factor)，后者的含义就是使疾病发生的概率即 危险升高的因素。
二、病因模型
（一）生态学模型 1. 流行病学三角
宿主
病因研究的实例评价
幽门螺杆菌与十二指肠溃疡的关系 1.时间顺序的证据 队列研究显示，幽门螺杆菌感染在前，十二指肠 溃疡发生在后 2.关联强度的证据 OR超过10等 3.可重复性证据 4.合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随胃窦细胞 进入十二指肠，引起炎症，削弱黏膜 5.终止效应的证据 清楚幽门螺杆菌可促进溃疡愈合等
病因研究的评价原则
二、评价证据的临床重要性
1. 在队列研究和随机对照试验中
ARI 暴露组的发病率- 非暴露组的发病率 2. 在病例对照研究中
NNH
1 PEER(1 OR)
PEER1 PEER 1 OR
PEER（patient expected event rate）是未暴露 于可能致病因素的研究对象不良事件发生率
1.求同法 2.求异法 3.同异并用法 4.共变法 5.剩余法
从统计关联到因果关联
一、统计学关联 判断过程：
暴露与疾病（提出假设）
偶然关联（随机误差）
关
非因果关联
联
（选择、测量或混杂偏倚）
有统计学意义的关联
二、因果关联
因果关联
间接病因
（有时间先后） 直接病因
从统计关联到因果关联
病因推断的一般过程
病因研究的评价原则
一、评价证据的真实性 1.是否采用了论证强度高的研究设计方法 2.是否考虑了试验组与对照组间的混杂因素 3.是否采用了盲法测量 4.研究结果是否交代了所有的研究对象 5.致病因素的因果效应的时序性是否明确 6.因果效应在不同的研究中是否反映出一致性 7.结果是否符合流行病学规律 8.致病因子的剂量-反应关系 9.病因学的生物学依据如何
一、假设演绎法
2. 假设演绎法的应用
假设H：HBV持续感染导致原发性肝癌
演绎推出E1（肝癌病例的HBV感染率高于对照）、 E2 （HBV感染者肝癌发病率高于非感染者）、E3 （控制HBV感染后，肝癌发病率下降）。
由于获得上述证据，假设H获得相应强度的归纳支 持。
因果推断的逻辑方法
二、病因推断技术——Mill准则 （形成假设）
病因研究的评价原则
二、评价证据的临床重要性 1.需危害人数（number needed to harm,NNH） 指与对照相比，暴露某可疑因素下多少例可能会 多产生1例受此因素危害致病（或被不良反应危害 的病人） 2.绝对风险增加（absolute risk increase,ARI） 表示相对于对照组而言，治疗所带来的不利状况 或不良反应危害发生率，即NNH的倒数 例：抗凝血疗法可带来全年2%大出血的危险，则 NNH即为50，即用该法治疗50个患者，可能有1例 发生大出血
病因推断 （判断原则）
病因推断步骤
因果关联的推Βιβλιοθήκη 标准1. 关联的时间顺序（因在前、果在后） 2. 关联的强度 3. 剂量反应关系 4. 暴露与疾病的分布一致性 5. 关联的可重复性 6. 关联的合理性 7. 逆转效应 8. 联系的特异性 9. 关联的相似性
因果关联的推断标准
较为广泛接受的病因判断标准有下述9条： 1.关联的强度：常以相对危险度（RR）或比值 比(OR)来表示。
流行病学病因学研究以人群为研究对象，通 常可分为三个阶段： 第一阶段：病因假设的形成阶段 第二阶段：病因假设的检验和验证阶段 第三阶段：病因推断阶段
描述性流行病学（查明分布）
现况调查 纵向研究 生态学研究
临床、病理、 形成假设（五法则） 实验等资料
分析性流行病学（检验假设）
病例对照研究
队列研究
实验性流行病学 （验证假设）
病因网状模式适应于慢性病错综复杂的过 程，基本涵盖了直接和间接病因。
二、病因模型 （三）病因网络模型
糙皮病病因网
因果推断的逻辑方法
一、假设演绎法 1. 假设演绎法的推理过程 推理形式
（1）因为假设H，所以推出证据E；（演绎推理） （2）因为获得证据E，反推假设H。（归纳推理）
因果推断的逻辑方法
环境
病因
2. 轮状模型
生 宿主 社 物 遗传内核 会
理化
二、病因模型
（二）疾病因素模型
社会经济因素
生物学因素 环境因素 心理、行为因素
医学生物因素 疾病 （机制）
卫生保健因素
（三）病因网络模型
二、病因模型
（三）病因网络模型
1970年，美国哈佛大学的流行病学教授 MacMahon等提出了关于病因作用的网状模式， 即疾病的病因因素按时间顺序连接起来构成病 因链，多个病因链交错联接构成了一张病因网， 疾病的发生是由网状病因链中各因素共同作用 所致。