困境儿童调查表
困境儿童调查问卷模板
尊敬的家长/监护人/相关人士：您好！为了更好地了解困境儿童的生活状况、需求以及面临的问题，我们特设计此调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们提供更精准、更有效的帮助。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：（）2. 您孩子的性别：（）- 男- 女3. 您孩子的出生年月：（）4. 您孩子的户籍所在地：（）5. 您孩子的就读学校：（）二、家庭状况6. 您家庭的主要经济来源是：（）- 农业- 工业- 服务业- 其他7. 您家庭目前的月收入大约在：（）- 3000元以下- 3000-5000元- 5000-8000元- 8000元以上8. 您家庭是否属于以下情况之一？（可多选）- 贫困家庭- 单亲家庭- 留守儿童家庭- 重病重疾家庭- 其他三、教育状况9. 您孩子目前的教育阶段是：（）- 幼儿园- 小学- 初中- 高中- 大学10. 您孩子在学校的学习成绩如何？（）- 很好- 一般- 较差11. 您孩子在学校是否存在以下问题？（可多选） - 学习困难- 情绪问题- 行为问题- 人际关系问题- 其他四、生活状况12. 您孩子是否需要课外辅导？（）- 需要- 不需要13. 您孩子平时参与课外活动的情况如何？（）- 经常参与- 偶尔参与- 很少参与- 从不参与14. 您孩子目前面临的主要困难有哪些？（可多选）- 经济困难- 教育资源不足- 心理健康问题- 安全问题- 其他五、社会支持15. 您孩子目前接受过以下哪种帮助？（可多选）- 政府- 社区- 社会公益组织- 学校- 家庭- 其他16. 您认为目前社会对困境儿童的关注和支持程度如何？（）- 非常高- 较高- 一般- 较低- 非常低六、其他17. 您对困境儿童的政策和服务有哪些建议？（）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的反馈对我们非常重要。
再次感谢您的支持与配合！【问卷填写说明】1. 请根据实际情况填写，如有疑问，可咨询相关人员。
困境儿童走访调查表、致困原因确定参考标准、困境儿童评估报告
附录A
（资料性）
困境儿童走访调查表
困境儿童走访调查表如表B.1所示：
表A.1困境儿童走访调查表
附录B
（资料性）
致困原因确定参考标准
致困原因确定参考标准如表B.1所示：
表B.1致困原因确定参考标准
注1：失去父母：指父母双方自然死亡或人民法院宣告死亡。
注2：查找不到父母：主要指人民法院宣告父母失踪。
注3：失联：指失去联系且未履行监护抚养责任6个月以上。
注4：服刑在押、强制隔离戒毒或被执行其他限制人身自由的措施是指期限在6个月以上。
注5：死亡：指自然死亡或人民法院宣告死亡。
注6：失踪：指人民法院宣告失踪。
附录C
（资料性）
困境儿童评估报告
儿童姓名：性别：年龄：民族：监护人电话：身份证号码：。
困境儿童福利需求现状调查
困境儿童福利需求现状调查一、调查背景儿童是国家的希望，是民族的未来，随着我国社会福利制度的不断发展，我国的儿童福利制度逐步形成了覆盖全体儿童的福利制度，以此来保障所有儿童的基本权益。
而困境儿童一般指生理残疾、缺乏监护导致陷入困境的儿童，其福利需求和供给水平不容忽视。
困境儿童作为社会的弱势群体，也应当享受到国家的福利待遇，根据国家统计数据显示，全国共有孤儿50.2万人，事实无人抚养的儿童达61万人，0-14岁的残疾儿童达387万人。
政府十分重视困境儿童福利保障工作，在2016年行文要求保障困境儿童基本生存发展和福利水平，对困境儿童作出了基本分类，即因自身残疾导致康复、照料、护理和社会融入等困难的儿童，因家庭监护缺失或监护不当遭受虐待、遗弃、意外伤害、不法侵害等导致人身安全受到威胁或侵害的儿童。
2018年针对困境儿童提出了康复救助的政策意见，以改善困境儿童康复情况，减轻家庭经济负担为宗旨，建立了困境儿童康复救助制度；十九大报告中明确指出坚持“在发展中改善民生”，在发展中补齐民生短板，实现“弱有所扶”和“幼有所育”是促进社会公平正义，惠及民生福祉，完善社会福利制度的主要目标。
“弱有所扶”、“幼有所育”聚焦于“弱”和“幼”，精准指向了困境儿童这一类特殊群体。
根据中国青少年研究中心的调查，一半以上的困境儿童有过不同程度、不同方面的不良遭遇，其生活、医疗、教育、康复等福利权益难以保证。
困境儿童作为社会的边缘性群体，比普通家庭儿童对福利有更高层次的心理需求，但由于缺乏专业化的心理疏导，导致困境儿童的心理障碍较为突出；残疾儿童依然存在着医疗康复费用较高的问题，康复服务状况不乐观；各福利主体重物质轻服务，关爱保护内容衔接不精准，困境儿童的发展性福利需求始终没有得到满足。
在此背景下，本文旨在调查研究X县困境儿童的福利需求现状，以X县为研究地点，分析困境儿童的基本生活需求、医疗与健康需求、发展性福利需求情况。
二、调查内容以X县6-14岁150名困境儿童和132名普通儿童为调查对象，探究其基本生活需求、医疗与心理健康需求、发展性福利需求现状，了解困境儿童与普通儿童的福利需求现状及差异。
困难儿童状况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国困难儿童的生活状况、心理健康以及教育需求，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地关注和支持困难儿童，促进社会和谐发展。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（可选填写）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：________岁4. 民族：________5. 户籍所在地：________二、家庭状况6. 家庭月收入（人民币）：________元7. 家庭成员构成：（可多选）□ 父亲□ 母亲□ 兄弟姐妹□ 其他亲属□ 独自一人8. 父母职业：（可多选）□ 农民□ 工人□ 服务业人员□ 其他9. 父母受教育程度：（可多选）□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上10. 家庭居住条件：（可多选）□ 城镇□ 乡村□ 其他三、生活状况11. 您所在地区：________12. 您居住环境是否安全？□ 安全□ 不安全13. 您是否面临食品安全问题？□ 是□ 否14. 您是否有就医困难？□ 是□ 否15. 您是否有教育资源不足的问题？□ 是□ 否16. 您是否有生活压力？□ 是□ 否17. 您是否有过流浪、乞讨等经历？□ 是□ 否四、心理健康状况18. 您是否感到孤独、焦虑、抑郁？□ 是□ 否19. 您是否有过自杀念头？□ 是□ 否20. 您是否愿意与他人交流、分享自己的感受？□ 是□ 否21. 您是否感到自卑、无助？□ 是□ 否22. 您是否愿意寻求专业心理辅导？□ 是□ 否五、教育状况23. 您目前是否在校就读？□ 是□ 否24. 您所在的学校是否提供免费午餐？□ 是□ 否25. 您所在学校是否有心理咨询师？□ 是□ 否26. 您是否愿意参加课外兴趣小组？□ 是□ 否27. 您是否愿意参加志愿者活动？□ 是□ 否六、其他28. 您对当前困难儿童救助政策的满意度如何？□ 非常满意□ 比较满意□一般□ 不满意29. 您对改善困难儿童生活状况有何建议？30. 您希望得到哪些方面的帮助？感谢您的参与！祝您生活愉快！注：本问卷由________机构（或组织）发起，旨在了解我国困难儿童的生活状况、心理健康以及教育需求。
留守儿童及困境儿童探访调查表
编号：□□□□□□□留守儿童及困境儿童调查表儿童基本情况儿童姓名性别□男□女民族联系电话身份证是否登记户口□是□否□其他现居住地镇（街道）村（社区）组（号）户籍地镇（街道）村（社区）组（号）困境类别□孤儿□自身困境儿童□家庭困境儿童□安全困境儿童□临时困境儿童身体情况□健康□残疾□患病残疾类别□智力□肢体□言语听力□精神□智力等级教育情况□特教学龄前（□未入园□幼儿园）□小学□初中□中职□高中□大学□其他（□辍学□无随班就读能力□待业□就业）是否寄宿学校□是□否就读学校（幼儿园）名称风险等级评估意见□监护风险□生理风险□行为风险风险等级评估意见：儿童家庭基本情况父亲姓名身份证联系电话母亲姓名身份证联系电话父亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：母亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：家庭情况简介□父母监护（不用填写实际监护情况内容）□委托他人监护（填写实际监护情况内容）受委托监护人姓名受委托监护人电话身份证与被监护人关系居住地地址实际监护类型□（外）祖父母监护□亲戚监护□朋友监护□无人监护初步评估□监护情况较好□监护情况一般□监护情况差家庭经济来源□工作收入或退休金□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他：救助帮扶情况□享受低保□孤儿保障金□医疗救助□住房救助□残疾人补贴□残疾人护理补贴□其他（可多选）其他保障群团组织及社会关爱□无□志愿者□部门单位□社会捐助□其他帮扶建议填表人及联系方式复核人及联系方式监护人及联系方式儿童主任及联系方式乡镇审核意见乡镇分管负责人（签章）年月日县级人民政府民政部门审定意见负责人（签章）年月日。
困境儿童关爱调研报告
困境儿童关爱调研报告《困境儿童关爱调研报告》调研目的：了解困境儿童的基本状况和需求，为关爱困境儿童提供参考意见和建议。
调研时间：2022年3月1日至3月15日调研方式：1. 个人面访：通过与困境儿童及其家长进行面对面沟通，获取直观真实的信息；2. 网络问卷调查：通过在社交媒体上发布问卷链接，并推广给困境儿童家长填写，获得更多的样本。
调研样本：总计调查了100名困境儿童及其家长。
调研结果：1. 家庭背景：超过70%的困境儿童来自低收入家庭，他们的父母大多没有高学历，且多数只能从事体力劳动；2. 教育问题：60%的困境儿童无法接受良好的教育资源，其中有30%的孩子在家庭经济不宽裕的情况下还需要务工；3. 营养问题：约有40%的困境儿童面临营养不良问题，无法获得足够的营养食物；4. 心理健康问题：超过50%的困境儿童存在心理健康问题，主要表现为焦虑、抑郁和孤独感等；5. 社交问题：约30%的困境儿童缺乏与同龄人交往的机会，导致社交能力较差。
调研分析：1. 教育资源不均衡是困境儿童面临的重要问题，需加大对困境儿童的教育支持力度；2. 饮食和营养问题是困境儿童关注的重点，需要提供更多的营养补助计划；3. 心理健康问题需要引起重视，可以建立更多的心理咨询机构和提供心理支持的志愿者服务；4. 因社交问题而导致的孤独感需要关注，可以组织更多的社交活动和社区儿童俱乐部。
调研建议：1. 加大对困境儿童的教育支持力度，提供更多的教育资源，改善教育环境；2. 建立营养补助计划，确保困境儿童能够获得充足的营养；3. 建立心理支持机制，提供困境儿童心理咨询服务；4. 组织更多的社交活动和社区儿童俱乐部，帮助困境儿童更好地融入社会。
调研结论：困境儿童面临的问题多样化，需要社会各界的关注和支持。
政府、非政府组织以及社会各界应共同努力，提供更多的教育、营养、心理支持等方面的帮助，帮助困境儿童实现全面发展，使他们能够拥有更好的未来。
困境儿童帮扶调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解困境儿童的生活状况、需求以及帮扶效果，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国困境儿童帮扶工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 企事业单位员工C. 自由职业者D. 退休人员E. 其他4. 您所在地区：A. 城市B. 县镇C. 乡村二、困境儿童生活状况5. 您认为困境儿童主要面临的困境有哪些？（可多选）A. 生活贫困B. 教育资源匮乏C. 家庭关爱缺失D. 心理健康问题E. 社会融入困难F. 其他（请注明：______）6. 您认为困境儿童的生活状况与以下哪些因素有关？（可多选）A. 家庭经济条件B. 教育资源分配C. 社会支持体系D. 政策法规E. 其他（请注明：______）7. 您认为困境儿童的生活状况改善程度如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差三、困境儿童帮扶措施8. 您认为以下哪些帮扶措施对困境儿童最有效？（可多选）A. 经济援助B. 教育资助C. 心理辅导D. 社会融入支持E. 家庭关爱支持F. 其他（请注明：______）9. 您认为以下哪些帮扶措施对困境儿童最迫切？（可多选）A. 生活救助B. 教育救助C. 心理援助D. 社会融入支持E. 家庭关爱支持F. 其他（请注明：______）10. 您认为当前困境儿童帮扶工作中存在哪些问题？（可多选）A. 资源分配不均B. 帮扶政策落实不到位C. 帮扶措施针对性不强D. 社会关注度不足E. 其他（请注明：______）四、建议与期望11. 您对困境儿童帮扶工作有哪些建议？（请您在此处详细描述您的建议）12. 您对困境儿童帮扶工作的期望是什么？（请您在此处详细描述您的期望）感谢您参与本次问卷调查！祝您生活愉快！【问卷结束】。
中国困境儿童教育状况调查
中国困境儿童教育状况调查近年来，中国困境儿童教育问题引起了广泛关注。
困境儿童是指处于社会经济困难、残疾、留守等特殊生活状态的儿童。
他们往往面临着接受良好教育的困境，这对他们的未来发展产生了严重影响。
本文将对中国困境儿童教育的状况进行调查，并探讨改善措施。
一、困境儿童教育现状1. 教育资源不均衡中国的困境儿童普遍生活在经济相对较为贫困的地区，这些地区教育资源相对匮乏。
他们在基础教育、高等教育等各个层次面临着受教育机会不均等的问题。
这使得他们很难获得与其他儿童平等的教育资源。
2. 教育质量低下与教育资源不均衡相伴随的是教育质量的低下。
困境儿童所处的学校往往师资力量薄弱，教育设施简陋，教育条件差。
这使得他们的受教育质量大大不如其他儿童，阻碍了他们的个人发展。
3. 心理健康问题困境儿童在生活环境和教育条件的限制下，往往面临较大的心理压力。
他们可能会感到自卑、孤独、无助等负面情绪，这对他们的学习和成长造成了困扰。
二、改善措施1. 增加教育投入政府应该加大对困境儿童教育的资金投入，提高他们接受教育的机会。
增加经费可以改善困境儿童所在学校的教育条件，提高教师待遇，提供更好的教育资源。
2. 落实教育优惠政策政府应该制定并完善相关的教育优惠政策，让困境儿童享受到更多的教育福利。
这可以包括免除学杂费、提供助学金、提供免费午餐等。
通过这些政策的落实，可以帮助困境儿童克服经济困难，更好地接受教育。
3. 加强心理健康教育困境儿童需要更多的关怀和关注，应设立专门的机构或组织，提供心理健康教育服务。
通过心理咨询、心理辅导等方式，帮助他们理解自己的情绪，提高抗压能力，更好地适应学习和生活。
4. 建立合作机制政府、学校、社会组织等各方应建立合作机制，共同努力改善困境儿童的教育状况。
通过合作，可以整合各方资源，提供更综合的支持和帮助。
三、结语中国困境儿童教育状况需要引起全社会的重视。
政府、家庭、学校和社会组织等各方应共同努力，为困境儿童提供公平的教育机会，帮助他们实现自身价值。
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2014年
月
日
姓名
身份证 号
户籍地 址
性别
出生年月
工学 情况
身体状 况
照片
儿童 基本 情况
□1、残疾儿童：残疾类别为
等级为
级。
残疾，
类别 □2、重病儿童：患
疾病。
□3、其他特殊情况的困境儿童：
姓名 父亲
身份证号 码
身体状况
现监
护人
姓名
情况 母亲
身份证号 码
身体状况
家庭
经济
状况
现何地从事 何种职业
现何地从事 何种职业
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
村委 会调 查情
况 党支部书记签字：
村村民委员会（公章）
年
月日
乡镇 人民 政府 审核 情况 主要负责人签字：
乡（镇）人民政府（公章）
年
月日
说明：调查表后附儿童的相关证明。1、残疾儿童附A4纸残疾证复印件；2、重病儿童附县级及以上医疗机构 出具的患重大疾病的诊断证明原件；3、其他困境儿童附困境原因等有关证明资料。