乳腺癌保乳术后靶区勾画王淑莲
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乳腺癌术后靶区勾画
-4-
常规锁骨上下野——剂量分布
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常规锁骨上下野——剂量分布
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常规锁骨上下野——剂量分布
-7-
常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
- 10 -
常规胸壁野——剂量分布
- 11 -
常规胸壁野——剂量分布
- 12 -
常规胸壁野——剂量分布
- 13 -
常规胸壁野——剂量分布
- 14 -
医科院肿瘤医院2000-2004
328例改良根治术后（83%高危，17%中危）
常规放疗：5年LRR 5.9%
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
- 15 -
三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠
评价并减少正常组织剂量
- 27 -
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 胸壁内外、上下
区域LNs
- 28 -
勾画指南的作用
29Radiat Int -J Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
全乳腺靶区
CTV：全乳腺（结合查体和CT） PTV：CTV外放0.5-1cm（皮下5mm）
Radiotherapy & Oncology 2010;95:312-316
- 18 -
乳腺癌保乳术后放疗范围
整个患侧乳房：50Gy <60岁 瘤床补量：10-16Gy 锁骨上下区: 腋淋巴结转移 4个
腋窝:
腋窝未手术（LNM可能性超过10-15%） SLN+，但未做腋窝清扫 腋窝清扫不彻底
- 30 -
乳腺癌放疗靶区勾画图谱
—肿块切除术后疤痕上放标记线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —缘乳房下皱褶9-3点位置放置一条标记线 —胸壁内外界各放一标志线
—乳房切除术后疤痕上放标志线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —胸壁内外界各放一标志线
案例C：III期-乳腺肿块切除术后
• IIIA期（T2N2M0）右乳癌，肿瘤大小3cm，淋巴 结4/18（+）
• 手术：乳腺肿块切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：乳腺，胸壁±区域淋巴结 • CT扫描时外放标记线
皮肤
包括胸肌、 临床所见/ 胸肋
胸壁肌肉 腋中线，
及肋骨 剔除背阔 关节b
肌a
勾画注解：乳腺和胸壁
• 1.乳腺：适用于可行单纯乳腺肿块切除术的病例 a.上界随着乳腺的大小和病人的体位不同有很大 的差异，外分接近于所定义的上界，而内分则需 根据乳腺的形状及病人的体位。 b. 外界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异。 c.内界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异， 需考虑到临床所见，但不能超过体中线。
腋血管跨Байду номын сангаас越胸小肌 的内端
第4肋上 缘
胸大肌和 背阔肌前 面
胸小肌 前面
胸大肌 后面
e
肩胛下 肌前缘
肋骨及 肋间肌
肋骨及 肋间肌
e
外界 内界
上段：胸锁 乳突肌外缘
下段：第1肋 与锁骨交界 处
除外甲状 腺和气管
背阔肌内 胸小肌外
缘
缘
胸小肌 胸小肌
外缘
内缘
胸小肌 胸廓入
内缘
口
e
e
勾画注解：区域淋巴结
• a. 锁上引流区下界近似于乳腺/胸壁野的上 界
—乳房切除术后疤痕上放标志线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —胸壁内外界各放一标志线
案例C：III期-乳腺肿块切除术后
• IIIA期（T2N2M0）右乳癌，肿瘤大小3cm，淋巴 结4/18（+）
• 手术：乳腺肿块切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：乳腺，胸壁±区域淋巴结 • CT扫描时外放标记线
皮肤
包括胸肌、 临床所见/ 胸肋
胸壁肌肉 腋中线，
及肋骨 剔除背阔 关节b
肌a
勾画注解：乳腺和胸壁
• 1.乳腺：适用于可行单纯乳腺肿块切除术的病例 a.上界随着乳腺的大小和病人的体位不同有很大 的差异，外分接近于所定义的上界，而内分则需 根据乳腺的形状及病人的体位。 b. 外界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异。 c.内界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异， 需考虑到临床所见，但不能超过体中线。
腋血管跨Байду номын сангаас越胸小肌 的内端
第4肋上 缘
胸大肌和 背阔肌前 面
胸小肌 前面
胸大肌 后面
e
肩胛下 肌前缘
肋骨及 肋间肌
肋骨及 肋间肌
e
外界 内界
上段：胸锁 乳突肌外缘
下段：第1肋 与锁骨交界 处
除外甲状 腺和气管
背阔肌内 胸小肌外
缘
缘
胸小肌 胸小肌
外缘
内缘
胸小肌 胸廓入
内缘
口
e
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勾画注解：区域淋巴结
• a. 锁上引流区下界近似于乳腺/胸壁野的上 界
乳腺癌靶区勾画
乳腺癌靶区勾画一、引言本文档旨在指导医生在乳腺癌治疗中如何进行靶区勾画，以提高诊断和治疗效果。
乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，准确勾画乳腺癌靶区对于放射治疗具有重要意义。
二、乳腺解剖学乳腺由腺体和脂肪组织组成，位于胸骨和肋骨之间。
了解乳腺的基本解剖学结构对准确勾画乳腺癌靶区至关重要。
2.1 乳房区域划分根据乳房结构和淋巴引流，将乳腺分为四个区域：上外象限、上内象限、下外象限和下内象限。
每个区域的靶区勾画方法稍有不同。
2.2 淋巴结引流乳腺癌常通过淋巴系统进行转移，因此淋巴结的勾画也是乳腺癌靶区勾画的重要组成部分。
乳腺的淋巴引流主要有腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结。
三、乳腺癌靶区勾画方法3.1 乳腺癌局部切除术后（含乳腺切除术）靶区勾画针对乳房区域划分，根据术后病理结果，确定靶区的具体范围。
常见的靶区包括肿瘤残存区、原发肿瘤床区以及受侵区域。
3.2 乳腺癌保乳术后靶区勾画针对乳房区域划分，根据术前影像学结果和临床检查，确定靶区的具体范围。
常见的靶区包括肿瘤区和危险区域。
四、靶区勾画技术和准确性评估4.1 影像学技术常用的影像学技术包括乳腺X线摄影、乳腺超声检查、乳腺磁共振成像等。
这些技术可以帮助医生确定乳腺癌的位置和范围，指导靶区勾画。
4.2 标志物技术乳腺癌标志物如CEA、CA15-3等可用于辅助靶区勾画，提高准确性。
4.3 靶区勾画的准确性评估采用不同的准确性评估方法，如重复性对比、临床效果评估等，来评估靶区勾画的准确性。
附件：本文档涉及附件，详见附件文件。
法律名词及注释：1、乳腺癌：乳腺组织中的恶性肿瘤。
2、靶区勾画：根据肿瘤的位置和范围，确定放射治疗的靶区。
3、恶性肿瘤：对周围组织和器官具有侵袭性和转移性的肿瘤。
乳腺癌保乳术后根据钛夹标记与手术疤痕外放瘤床勾画靶区的比较
阔肌前 缘 ， 前界 为皮 下 ３ ｍｍ， 后 界 为肋 骨 中间线 。 １ ． ３ ． ２ 根 据钛夹 确 定瘤 床 Ｐ ｒ Ｉ ’ ｖ １ ： 勾 画 以钛 夹形 成 的 腔 隙为 Ｃ Ｔ Ｖ １ ，外放 １ ． ５ ｃ ｍ 形成 Ｐ １ １ ｖ１ ，不 超过 全 乳
ＰＴＶ 。
பைடு நூலகம்
在我 院放疗科行术后辅助放疗 的 ３ ６ 例乳腺癌保乳 后手术患者 ，比较根据钛夹标记法和疤痕外放勾画 瘤床法 的差异及优劣 ， 报告如下 。
勾画方法。方法 ： 对３ ６例保乳术后 的患者分别用钛夹标记和疤痕外放两 种方法进行勾 画瘤 床 ， 并 根据疤痕 、 术前象 限、 术后血清肿 、 疤痕等 因素综合勾 画参考靶 区。 分析两种方法勾 画的靶 区与参考靶区的体积 、 重叠程度 、 未重叠部分 及其产生原 因。 结果 ： 两种瘤床画法的体积分别 为（ １ ６ ２ ． ８ ７ ＋ ４ ３ ． ９ ６ ） ｃ ｍ ３ 、 （ １ ５ ３ ． ９ ３ ＋ ３ ０ ． ２ ６ ） ｃ ｍ３ ， 参考靶 区的体积为 （ １ ６ ２ ． ２ ４ ＋ ４ ２ ． ４ ４ ） ｃ ｍ ， ； 钛夹标记与疤 痕外放勾 画靶 区的重叠率为 ８ ２ ． ３ ％， 两者与参考靶区的重叠率 分别 为 ９ １ ． ６ ％和 ８ ２ ． ３ ％。 结论 ： 根据钛夹勾画瘤床能基本反 映真实 的瘤床 ， 是可靠 的瘤床勾画方法 ， 勾 画时如果能够兼顾 疤痕位移的影响 ， 则与真实
的大分 割 ，常规 分割 调强 放疗 是 目前 主要 的术 后 辅 助 治 疗方 式 。本 文 选 择 ２ ０ １ ２年 ２月 一２ ０ １ ７年 ２月
流区。上界为锁骨头下缘 ， 若腺体未消失 ， 则画到腺
体消 失上 ｌ ｃ ｍ， 下 界 为 乳腺 皱 褶 下 １ ｃ ｍ， 内界 为胸 骨
ＰＴＶ 。
பைடு நூலகம்
在我 院放疗科行术后辅助放疗 的 ３ ６ 例乳腺癌保乳 后手术患者 ，比较根据钛夹标记法和疤痕外放勾画 瘤床法 的差异及优劣 ， 报告如下 。
勾画方法。方法 ： 对３ ６例保乳术后 的患者分别用钛夹标记和疤痕外放两 种方法进行勾 画瘤 床 ， 并 根据疤痕 、 术前象 限、 术后血清肿 、 疤痕等 因素综合勾 画参考靶 区。 分析两种方法勾 画的靶 区与参考靶区的体积 、 重叠程度 、 未重叠部分 及其产生原 因。 结果 ： 两种瘤床画法的体积分别 为（ １ ６ ２ ． ８ ７ ＋ ４ ３ ． ９ ６ ） ｃ ｍ ３ 、 （ １ ５ ３ ． ９ ３ ＋ ３ ０ ． ２ ６ ） ｃ ｍ３ ， 参考靶 区的体积为 （ １ ６ ２ ． ２ ４ ＋ ４ ２ ． ４ ４ ） ｃ ｍ ， ； 钛夹标记与疤 痕外放勾 画靶 区的重叠率为 ８ ２ ． ３ ％， 两者与参考靶区的重叠率 分别 为 ９ １ ． ６ ％和 ８ ２ ． ３ ％。 结论 ： 根据钛夹勾画瘤床能基本反 映真实 的瘤床 ， 是可靠 的瘤床勾画方法 ， 勾 画时如果能够兼顾 疤痕位移的影响 ， 则与真实
的大分 割 ，常规 分割 调强 放疗 是 目前 主要 的术 后 辅 助 治 疗方 式 。本 文 选 择 ２ ０ １ ２年 ２月 一２ ０ １ ７年 ２月
流区。上界为锁骨头下缘 ， 若腺体未消失 ， 则画到腺
体消 失上 ｌ ｃ ｍ， 下 界 为 乳腺 皱 褶 下 １ ｃ ｍ， 内界 为胸 骨
【乳腺癌规范化诊疗】王淑莲教授：复发和转移性乳腺癌的放疗考量
【乳腺癌规范化诊疗】王淑莲教授：复发和转移性乳腺癌的放疗考量乳腺癌是女性排名第一的常见恶性肿瘤，早期患者治疗后复发率较低，而中晚期患者复发率较高。
对复发和转移性乳腺癌患者应如何处理呢？今天，让我们有请国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院放疗科王淑莲教授，为我们带来复发和转移性乳腺癌的放疗考量。
复发和转移性乳腺癌包括初诊远地转移、治疗后出现局部区域复发或远地转移的乳腺癌。
全面的分期检查及病理评估，无论对初诊远转、还是治疗后复发转移患者都非常重要。
分期检查包括胸腹增强CT 和骨扫描，因为骨转移多见，骨扫描是常规检查。
约20%的复发转移灶的ER、PR、Her2结果与初诊不同，而这些指标是目前指导乳腺癌全身治疗不可缺少的信息，因此对治疗后复发转移患者进行重新活检、评估ER、PR、Her2非常重要。
（一）单纯局部区域复发的治疗单纯局部区域复发的患者，50%-60%继发远转，15%-60%再次局部复发（LRR），5年总生存率（OS）达 20%-40%，5年无瘤生存率约20%。
治疗以根治为目的。
因此，以手术和放疗为基础的局部治疗与全身治疗一样重要。
其中，手术适合于可切除的病变，而放疗可用于所有的局部区域复发，只要既往未接受过放疗。
复发时不可手术者，可以予全身治疗，如果肿瘤缩小，尽可能手术；否则，予放疗。
对初诊接受过放疗的患者，二程放疗需要权衡利弊。
单纯局部区域复发的患者的预后与复发部位有关，保乳术后乳腺局部复发预后最好，5年OS约60%-86%；其次是改良根治术后胸壁复发，5年OS约45%-58%；再次为腋窝复发，5年OS约35%-50%；锁骨上内乳复发预后最差，5年OS约5%-35%。
保乳术后局部复发的标准局部治疗为全乳切除，85%-90%可手术。
初诊未做过放疗者，术后胸壁放疗+区域预防放疗以降低复发风险。
近年来，保乳术后复发再次保乳术得到越来越多的尝试，再次保乳术后加部分乳腺照射，有研究发现局控率和美容效果均可以接受。
乳腺癌靶区勾画(房辉王淑莲)
1992 1995 2000
2004
2009
作者/国家/研究组 随机分组
入组标准
例数
随访时间
（入组时间） （年）
Montague ED
Veronesi U
Sarrazin D (IGR) 法国 Arriagada R 法国
根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗
乳腺癌靶区勾画
医学科学院肿瘤医院 放疗科 房辉 王淑莲 2015-4
主要内容
早期乳腺癌保乳术后放疗 乳腺癌改良根治术后放疗 乳腺癌保乳术后放疗靶区 乳腺癌改良根治术后放疗靶区
早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术 随机分组研究
时间 1984 1986 1989 2003 1992 2008
治疗
199 Clark 腋窝阴性 837
保乳术加放疗
6
RM 保乳术 (1984-1989) 单纯保乳术
随访(年) 同侧乳腺复 发率
同一象限内 OS 复发所占比
例
3.4
5.5%(11%)
(7.6年) 25.7%(35%)
199 Liljeg ≤2cm腋 381
9
ren G 窝阴性
保乳术加放疗 10 单纯保乳术
28 6 35 13
85 85
CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺， *粗复发率
早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗 随机临床研究
单位
时间
例数
肿瘤
淋巴结 手 术
化疗
BASO II
1992-2000 1172
≤2
阴性
WE TAM
2004
2009
作者/国家/研究组 随机分组
入组标准
例数
随访时间
（入组时间） （年）
Montague ED
Veronesi U
Sarrazin D (IGR) 法国 Arriagada R 法国
根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗
乳腺癌靶区勾画
医学科学院肿瘤医院 放疗科 房辉 王淑莲 2015-4
主要内容
早期乳腺癌保乳术后放疗 乳腺癌改良根治术后放疗 乳腺癌保乳术后放疗靶区 乳腺癌改良根治术后放疗靶区
早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术 随机分组研究
时间 1984 1986 1989 2003 1992 2008
治疗
199 Clark 腋窝阴性 837
保乳术加放疗
6
RM 保乳术 (1984-1989) 单纯保乳术
随访(年) 同侧乳腺复 发率
同一象限内 OS 复发所占比
例
3.4
5.5%(11%)
(7.6年) 25.7%(35%)
199 Liljeg ≤2cm腋 381
9
ren G 窝阴性
保乳术加放疗 10 单纯保乳术
28 6 35 13
85 85
CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺， *粗复发率
早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗 随机临床研究
单位
时间
例数
肿瘤
淋巴结 手 术
化疗
BASO II
1992-2000 1172
≤2
阴性
WE TAM
乳腺癌术后放射治疗中锁骨上靶区定义和勾画的优化探讨
ｏｎｃｏｌｏｇｉｓｔｓ ａｎｄ ＣＴＶｓ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｓ ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｖｏｌｕｍｅ ｏｆ ＳＣＬＮ－ ＣＴＶｓ ｗａｓ １１０ ±２８ ｃｍ３ ．Ａｌｌ ＳＣＬＮ， ｎｅｃｋ－Ⅳ ａｎｄ ａｘｉｌｌａ Ⅲ ｒｅｇｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｃｏｖｅｒｅｄ ｉｎ ＣＴＶ ， ｎｏｎｅ ｏｆ ａｘｉｌｌａⅠ ｒｅｇｉｏｎ．Ｔｈｅ ｃｏｖｅｒｇｙ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｎｏｎｓｕｒｇｅｒｙ －ａｘｉｌｌａⅡ， Ｒｏｔｔｅｒ－ＬＮ， ｉｎｔｒａｃｌａｖｉｃｕｌａｒ－ＬＮ， ｎｅｃｋ－Ⅴｂ， ｓｃａｌｅｎｕｓ ｇａｐ， ｎｅｃｋ－Ⅲ ａｎｄ ｓｕｒｇｅｒｙ－ａｘｉｌｌａ Ⅱ ｒｅｇｉｏｎｓ ｗａｓ ７５％， ８５％， ７３％， ８８％， ６８％， １０％， １７％ ， ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．
山大学肿瘤防治中心收治的 １０ 例接受改良根治术 解剖边界分为以下亚区并定义范围如下：⑤锁骨上
并拟行术后放疗的乳腺癌患者。 患者需满足以下入 区：下界为头臂干上缘，上界为颈横动脉水平，内界
组标准： （ １ ） 年 龄 ２０ ～６５ 岁； （ ２ ） 肿 瘤 卡 氏 评 分 为颈内静脉内缘，外界为斜方肌前缘；⑥锁骨内区：
卧，头偏向健侧， 患侧上肢外展 ９０°， 上举 ９０°。 用 情况： 在 所 有 经 ６ 名 不 同 放 疗 医 师 勾 画 的 ６０ 个
Ｍｅｄ－Ｔｅｃ２５０ 型乳腺托架固定。 在 Ｐｈｉｌｉｐｓ Ｂｒｉｌｌｉａｎｃｅ ＳＣＬＮ－ＣＴＶ 靶区中，均 １００％覆盖锁骨上区、颈部Ⅳ
８５ ｃｍ 大孔径 ＣＴ 模拟机下行定位扫描，扫描上界为 区及腋窝Ⅲ区，均未包括手术清扫的腋窝Ⅰ区。 而
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｂｒｅａｓｔ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ； Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ； Ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ； Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔａｒｇｅｔ ｖｏｌｕｍｅ
山大学肿瘤防治中心收治的 １０ 例接受改良根治术 解剖边界分为以下亚区并定义范围如下：⑤锁骨上
并拟行术后放疗的乳腺癌患者。 患者需满足以下入 区：下界为头臂干上缘，上界为颈横动脉水平，内界
组标准： （ １ ） 年 龄 ２０ ～６５ 岁； （ ２ ） 肿 瘤 卡 氏 评 分 为颈内静脉内缘，外界为斜方肌前缘；⑥锁骨内区：
卧，头偏向健侧， 患侧上肢外展 ９０°， 上举 ９０°。 用 情况： 在 所 有 经 ６ 名 不 同 放 疗 医 师 勾 画 的 ６０ 个
Ｍｅｄ－Ｔｅｃ２５０ 型乳腺托架固定。 在 Ｐｈｉｌｉｐｓ Ｂｒｉｌｌｉａｎｃｅ ＳＣＬＮ－ＣＴＶ 靶区中，均 １００％覆盖锁骨上区、颈部Ⅳ
８５ ｃｍ 大孔径 ＣＴ 模拟机下行定位扫描，扫描上界为 区及腋窝Ⅲ区，均未包括手术清扫的腋窝Ⅰ区。 而
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｂｒｅａｓｔ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ； Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ； Ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ； Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔａｒｇｅｔ ｖｏｌｕｍｅ
乳腺癌保乳术后靶区勾画 王淑莲
- 15 -
2017青岛放疗论坛
瘤床补量照射
血清肿大的病人，全乳照射结束后重新定位，瘤床补量计划
- 16 -
2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射
Ø 乳腺托架，仰卧，患侧上肢外展90度,锁骨上区展平 Ø 体表标记线：体中线延至颈部
有皱褶时皮肤反应重
- 17 -
2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射
体膜增加皮肤反应
bolus
-5-
2017青岛放疗论坛
全乳腺 Ø 早期保乳
全乳腺+胸壁 Ø 新辅助化疗后保乳 Ø 局部晚期保乳 （如做改良术，有放疗指征）
-6-
2017青岛放疗论坛
Ø CTV：全乳腺（腺体+脂肪，参考标记的体检范围） Ø PTV（外放0.5-1.0cm，收至皮下0.5cm）
-7-
2017青岛放疗论坛
内乳淋巴结转移部位mapping
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation O- 3n8c- ol Biol Phys 2017; 97(4): 762-769
内乳淋巴结CTV
1-3前肋间 Ø 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 Ø 下界：第四肋上缘 Ø 内乳血管外放0.5cm(胸膜、胸肌和胸骨收回)
全乳腺3D-CRT照射野
-8-
2017青岛放疗论坛
全乳腺简化调强放疗
Ø 切线野为主，靶区剂量均匀 Ø 80%剂量适形开放野，20%剂V
患肺
-9-
2017青岛放疗论坛
深吸气屏气（DIBH）
屏气时间30-40秒 吸气容积>1L 重复5-6次
心脏平均剂量减半 LAD剂量明显降低
-1-
乳腺癌术后放疗的靶区设置和勾画共35页
Байду номын сангаас
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
乳腺癌术后放疗的靶区设置和勾画
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
乳腺癌术后放疗的靶区设置和勾画
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
保乳术后腋窝淋巴结标准切线野与多野放疗的剂量学比较
ＷＢ＋ＡＸ．Ｒｅｓｕｌｔｓ’Ｉｂｅ ｖｏｌｕｍｅ ｏｆ Ｌｅｖｅｌｓ
ａｎｄ ＩＩ ａｘｉｌｌａ Ｗａｓ ７ １．７ ａｎｄ ２６．５ ｃｍ２．ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｗｉｔｈ
ｗｆｆｒＦ，ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｄｏｓｅ ｔｏ Ｌｅｖｅｌｓ Ｉ ａｎｄⅡａｘｉｌｌａ ＷａＳ ３４．３９ Ｇｙ ａｎｄ ２１．９０ Ｇｙ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ｎｅ Ｖ卯ａｎｄ Ｖ４０ ｗｅｒｅ ２２．５７％ａｎｄ ４９．８６％ｆｏｒ Ｌｅｖｅｌ Ｉ ａｘｉｌｌａ．５．９９％ａｎｄ ２１．９９％ｆｏｒ Ｌｅｖｅｌ ＩＩ ａｘｉｌｌａ．ＷＢ＋ＡＸ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｔｈｅ ＨＩ ｏｆ ｔｈｅ ｗｈｏｌｅ ｂｒｅａｓｔ，ａｎｄ ＣＩ ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｐｌａｎｓ ａｎｄ ａｌＳＯ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｔｈｅ ｄｏｓｅ ｔｏ ｔｈｅ
ｔａｎｇｅｎｔｉａｌ
ｆｉｅｌｄｓ ｄｏｓｅ
ｐｒｏｖｉｄｅ
ｓｕｂｏｐｔｉｍａｌ嬲帅ｃｏｖｅｒａｇｅ
Ｓｈｕｌｉａｎ，Ｒｅｎ
ｉｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｂｒｅａｓｔ ｃｓｉｉ傥ｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ
ｃｏｎ畿ｇｖａｌｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｎｏｄｅ ｂｉｏｐｓｙ
Ｏｎｃｄｏｇｙ，Ｃａｎｃｅｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｃａｄｅｍｙ
万方数据
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随着前哨淋巴结活检术在临床中的广泛应用， 早期乳腺癌患者的治疗模式正在逐渐转变¨引。临 床腋窝淋巴结阴性者乳腺肿物切除加前哨淋巴结活
放１ ｅｍ，收至皮下５ ｍｍ。全乳腋窝计划中盯Ｖ定
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锁骨上淋巴结转移mapping
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2017青岛放疗论坛
我们推荐锁骨上下靶区
景灏等 Int J- 2R3a- diat Oncol Biol P2h0y1s7青20岛15放;9疗3(论2)坛:268-76
锁骨上下CTV
上界：环状软骨下缘 下界：锁骨下静脉下5-10mm（或锁骨下静脉和颈静脉结合部） 内界：颈内血管内缘 外界：斜方肌/前锯肌前缘，胸小肌内缘
GTV
3组靶区 2组靶区 1组靶区
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation Oncol Biol Phys 93(2):257-265, 2015 - 31 -
腋窝靶区2组
下界：腋窝血管跨过胸小肌外缘（80%超出,1.36cm） 或胸小肌下缘
RTOG下界
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2017青岛放疗论坛
腋窝靶区3组
全乳腺3D-CRT照射野
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2017青岛放疗论坛
全乳腺简化调强放疗
Ø 切线野为主，靶区剂量均匀 Ø 80%剂量适形开放野，20%剂量调强野
80%
20%
PTV
患肺
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2017青岛放疗论坛
深吸气屏气（DIBH）
屏气时间30-40秒 吸气容积>1L 重复5-6次
心脏平均剂量减半 LAD剂量明显降低
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乳腺癌保乳术后放疗靶区勾画
王淑莲 2017-6-17
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2017青岛放疗论坛
保乳术后放疗原则
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2017青岛放疗论坛
全乳照射——体位固定
Ø 乳腺托架，仰卧，双上肢外展 Ø 体表标记线 Ø 标记乳房范围和手术疤痕
80%
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2017青岛放疗论坛
全乳照射——避免增加皮肤剂量
不用体膜固定 Ø 体膜固定会使乳房移位，增加治疗摆位误差 Ø 体膜固定会增加乳房表面皮肤剂量，影响美容效果
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2017青岛放疗论坛
瘤床补量照射
血清肿大的病人，全乳照射结束后重新定位，瘤床补量计划
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2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射
Ø 乳腺托架，仰卧，患侧上肢外展90度,锁骨上区展平 Ø 体表标记线：体中线延至颈部
有皱褶时皮肤反应重
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2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射
RTOG下界
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2017青岛放疗论坛
锁骨上下CTV
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2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射计划
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2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射DVH
要求患侧肺V20<30%,MLD<15Gy，心脏Dmean<5Gy
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2017青岛放疗论坛
腋窝淋巴结分组
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2017青岛放疗论坛
内乳淋巴结转移部位mapping
67例病人，130个淋巴结 Ø 78%在1-3前肋间 Ø 8%在1肋间以上 Ø 14%在4-5肋间
Ø 93%在内乳血管旁5mm以内 Ø 100%在内乳血管旁11mm以内
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation O- 3n7c- ol Biol Phys 2017; 97(4): 762-769
Ø 腋窝1,2,3水平，胸小肌为界
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2017青岛放疗论坛
胸肌间淋巴结转移（少见部位）
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2017青岛放疗论坛
腋窝靶区1组
上界：包全腋静脉
下界：第二前肋下缘 （腋窝处为第三和第四前肋处）
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2017青岛放疗论坛
腋窝靶区1组
RTOG 上界：腋窝血管跨过胸小肌外缘（80%超出,1.78cm） 下界：胸大肌插入肋骨 外界：背阔肌内缘（83%超出,1.27cm）
Ø 乳腺托架， 面罩固定头部
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2017青岛放疗论坛
锁骨上淋巴结转移部位
内侧组
外侧组 锁骨下静脉和颈静脉 结合部淋巴结转移
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2017青岛放疗论坛
RTOG推荐锁骨上靶区
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2017青岛放疗论坛
锁骨上淋巴结转移部位
内侧组：91%，外侧组：75%，颈静脉角：66%
景灏等 Int J- 2R1a- diat Oncol Biol P2h0y1s7青20岛15放;9疗3(论2)坛:268-76
内乳淋巴结转移部位mapping
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation O- 3n8c- ol Biol Phys 2017; 97(4): 762-769
内乳淋巴结CTV
1-3前肋间 Ø 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 Ø 下界：第四肋上缘 Ø 内乳血管外放0.5cm(胸膜、胸肌和胸骨收回)
下界：腋窝静脉跨过胸小肌内缘 上界：胸小肌起始部/腋窝血管上缘
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2017青岛放疗论坛
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2017青岛放疗论坛
常规放疗技术腋窝剂量分布
切线野80-90%的等剂量线可以包全靶区外淋巴结 调强计划时尤其需要注意靶区准确性
80%等剂量线
90%等剂量线
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation Oncol Biol Phys 93(2):257-265, 2015 - 35 -
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2017青岛放疗论坛
瘤床靶区
Ø Tumor bed（参考手术标记、血清肿、疤痕） Ø CTVboost（瘤床外放1.0cm，不超出全乳CTV）
RTOG
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2017青岛放疗论坛
瘤床补量——靶区外放
Ø 瘤床PTV（电子线）：CTV外放0.3-0.5cm（胸壁方向不超过 全乳CTV）
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2017青岛放疗论坛
内乳CTV外放PTV（调强）
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2017青岛放疗论坛
内乳照射技术
乳腺切线野，内乳1个电子线或X线野
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2017青岛放疗论坛
内乳Tomo照射
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2017青岛放疗论坛
体膜增加皮肤反应
bolus
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2017青岛放疗论坛
全乳腺 Ø 早期保乳
全乳腺+胸壁 Ø 新辅助化疗后保乳 Ø 局部晚期保乳 （如做改良术，有放疗指征）
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2017青岛放疗论坛
Ø CTV：全乳腺（腺体+脂肪，参考标记的体检范围） Ø PTV（外放0.5-1.0cm，收至皮下0.5cm）
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电子线补量瘤床照射
Ø 勾画靶区，CT计划 Ø 标记照射野，做电子线铅模
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2017青岛放疗论坛
瘤床补量——靶区外放
Ø 瘤床PTV（IMRT同步补量）：CTV外放0.5cm（不超过PTV）
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2017青岛放疗论坛
全乳IMRT，瘤床同步补量照射
Ø 靶区剂量的适形度/均匀度