肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗进展论文
肝癌合并门静脉癌栓治疗的新进展
肝癌合并门静脉癌栓治疗的新进展[摘要]原发性肝癌具有较高的临床发病率和死亡率，肝癌合并门静脉癌栓是肝癌患者治疗的主要障碍之一，目前对该类患者的主要治疗手段包括外科手术治疗，内科维持治疗和介入疗法。
无论通过哪种方法进行治疗，彻底清除癌栓病情防止癌栓的进一步扩散是临床治疗肝癌合并门静脉癌栓患者的难点，也是治疗的关键。
在肝癌合并门静脉癌栓治疗的新进展方面，分子靶向药物的研究开发及临床应用给肝癌合并门静脉癌栓患者带来了福音，另外，在对患者病情进行全面评估的基础上，为患者制定个性化的、序贯性的综合治疗可能使肝癌合并PVTT患者的临床疗效提高和预后改善。
[关键词]肝癌，门静脉癌栓，外科手术，介入疗法原发性肝癌的临床发病率和死亡率均较高，严重危害患者生命健康[1]，有文献报道[2]肝癌门静脉癌栓疾病的临床发病率高达50%以上，而肝癌患者同时合并门静脉癌栓时，会使癌栓危害到肝门静脉的主干支（也可能导致癌细胞的肝内扩散）使患者失去根治治疗的机会[3]，对合并门静脉癌栓的肝癌患者即使通过手术切除，其术后复发率也在20%-60%，手术意义较小[4]。
另外，合并门静脉癌栓的肝癌患者由于门静脉受到阻塞，导致门静脉压力不同程度增大，进而造成食道胃底部位的静脉血管破裂出血，最终引起肝功能衰竭[5]。
很多学者认为[6]肝癌合并门静脉主干和/或一级分支癌栓患者属于晚期，外科手术治疗方法已经属于治疗禁忌范围，一般可根据患者病情给予内科维持疗法，患者生产期为4个月左右[7]，因此，肝癌合并门静脉癌栓是肝癌患者治疗的主要障碍之一，为此，笔者在自身学习的基础上查阅相关文献，旨在探讨肝癌合并门静脉癌栓治疗的现状和进展情况，现将结果报道如下：1肝癌合并门静脉癌栓概述原发性肝癌合并门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）在临床上是常见的恶性肿瘤之一，其疾病的形成和发展过程是多环节、多因素共同作用的结果[8]，不但与肝门静脉自身的解剖学特点有关，而且与患者体内的分子生物学特点和多种因子的调控作用有关[9]，门静脉肝癌癌栓极可能是因为肿瘤的直接侵犯而致病（一般与主肿瘤组织相互链接），也可能是因为癌细胞扩散至门静脉壁而致病（一般与主肿瘤组织不链接），无论哪种致病原因，肿瘤部位为了获得生长所需的营养物质，必须以门静脉壁为支架离心式向门静脉主干方向生长蔓延，在初始阶段并没有完全堵塞门静脉的血流，这也给肝癌合并门静脉癌栓的治疗创造的机会[10]。
肝癌合并门静脉癌栓的TACE治疗
［ ］ 张祥 麟 ， 文 秀 ， 仲 楼 ， ．醒脑 静 治 疗 血 管性 痴 呆 ３ ７ 张 高 等 ８例 ［ ］ Ｊ．
陕西 中 医 ，０ ３ ２ （ ） １ ４—１ ５ ２ ０ ，４ ２ ：３ ３
脑 静 注 射 液 通 过 清 除 氧 自 由基 、 少 内 皮 素 产 生 而 保 护 脑 组 减
现 代 中西 医结 合 杂志 Ｍｏ ｅｎＪｕｎ ｌ ｆ ｎｅ ｒ ｅ ｒｄ ｉ ａ Ｃ ｉｅｅａ ｄ Ｗｅｔｒ Ｍｅ ｉ ｎ ０ ０ Ｄ ｃ １ （ ６ ｄ ｒ ｏ ｒ ａ ｏ Ｉ ｔ ａ ｄＴ ａ ｉｏ ｌ ｈｎ ｓ ｎ ｓ ｎ ｄｃ ｅ １ ｅ ， ９ ３ ） ｇｔ ｔｎ ｅ ｉ ２
常 生 活 的能 力 。 例（ ） ％
２１ ２组 患 者 治 疗 后 疗 效 比较 治 疗 组 总 有 效 率 明 显 优 于 ．
对 照 组 ， 显 著 性 差异 （ ０ ０ ） 见 表 １ 有 Ｐ＜ ． ５ 。 。
表 １ ２组 疗 效 比较
笔 者 应 用 醒 脑 静 注 射 液对 椎 基 底 动 脉 供 血 不 足 眩 晕 患 者
织 及 血 管 内 皮 ； 善 大脑 血 液 供 应 ； 有 兴 奋 大 脑 皮 质 、 改 具
［ 稿 日期 ］ ２ １ 收 ００—０ ５—１ ５
肝 癌 合 并 门 静 脉 癌 栓 的 Ｔ Ｅ治 疗 ＡＣ
薛耀 辉 ， 吴 雷 ， 万萍 ， 光 华 李 杨 （ 解放 军第 ３ ４医院 ， ２ 重庆 ４ ０ ２ ） ０ ０ ０
１ ９ ８（ ）： ９ ６， １ ５
『 ］ 张 广超 ．醒 脑 静 注射 液 治疗 意 识 障 碍 １５例 疗 效 观 察 ［ ］ ５ １ Ｊ ．天 津 中 医药 ，０ ３，０ ２ ：７— ８ ２０ ２ （ ）７ ７ ［ ］ 彭志 国 ．醒 脑 静 注 射 液 治 疗 眩 晕 ３ ６ Ｏ例 ［ ］ Ｊ ．中 国 中 医 急 症 ，
原发性肝癌伴门静脉癌栓的预后分析
原发性肝癌伴门静脉癌栓的预后分析背景原发性肝细胞癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,其生长到一定程度很容易侵犯门静脉,并向门静脉转移而形成门静脉癌栓(以下简称PVTT),目前临床上还缺乏针对门静脉癌栓分型所建立的肝癌分型和分期。
临床上权威并且常用的肝癌分期,如UICC的TNM分期,意大利的CLIP评分系统,日本的JIS评分系统等,虽然将门脉癌栓列为了肝癌分期和分值评定的一个重要参数,但也只是针对门脉癌栓有或无的考虑,并没有进一步的分层和细化,缺乏针对门脉癌栓的不同分型做出不同分期的判断标准,无法对不同分型的门脉癌栓做出更细化的预后判断和临床指导作用。
2004年,程树群教授等根据癌栓的发展程度(即侵犯不同门静脉部位),将癌栓分为Ⅰ-Ⅳ型。
此分型客观反映了癌栓的不同发展阶段和预后的关系,对不同类型癌栓的病人的临床预后分析有较好的指导意义,但还缺乏大样本病例对其论证。
本课题我们根据程树群等提出的门脉癌栓Ⅰ～Ⅳ型分型标准,对我院2000年1月至2003年12月住院并手术治疗的肝癌伴门脉癌栓患者进行了大样本、系统性研究。
对肝癌伴门静脉癌栓患者的术前检验、肿瘤性状、癌栓特征、病理特征以及术后治疗等进行了普及性调查,对其肿瘤复发时间、癌栓复发时间以及病人生存时间进行了统计分析。
并对比TNM分期、CLIP评分系统、JIS评分系统,对不同癌栓分型的患者进行了生存分析。
目的这一工作目的是为了进一步探讨不同分型门脉癌栓的外科疗效,以此进一步验证门脉癌栓分型的实用性;探讨合并门静脉癌栓的原发性肝癌的临床分期的细化,为门脉癌栓的预后做出更加科学和细化的预测,为肝癌伴门脉癌栓的临床诊治提供指南和参考标准,对肝癌分期标准提供更科学的分类。
方法对我院2000年1月至2003年12月收治入院并手术根治的406例肝癌伴门静脉癌栓患者进行回顾性分析,以程树群等制定的癌栓分型标准设定为Ⅰ～Ⅳ型。
对所有资料进行随访,对调查结果分别以门脉癌栓分型、TNM分期、CLIP 评分系统、JIS评分系统分析各组病人的生存时间并绘制生存曲线。
原发性肝癌伴门静脉癌栓治疗进展
瘤供养 动脉 ， 可最 大程度栓塞血管 ， 肿瘤在 高浓 度化疗药物
作 用 下 可 使 肿 瘤 坏 死 ；若 存 在 肿瘤 血管 的动 脉 门静 脉 瘘 ， 栓
、
手术 治 疗
原发性肝癌合 并门脉癌栓 的手 术方式有肝癌 与门脉癌 栓一 并切 除 ， 肝癌切 除 ＋门静脉取栓术 ， 肝癌切除 ＋门静脉 取栓 ＋门静脉部分切 除术等 ， 手术在切除肝癌 同时应尽量使 各种方式取 出门静脉癌栓［ ２ １ 。 程树群等 在 １ ３ ０例门脉癌栓
者肝功能较差 ， 术中化疗 药及栓 寨剂用量受限及术后肝功能 损害等原 因，经导管肝动脉化疗栓塞远期疗效 尚存在争议 。 目前肝动脉化疗栓塞用药大多为阿霉素 、顺铂及 丝裂霉素 ， 栓塞剂多为超液化碘油等 。Ｕ ｒ ａ ｋ ｉ 等 对６ ｌ 例 肝癌伴 门静脉
癌 栓 患者 行 肝 动 脉 化 疗栓 塞 ， 术 后 肿 瘤 体 积 缩小 ２ ５ ％ 以上 者 占４ ３ ％， １ 年、 ３年 和 ５年 生 存 率 分 别 为 ４ ２ ％、 １ １ ％和 ３ ％， 中 位 生 存期 达 １ ５ 个 月。Ｃ ｈ ｕ ｎ ｇ Ｉ ｌ 等对 １ １ ０例 原 发 肝 癌 伴 门静 脉
癌栓患者 （ 主干 ４ ８ 例， 右支 ３ ６例 ， 左支２ ６例 ） 进行碘油加阿
霉 素 栓 塞 后 ，患 者平 均 生 存 期 为 ６个 月 ， １ 年、 ２年 和 ３年 生
流或对侧主枝血流 ， 尽量完整 吸出癌栓 ， 取出后用 刮匙 吸刮 附壁的残余癌栓 ， 再用生理盐 水反复冲洗吸 出 ， 可 大大降低 癌栓术后 的再形成率。 术后行 肝动脉和 门静脉化疗和 （ 或） 栓 塞化疗是进一步提高生存率 的有效方法。Ｌ ｉ ａ ｎ ｇ 等 研究发现 术后联合 门静脉化疗 可大大提 高患 者的 巾位生存期 和中位 无瘤生存期 ， 分 别为 １ １ ． ５ 个月和 ５ ． １ 个月。Ｆ ａ ｎ等Ｉ 报道 １ ０ ８ 例肝癌合并门脉癌栓行手术切除后 的患者 ， 其未化疗组 的平
肝癌伴门静脉癌栓的治疗进展
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文献综述 ・
肝癌伴 门静脉癌栓 的治疗进展
张 宁 宁 综述 ， 荣生 审校 饶
（ 西 省 肿 瘤 医 院 肝 肿 瘤诊 疗 中心 ， 西 南 昌 ３ ０ ２ ） 江 江 ３０９
［ 要 ］ 肝 癌 是 我 国常 见 的 恶性 肿 瘤 之 一 ， 死 率很 高 ， 门静 脉 癌 栓 的 出现 表 明 肝 癌 已近 中晚 期 ， 后 很 差 。 摘 病 而 预
余 业勤 等… 用 此法 ， 者 术后半 年 、 应 患 １年 和 ２年 生 存
率 为 ９ ＿ ，７０ ５４ ４ ． ％ ％和 ２ ． 。 在 实 际操 作 中 ， 用 此 方 法有 ００ 但 ％ 应 时 难 以将 癌 栓清 除 干 净 ， 留癌 栓 或 微 小 栓 子 肝 内播 散 而 导 残 致 复发 ， 远期 疗 效 并 不 理 想 。随 着 认 识 的 逐 步 深 入 ， 法 现 已 此 不再单独使用 。
［ 图分类号］ Ｒ ３． 中 ７ ５７
［ 文ห้องสมุดไป่ตู้ 标 识 码 ］ Ｃ
肝细胞癌合并门静脉癌栓外科治疗的疗效观察
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊｃｖ Ｔ ｔ ｙ ｈ ｅ ｐｕｃｅｅｔ ｏ ｓ ｇ ａ ｔａ ｅｔｏ ｈｐｔ ｅｕ ｒ ａ ｉ ｍ （ Ｃ ）ｗ ｈ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂｅ ｉ ｔ ｅ ｏ ｕ ｅｔ ｒ ｅｔ ｆ ｓ ｆ ｕ ｉ ｌｒ ｔ ｎ ｆ ｅａ ｃ ｌａ ｃｒｎ ａ Ｈ Ｃ ｉ ｓ ｄ ｔ ｈ ａ ｉ ｆ ｃ ｒｃ ｅ ｍ ｒ ｏ ｌｌ ｃ ｏ ｔ
中图 分 类 号 ：７ ５ ７ Ｒ ３ ． 文 献 标 识 码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ １ ９ ０ ２０ ） ｌ ０ ２０ １０ ６ ３ （０ ９ ０ － ７ －３ ０
Ｒｅ ｕ ｔ ｆＳｕ ｇ ｃ ｌＴｒ ａ ｍ ｅ ｏ ｐａ ０ ｅｌ ａ ｒ ｉ ｍ ａ ｗｉｈ ｓ ｌｓ ｏ ｒ ｉ ａ ｅ ｔ ｎｔｆ ｒ Ｈｅ ｔ ｃ ｌ ｕｌ ｒ Ｃａ ｃｎｏ ｔ Ｐｏ ｔ ｌＶｅｎ ｍ ｏ ｒ ａ ｉ Ｔｕ ｒ Ｔｈｒ ｍｂｉ ｏ
ｏ ｕｍｏ ｈｏｍｂ ｎ ｔ ｅｐｏｔ ｌｖ ｉ ｓｅｆｃ ｉｅ ｉ ｈ ｒ ａｍｅ ｔｆｒＨＣＣ ｔ Ｖ． ． ｎｄ ｐ ｓｏ ｒｔｖ ｒ ｎ ｈ ｐ ｔｃａ ｅ ａ ｈｅ ・ ｆｔ ｒｔ ｒ ｉｉ ｈ ｒａ ｅｎ ｉ ｆｅ ｔｖ ｎ ｔ ｅ ｔｅ ｔ ｎ ｏ ｗｉ Ｐ ｒｒ ａ ｏ ｔｐｅ ａｉｅ ｔａ ｓ ｅ ａｉ ｒ ｒ ｌｃ ｍｏ ｈ ｔ ｉ ｅ ｂ ｌｚ ｔｏ ｎ ／ｏ ｏ ａ ｅｎ ｃ ｍｏｈｅａ ｙ ｍａ ａ ｅ ａ ｆｖ ｒｂｌ ｆｅ ｔｏ ｈ ｏ ｎｏ ｉ． ｍ ｏｉａｉｎ ａ ｄ ｒｐ ｒ ｌｖ ｉ ｈｅ ｔ ｒ ｐ ｙ ｈ ｖ ａ ｏ ａ ｅ ｅｆ ｃ ｎ ｔ ｅ ｐｒｇ ｓｓ ｔ
【 摘要 】 目的 探讨 肝细胞癌合并 门静脉癌栓 （ ＶＩ ） Ｐ 外科治疗的效果 。方法 对 １６例肝 细胞癌合 并门静脉主 Ｔ ｒ ５
原发性肝癌并门静脉癌栓的临床研究现状
围海绵样变 。绝大多数 肝癌原发灶靠 近受侵 门静 脉 ， 数 呈 跳 跃 式 侵 犯 。彩 色 Ｄ ｐｌｒ 声 有 助 于 少 ｏｐｅ 超 诊断 Ｐ Ｔ Ｖ Ｔ以及 鉴别 门静 脉 内 栓 子 的 性 质 ， 栓 子 若
目前 对 门静脉 癌栓 的诊 断 主要是 依靠 影像 学 的 技术来 确 定 ， 对 ＨＣ 这 Ｃ患 者治 疗方 法 的选择 和预 后
的判 断非 常重 要 。
有 助 于提 高患者 的 生存质 量 ， 延长 患者 的生命 。
３ １ 肝 癌切 除加 门静 脉 取栓 术 对 肿 瘤 切 除 同 时 ．
・
３ ６・ ０
中 国肿 瘤 外 科 杂 志 ２ １ ０ １年 １ ０月 第 ３卷 第 ５期
Ｃ ｉ ＪＳ ｒ ｎｏ Ｏ ｔ２ １ ， ｏ． Ｎ ． ｈｎ ｕｇＯ ｃ ， ｃ． ０ １ Ｖ １３， ｏ５
综
述
原 发 性 肝 癌 并 门静 脉 癌 栓 的 临床 研 究 现 状
曹吉 东 ， 丁 伟
作者单 位 ：３０ １新疆 乌鲁木齐 ， ８０１ 新疆 医科 大学附属肿瘤 医院 肝胆胰外科 作者简介 ： 曹吉东 ， ， 男 山东德州人 ， 肿瘤学硕士研究生 ， 住院医师 ， 肝胆胰外科专业 ， ａｌｊ ｏ ｇａ２ １ ＠１３ ｔｍ Ｅ ｍ ｉ ｉ ｎｃｏ０ ２ ６ ．ｏ ：ｄ 通讯作 者 ： 丁 伟， ， 男 主任医师 ， 副教授 ， 硕士生导师 ， 主要从事肝胆胰外科 的基础与 临床研究 ， ． ａｌｄｎｗ ｉ＠ｍ ｄ ａｌｃｍ．ｎ Ｅ ｍ ｉ ｉｇ ｅ ： ２ ｅ ｍ ｉ ｏ ａ ．
肝癌伴门静脉癌栓的治疗进展
【摘要】肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病死率很高，而门静脉癌栓的出现表明肝癌已近中晚期，预后很差。
随着对门静脉癌栓认识的深入和手术技术的改进，肝癌伴门静脉癌栓患者临床疗效有了较大幅度的提高。
本文就近年来临床常用的手术治疗，肝动脉、门静脉置泵术，肝动脉栓塞化疗，肝动脉、门静脉双插管灌注栓塞化疗术，癌栓内无水酒精注射，门脉血管支架放置，超声消融术，放射疗法等治疗方法的进展及疗效等作一阐述。
【关键词】肝肿瘤门静脉癌栓治疗综述文献肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，hcc)是常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国是居于第二位的癌症杀手。
由于肝癌起病隐匿，生长迅速，发现时往往已近晚期，且其中有相当比例的患者伴有肝细胞癌侵及门静脉主干或第一级分支形成门静脉癌栓(portal vein tumor thrombi，pvtt)，常被认为不宜行手术治疗，既往对其多采用消极的方法或放弃治疗，大多数患者在数月内死亡，同时，pvtt也是引起患者门静脉高压、肝功能恶化、肝内广泛转移及术后复发，进而影响疗效及预后的主要因素。
近年来国内外学者在治疗方法上进行了积极的探索，取得了一定进展，现简述如下。
1 手术治疗积极的外科治疗能够延长患者生存期和提高生存质量。
主要方法是在切除hcc的同时，经肝切除断面的门静脉断端取癌栓或直接切开有癌栓的门静脉进行取栓，术后辅以动脉栓塞化疗、生物治疗等积极的综合治疗。
樊嘉等[1]报道，手术适应证为：①患者一般情况较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；②肝功能属于child?鄄pugh a或b级；③肝癌局限在半肝，无肝脏以外的转移；④估计切除原发灶的同时可一并切除主支癌栓或可经门静脉残端或切开主干能取净癌栓。
其优点是：①切除原发癌灶，防止癌栓继续侵入门静脉；②可降低门静脉压力，减少食管静脉曲张破裂出血的危险；③作为术中肝癌切除时癌栓脱落进入门静脉的补救措施；④使后续治疗如肝动脉栓塞化疗等顺利进行，延长患者的生存期。
最新：肝细胞癌合并门静脉癌栓的治疗现状及进展(完整版)
最新：肝细胞癌合并门静脉癌栓的治疗现状及进展（完整版）摘要肝细胞癌是全世界第五大常见恶性肿瘤，也是肿瘤导致病人死亡的第二大主要原因，每年新发和死亡病例>50%发生在中国。
血管浸润是肝细胞癌的重要生物学特性之一，肝细胞癌合并门静脉癌栓是影响病人预后的重要因素，其治疗方式目前仍存在较大争议。
笔者结合国内外相关文献，对肝细胞癌合并门静脉癌栓治疗现状及进展进行综述，探讨其治疗方式。
门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus,PVTT）是肝细胞癌（以下简称肝癌）大血管浸润的主要形式，发生率为10%~40%［1］。
PVTT与肿瘤体积、肿瘤数目、肿瘤分级、肝功能Child-Pugh分级和血清AFP 水平相关。
合并PVTT的肝癌病人通常由于肝功能储备受损、门静脉高压症、恶性腹腔积液、不耐受抗肿瘤治疗等综合因素导致病情进展迅速，预后不良。
不采取干预措施，合并PVTT肝癌病人的中位生存时间仅为2.7~4.0个月［2］。
无PVTT肝癌病人的中位生存时间为9.6~24.4个月［1］。
PVTT是肝癌病人长期预后不良的独立预测因子。
巴塞罗那临床肝癌（Barcelona clinic liver cancer,BCLC）分期将肝癌合并PVTT 病人归为C级，推荐索拉非尼为唯一治疗方法。
索拉非尼单药治疗虽能延长病人生存时间，但生存获益有限，且不良反应及耐药发生率较高，亟需找到其他有效替代治疗方法。
笔者结合国内外相关文献，对肝癌合并PVTT治疗现状及进展进行综述，探讨其治疗方式。
一、PVTT形成机制PVTT多发生于肿瘤原发灶附近，早期认为PVTT为肿瘤直接浸润扩散所致，但有部分癌栓却远离原发病灶。
PVTT形成机制尚不完全清楚，目前主要有以下几种学说：（1）直接浸润。
门静脉分支的血管壁较薄，外周肿瘤组织直接浸润并穿透静脉壁，在门静脉腔内生长。
（2）PVTT 与门静脉逆流相关。
其机制为肝癌病人的动静脉瘘和肝小叶重建导致门静脉压力明显增加，肿瘤中供血动脉与门静脉和肝窦的小分支相通，因门静脉血流速度慢、黏度高、富含营养，利于肿瘤细胞停留及生长，这也可能是多数微血管癌栓沿癌灶周围门静脉系统发生的原因［3］。
肝癌伴门静脉癌栓的诊断与治疗研究进展
的 分支， 甚至达到肝外门 静脉主干[’ 。 川 此外， 静 门
脉血流较慢， 身缺乏静脉瓣、 自 门脉左支横部至矢状 部呈90“ 夹角等原因易形成逆流， 且肝癌均有不同程 度的肝炎、 肝硬化背景， 使门静脉系统处于高动力状 态， 门静脉高压易造成门静脉血流逆流， 将癌细胞带 入门静脉， 此外较大的门静脉管腔内均无静脉瓣， 血 流可作顺逆双向流动， 亦使门静脉内易形成癌栓， 导
致 栓 逆 性 展 1。 癌 的 行 发 [5
检查方法尤其是影像学的发展， PVT 的早期明 使 T 确诊断成为可能。既往对合并 PVT 的肝癌患者行 T 保守治疗， 近年来许多学者对 PVT 的积极治疗进 T 行了诸多有价值的尝试， 并取得了一定的治疗效果。
本文主要从 PVT 的发生机制、 T 临床症状、 诊断和治 疗现状4 方面综述如下。 一、 T 的发生机制 PVT 目 有关研究表明 PVT 是肝癌恶性生物学 前， T 行为的特殊表现， 是多因素综合的结果， 其形成涉及 解剖学、 生物学等多种机制。 1. 癌栓形成的解剖生理学基础: 正常肝脏受门 静脉和肝动脉双重供血， 因肝小叶中央静脉缺乏结 缔组织， 容易受癌结节压迫而闭塞， 尤其当肝内癌肿 呈弥漫性结节状增大或合并肝硬化时， 肿瘤组织及 肝内 结缔组织增生结节的压迫使肝静脉扭曲、 狭窄 甚至闭塞， 血管床面积缩小， 血流不能通过中央静 脉、 肝静脉进人下腔静脉回流人心脏， 因此该部位肿
二、 T 的临床表现及其转归 PV PVT 的临床表现与癌栓的部位、 T 程度以及肝癌
原发病灶的病程与病情有关。局限性门静脉癌栓可 无特异性临床表现， 但一旦门脉主干或门脉广泛出 现癌栓时， 临床上则出现急性门脉高压症状， 主要表
现有: ( 1) 急剧发生的恶性腹水; ( 2) 食道静脉曲张 破裂大出血; ( 3) 短期内可发生肝功能衰竭。PVT T
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万方数据
生堡跹８旦处型盘查！！！！生！旦筮丝鲞筮！塑蔓！也』旦！Ｐ堕！娅！ｉ！型！！强：丛！望！！Ｑ！ｉ，！！！：丝：№：ｉ 侵犯门静脉；（２）取出癌栓后降低了门静脉压力；（３）增加了 门静脉血供，可以改善肝功能，缓解消化道症状，提高生活质 量；（４）减少ＰＶＴＴ所致肝内转移；（５）减轻肿瘤负荷，增加免 疫力，提高后续治疗的效果。Ｖｉｎｃｅｎｚｏ等Ⅲｏ的大样本回顾 研究显示超ＢＣＬＣ指南手术病例达４１％，其中手术治疗的伴 『ｆｆＬ管侵犯的ＨＣＣ患者（１８．３％）占到了很大一部分。李波教 授¨驯评估了不同手术方法对３０例ＨＣＣ合并左侧ＰＶＴＴ患 者生存期的影响。其中２０例行左半肝＋尾状叶切除术， １０例行单纯左半肝切除。结果显示，联合切除术可获得更 高的总生存率和无病生存率，同时不增加术后肝功能障碍风 险。香港大学Ｃｈｏｋ教授¨引认为对于中晚期ＨＣＣ合并 ＰＶｌＴｒ的患者而言，接受肝切除、血栓清除及整块切除联合门 静脉重建３种不同外科手术患者，其总生存和无病生存率无 显著差异，治疗后的生存情况、并发症发生率及复发情况均 相似。进一步的大宗数据分析显示：尽管复发高危肝细胞癌 的手术切除可使患者生存获益，但术后复发率依旧较高，合 并脉管癌栓和（或）合并胆道癌栓的ＨＣＣ患者术后４个月复 发率为７８．３％Ｌ２０ Ｊ。总之，ＰＶｒＩｒＩ’并非ＨＣＣ切除术的禁忌证， 手术是可以使ＨＣＣ伴血管侵犯患者治疗获益的手段之一。 ＰＶ，ＩＴＩ’的手术方式‘１¨包括经肝断面门静脉断端取栓术、 ＰＶＴＴ及受累门静脉切除后门静脉重建和门静脉断端取栓并 门静脉内膜剥脱术。常用的是肝断面门静脉断端取栓术。 研究显示三种手术方式的术后生存时间无明显差别¨…。然 而，外科手术切缘是肝癌切除术中一直备受关注的问题，与 生存预后密切相关。目前的研究表明，肿瘤切缘应至少大于
Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａ－
ｎｌａ稍ｔｈ
Ｔａｏ，Ｔａｎ
ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ
ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｙｎｎｇ Ｚｈｅｎｙｕ，ｙｎ增 Ｍｉｌｉｔａｒｒ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．Ｘｉ’ａｎ
Ｋａｉ，Ｄｕ崩如．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，死昭一
ｄｕ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏ厂ｔｈｅ Ｆｏｕｒｔｈ ７１００６２．Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｄｕ
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法，其安全性及联合应用的有效性还需进一步研究。 ３．放射治疗：ＰＶｒＩｒＩ’的放射治疗可分为外照射放疗 （ＥＢＲＴ）和内放射治疗。近年来，ＥＢＲＴ在ＨＣＣ合并ＰＶＴＴ 中的应用日益广泛。使用ＥＢＲＴ靶向ＰＶＴＴ治疗可使门静脉 恢复开放，抑制肿瘤进一步生长或扩散至肝内或血管内区 域。尤其如三维适形放疗（３Ｄ—ＣＲＴ）、调强放疗（ＩＭＲＴ）、影 像引导放疗（ＩＧＲＴ）技术的发展，更是使大剂量和高度集中 的ＥＢＲＴ得以实施的同时，将严重毒性的风险降至最 低。２”“。Ｊｉｎｓｉｌ【２８。综述了近年来单独使用ＥＢＲＴ或联合其他 方法治疗ＰＶ，ＩＴＩ’的临床试验结果。作者认为，ＥＢＲＴ作为非 侵人性手段，其疗效确切，能给患者带来获益。联合３Ｄ—ＣＲＴ 和ＴＡＣＥ是最常用的治疗方法，较单用放疗或ＴＡＣＥ能显著 提高肿瘤缓解率和总生存。另外，对于原发肿瘤较小、距离 ＰＶｒｒＩ．较近的患者，首选高精度和大剂量放疗技术。对于局 部晚期的大ＨＣＣ合并ＰＶＴＴ患者，采用更为持久和保守的 传统３Ｄ—ＣＲＴ治疗可能更为合理。此外，ｌ临床还需注意有效 控制随后的肝内病变播散和远端转移，因为这些位点是当前 大剂量放疗最常见的治疗失败区域，ＥＢＲＴ可提升ＨＣＣ伴 ＰＶＴＴ患者的缓解率。 内放射治疗是一种经肝动脉的放疗性栓塞技术。目前 国内外常用的内放射治疗粒子包括碘一１３１（Ｉ”３）、碘－１２３ （１１２５）、钇－９０（Ｙ９０）、磷．３２（Ｐ３２）等，既可栓塞肿瘤血管又可通 过定向放疗杀死肿瘤‘１“。Ｓａｎｇｒｏ四１的研究表明，对于不可 切除的伴有ＰＶｒＩＴＩ’的肝细胞癌患者，内放射治疗确实能较单 纯ＴＡＣＥ栓塞带来较好的生存获益。但是，正如东方肝胆外 科医院专家共识所述，因其释放较多的１射线，可导致全身 骨髓抑制及。肾毒性，故应用时要注意防治其不良反应，而且 对Ｃｈｉｌｄ Ｂ级患者应该慎重选择。 总之，放射疗法在肝功能良好，但不可切除且伴ＰＶ ｒＩ－１１ 的肝细胞癌患者的应用价值值得肯定。然而，寻求更多的放 射治疗与其他辅助疗法（如索拉菲尼）联合应用的循证医学 支持，或许会成为未来的热点问题。 ４．消融治疗：消融治疗包括射频消融（ＲＦＡ）、微波固化 （ＭＣＴ）、无水酒精注射（ＰＥＩ）、激光消融（ＬＡ）等多种局部治 疗手段。近年来，消融术在肝脏良恶性肿瘤中广泛应用，在 病灶控制及安全性方面均有明显提高。Ｇｉｏｒｇｉｏ等口叫早期报 道成功应用ＲＦＡ治疗１３例合并门静脉主干及分支癌栓的
ｉｎｖａｓｉｏｎ：Ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ：
Ｆｕｎｄ ｐｒｏｇｒａｍ：Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｎａｔｕｒａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ
Ｃｈｉｎａ（８１１７２２８７）
肝细胞癌（ｈｅｐａｔｏｅｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）是全球最常见 的恶性肿瘤之一，尤其是在我国ＨＣＣ的发病率和死亡率均 占全球５０％以上，且７８％以乙肝患者为主‘１。２ ｏ。我国大多数 ＨＣＣ患者确诊时已达ＢＣＬＣ中晚期（８１％）Ｌ３］，合并门静脉 癌栓（Ｐｏｒｔａｌ
Ｒｅｃｅｎｔ ａｄｖａｎｃｅｓ
ＯＲ
肝细胞癌患者的治疗方案也在不断发展和优化，但是其总生 存期（０ｓ）并没有得到明显改善。究其原因，早期微血管侵 犯和中晚期门静脉癌栓形成是影响肝细胞癌术后预后不佳 的最重要因素。本文就肝细胞癌伴门静脉癌栓的最新治疗 进展做一综述，以供临床参考。
【关键词】
索拉菲尼
肝细胞癌；
ｖｅｉｎ ｔｕｍｏｒ
ｔｈｒｏｍｂｕｓ，ＰＶＴｒ）者可达４７．４％。研
究显示，这些患者若不接受治疗，其中位生存期仅３～４个
月Ｈ Ｊ。研究表明很多ＨＣＣ患者早期即存在微血管侵犯，合
并有微血管癌栓的形成”Ｊ。近年来，癌栓问题已引起临床广 泛关注。为促进、规范肝癌治疗的多学科协作（Ｍｕｈｉｄｉｓｃｉｐｌｉ—
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ
ｔｉｏｎ）及日本ＶＰ分型（详见参考文献）。根据癌栓侵犯门静 脉的部位不同，我国将ＰＶｌＴｌｌ分为Ｉ～Ⅳ型¨２’”１：Ｉ型是指 癌栓累及二级及二级以上门静脉分支；ｌＩ型累及门静脉一级 分支；Ｉｎ型累及门静脉主干；ＩＶ型累及肠系膜上静脉或下腔 静脉，微血管癌栓则归为Ｉ。型。与日本的ＶＰ分型比较，我 国东方肝胆分型将微血管癌栓单独列出（为Ｉ。），将临床难 以区分诊断的ＶＰｌ和ＶＰ２合并为Ｉ型，将包含多级门静脉 的ＶＰ４型细分为Ⅲ／Ⅳ型，尤其是突出了肠系膜静脉内癌栓 （Ⅳ型），具有较好的临床预后评估相关性，有利于治疗方法 的选择。癌栓分型的制定对患者病程进展评估、治疗方案选 择及预后评价提供了较为科学的依据和指导，使临床治疗方 案的选择更加规范化。 二、ＰＶｒＩＴｌｌ的局部治疗 Ｉ．外科治疗：外科治疗仍为目前肝细胞癌合并门脉癌 栓患者的主要治疗方式。大量文献报道。１４。１“，从长期生存 角度分析，手术切除的效果明显优于ＴＡＣＥ和单纯的分子靶 向药物索拉菲尼等。但是，具体效果需要由肝癌ＭＤＴ团队 认真评估。由于姑息切除现象普遍存在，故疗效有待进一步 提高。手术切除优点在于‘１…：（１）切除肿瘤，防止肿瘤继续
ｎｏｔ
ｆｏｒ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＨＣＣ），ａｌｔｈｏｕｇｈ ｇｒｅａｔ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｂｅｅｎ ｇｒｅａｔｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｃｏｍｐａｒｅｄ
ａｓ
ｓｕｒｖｉｖａｌ（ＯＳ）ｈａｓ
ｔｕｍｏｒｓ
访ｔＩｌ ｏｔｈｅｒ
Ｔｈａｔ ｉｓ
ｏｆ ｄｉｇｅｓｔｉｖｅ ｓｙｓｔｅｍ ｓｕｃｈ ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ
ｎａｒｙ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＭＤＴ），肝脏病理、内外科等多学科专家不仅
根据国内；＇ｌ－ｎｑ：癌临床病理学研究成果，制定了最新的（２０１５
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—８１１８．２０１６．０３．０１９
作者单位：７１００６２西安，第四军医大学唐都医院普通外科 通信作者：杜锡林，电子信箱：ｄｘｌｉｎ０７０５＠１６３．ＣＯＢ
ｍｍ。Ｋａｚｕｈｉｒｏ等’２¨的研究也证实了这一结论。 然而，探索有效的术后辅助治疗方案，对于减少复发、改
善预后亦十分重要。根据本中心的经验，对于ＨＣＣ合并 ＰＶＴＴ患者，我们建议常规切除术后可经脐静脉放置门静脉 化疗泵，后期联合ＴＡＣＥ定期行规范化双灌注，能够达到较 好的预防复发效果’２“。 ２．经肝动脉介入治疗和经门静脉支架治疗：目前，对于 ＴＡＣＥ能否用于治疗晚期ＨＣＣ合并ＰＶ，ＩｔＩ’患者，意见尚未达 成一致，循证证据也不够充分。任正刚教授‘２“一项均为亚 洲人的荟萃分析比较了ＴＡＣＥ与保守治疗对合并ＰＶ ｒＩｆＩ＇患者 的疗效。结果显示ＴＡＣＥ治疗后总生存期（ＯＳ）为６个月， 合并分析的风险比（ＨＲ）为０．４３，两者差异有统计学意义， ＴＡＣＥ治疗ＰＶＴＴ可使患者获益。通常而言，ＰＶＴＴ是ＴＡＣＥ 治疗ＨＣＣ的禁忌证。２４ ３。韩国宏教授。２５‘对１８８例ＴＡＣＥ治 疗ＨＣＣ合并ＰＶＴｒ的疗效、安全性和预后因素进行了评估。 结果显示ＰＶＴｒ类型是患者预后的独立预测因素，ＨＲ为 ２．８０６。ＴＡＣＥ可选择性用于部分晚期ＨＣＣ合并ＰＶ ｒｒｌｌ的患 者。Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ Ｂ期、主干ＰＶＴＴ和肝外转移患者不应考虑 ＴＡＣＥ，主要是因为在门静脉已被ＰＶｒＩＴＩ’阻塞的情况Ｆ，肝动 脉的栓塞可能引起肝段的缺血坏死，进而导致严重肝衰 竭‘２４。。 门静脉支架置入。１１。作为伴有ＰＶｌＴ患者的一种处理方 法，可使患者的门静脉血流再通而增加肝脏门静脉供血，但 不减少肿瘤负荷。因此，门静脉支架植入术的作用是在改善 ＰｖｒＩＴｒ患者肝功能及降低门静脉压力的同时，为其他治疗如 放疗、ＴＡＣＥ等争取机会。门静脉支架置入作为一种辅助疗