医院病历书写质控管理制度
病历质控制度
病历质控制度病历质控是指通过建立科学的制度和流程，对医疗机构的病历进行监督、评估和管理的一种方法。
病历是医务人员进行医疗行为记录的基本依据，是医学工作的重要组成部分，也是医院质量管理的重要内容之一。
因此，建立健全的病历质控制度具有重大意义，能够提高医院的服务质量、减少医疗纠纷、保障医患双方的权益，从而实现医疗机构科学、稳定、高效的运行。
一、建立病历质控制度的重要性（一）加强病历的及时性和准确性：通过建立病历质控制度，可以规范医务人员填写病历的时间和内容，加快病历的书写速度，确保病历信息准确完整，减少漏项和错项的发生，提高病历的质量。
（二）规范病例报告的标准：病历质控制度可以规范病历的报告标准，确保医务人员按照规定的格式和要求填写病历，提高病历的可读性和便于查找性，减少因报告格式不一致而带来的矛盾和争议。
（三）提高病历审核的效率：通过建立病历质控制度，可以加强对病历的审核过程和审核结果的监督和评估，提高审核的效率，减少因审核不彻底或审核不准确而引发的医疗纠纷和法律风险。
（四）促进医学和技术的传承：通过病历质控制度，可以系统化地整理和存档病历，方便医务人员之间的交流和技术的传承，促进医院医学水平的提升和发展。
二、病历质控制度的内容（一）病历填写规范：明确要求医务人员按照规定的格式和要求填写病历，规范病历中各项内容的书写方式和顺序，防止漏项和错项的发生。
（二）病历审核机制：建立明确的病历审核流程，明确审核人员的职责和权限，确保审核的全面、准确和及时性，同时加强对审核结果的监督和评估。
（三）病历修正和勘误管理：建立病历修正和勘误审批的制度，确保修正和勘误的内容准确无误，避免对病历的篡改和滥用。
（四）病历存档和归档管理：建立病历存档和归档的制度，确保病历信息的长期保存和有效利用，方便医学教育和医疗纠纷的处理。
（五）病历质量评估和反馈：定期对病历质量进行评估和分析，发现问题和不足，并及时向医务人员反馈，提出改进措施，以促进改善病历质量。
病历质控管理
病历质控管理病历质控管理是医疗机构的重要工作之一，旨在提高病历书写质量、规范诊疗流程、保障医疗安全。
有效的病历质控管理能够有效地减少医疗风险，保障患者的权益，提升医疗服务水平。
本文将就病历质控管理的重要性、流程、方法及实施步骤进行分析和探讨。
一、病历质控管理的重要性病历是患者就诊过程中的重要文书，它不仅是医生诊断的重要依据，也是医院的正规经营活动。
因此，病历的质量直接关系到医疗质量和医疗安全。
通过病历质控管理，可以及时发现和纠正医疗差错，规范诊疗行为，提高医疗服务质量。
二、病历质控管理的流程病历质控管理的流程主要包括病历书写、审核、质控及反馈。
医务人员在书写病历时应当认真仔细，按照规范要求填写各项内容，准确记录患者病情和诊疗过程。
审核环节主要由专门的医疗质控人员对病历进行审核，发现问题及时指出并要求医生做出修改。
质控环节是对病历整体质量进行综合评价，以确保每份病历的质量符合规定标准。
最后是反馈环节，及时向医生反馈审核结果，并指导医生加强自我学习，提高病历书写质量。
三、病历质控管理的方法病历质控管理的方法有很多种，其中包括定期召开病历质控会议、建立质控档案、开展病历质控检查等。
通过定期召开病历质控会议，可以及时发现问题、总结经验，提高医务人员对病历工作的重视程度。
建立质控档案可以对医疗过程进行溯源，及时查找问题发生的原因，并采取相应措施加以改进。
开展病历质控检查是确保质控工作有效进行的重要手段，检查的内容主要包括病历完整性、准确性、合理性以及规范性等方面。
四、病历质控管理的实施步骤要实施好病历质控管理，首先要建立健全相关的制度和流程。
其次要加强医务人员的培训，提高其对病历工作的重视程度。
同时要根据不同科室的实际情况，制定具体的质控方案，并定期对执行情况进行检查和评估。
最后要注重患者的参与，了解他们对医疗质量的评价，及时进行改进。
在病历质控管理中，每一个环节的落实都需要全体医务人员的共同努力，需要医院领导的高度重视和支持。
门诊病历质量控制制度
门诊病历质量掌控制度第一章总则第一条目的和依据为了保证医院门诊病历的质量和完整性，提高医疗服务的水平，确保患者的权益并有效管理和利用医疗信息，依据《中华人民共和国医疗法》等相关法律法规的规定，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院门诊科室的全部医务人员，包含门诊医生、护士、病案员等相关人员。
第三条定义和解释1.门诊病历：指患者接受门诊诊疗过程中，医务人员记录的与患者相关的全部医疗信息和诊疗过程的文件或电子文档。
2.病历质量：指门诊病历的准确、完整、规范、合规和便于查询、统计和管理的程度。
第二章门诊病历书写要求第四条基本要求1.门诊医生应凭借医疗职业素养，以科学严谨的态度书写门诊病历，确保可靠性和真实性。
2.门诊病历应真实记录患者的重要病史、诊断过程、治疗方案等紧要信息，避开虚假、遗漏、模糊等情况的发生。
3.门诊医生应遵守医德和医务人员保密规定，妥当保管患者的个人隐私和医疗信息。
第五条病历书写规范1.门诊病历书写应使用鲜明、规范的汉字，确保书写清楚、易读。
2.门诊医生应遵从病历书写的规范语言表述，避开使用专业术语、拼音缩写、网络语言等晦涩或不规范的表达方式。
3.门诊病历中的日期、性别、年龄等个人信息应准确无误地填写，并在书写过程中核对所填信息的正确性。
第六条书写纪录贯彻原则1.门诊医生应及时、连续地记录患者的诊疗过程，确保记录内容的准确性和完整性。
2.门诊医生应在每次门诊就诊后将相关信息快速书写入病历，不得事后编写或随便更改病历内容。
3.门诊医生应依照病情发展的实际情况，及时修改病历内容，保持病历条目的连贯性。
第七条书写规范示例门诊病历书写示例如下：门诊病历患者信息—姓名：XXX—性别：男—年龄：70岁—就诊日期：2022年01月01日—就诊科室：内科主诉患者主诉体温升高、咳嗽、气促、胸闷等症状。
现病史患者于7天前显现乏力、低热、干咳等症状，经自我处理未见明显好转。
既往史—高血压病史10年，长期口服降压药物掌控良好。
门诊和住院病历书写管理制度
门诊和住院病历书写管理制度第一章总则第一条本制度旨在规范医院门诊和住院病历的书写，提高病历质量，保护医疗记录的真实性和完整性，确保临床医疗工作的科学性和安全性。
第二条本制度适用于本医院全部门诊和住院病历的书写、管理、存储和传递。
第二章病历书写要求第三条医生、护士等医务人员在书写病历时，应严格遵守以下要求： 1. 病历必需采用汉字或符合规范的字母表书写，书写工整，字迹清楚。
2. 病历应填写完整的内容，包含个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等，确保病历的连续性和完整性。
3. 病历中的药品名称、剂量等应使用统一的规范缩写或简称，避开使用模糊、不规范的表达方式。
4. 病历中的时间表示必需准确，使用规范的年、月、日、时、分、秒的格式，避开使用不明确的时间表述形式。
5. 病历中的数值应使用阿拉伯数字书写，不得使用汉字或其他符号表示。
第四条门诊和住院病历的书写应符合以下要求： 1. 书写者应真实记录患者的症状、体征和医疗过程，不得窜改、删除或伪造病历内容。
2. 书写者应使用正确的医学术语进行描述，不得使用模糊、不规范的表达方式。
3. 书写者应避开使用个人观点、情感颜色或主观臆断的语言描述，要客观、准确地记录医疗数据和治疗效果。
4. 书写者应依照临床操作规范进行病历的书写，及时记录医疗操作和护理情况，并签名确认。
第五条病历填写错误或漏项的情况下，书写者应及时在纸质病历上进行修正，并注明修改人、修改时间，修正处应签名确认，并向相关部门报备。
第六条病历书写涉及患者隐私及医疗机密，书写者必需保守患者的个人信息和病情资料，不得泄露给无关人员。
第三章病历管理和存储第七条医院应建立健全病历管理制度，明确病历的管理责任和流程，确保病历的安全性、可靠性和完整性。
第八条病历应依照病人的个人信息和病历号进行分类和分档管理，确保病历的顺利检索和归档。
第九条医院应配备充分的存储空间和安全设施，保护病历的机密性和完整性。
病历质控制度
病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全,根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责,二级质控由科室副主任医师(或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人;护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师)是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况,把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正.对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。
- 1 -5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度,在科内开展病历评比并实施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点1、病历书写时限:入院8小时内完成首次病程记录,24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）.3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录,非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副)主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名:各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印)，病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
drg病历质控管理工作制度
DRG病历质控管理工作制度一、总则为了规范DRG病历质控管理工作，提高DRG病历质量，保证医疗质量和安全，依据国家相关法律法规和医院管理规定，制定本制度。
二、组织架构与职责1.成立DRG病历质控管理委员会，由医疗管理部门、临床科室、质量控制科等相关人员组成，负责对全院DRG病历质量进行监督、检查和指导。
2.临床科室设立DRG病历质控小组，由科主任、护士长及质控医师、质控护士组成，负责本科室DRG病历质量的日常监控和管理。
3.各部门职责明确，协同配合，共同推进DRG病历质控工作。
三、DRG病历质控管理流程1.病历书写规范：按照DRG相关要求，规范书写病历内容，确保信息完整、准确。
2.病历审核：临床医师在患者出院前应对病历进行审核，确保病案信息与实际治疗过程一致，病历资料无缺失。
3.病历质控：DRG病历质控小组对本科室出院病历进行质量检查，发现问题及时整改，并将质控结果报送医疗管理部门。
4.数据分析与反馈：医疗管理部门对全院DRG病历质量进行定期分析，将结果反馈给相关科室，指导临床改进病历质量。
5.持续改进：各科室根据反馈结果制定整改措施，持续改进DRG病历质量，不断提高医疗质量。
四、培训与考核1.对临床医师进行DRG相关知识培训，使其了解DRG病历书写规范及要求。
2.对DRG病历质控人员进行专业培训，提高其质控能力和水平。
3.定期对临床医师的DRG病历书写进行考核，将其结果纳入个人绩效考核。
4.对DRG病历质控小组的工作进行定期评估和指导，促进其更好地履行职责。
五、监督与奖惩1.DRG病历质控管理委员会对全院DRG病历质量进行定期检查和评估，发现问题及时督促整改。
2.对于DRG病历质量优秀的科室或个人给予表彰和奖励，树立榜样作用。
3.对于DRG病历质量较差的科室或个人给予通报批评或相应处罚，促进其改进。
4.对于因DRG病历质量问题引发的医疗纠纷或事故，应依法追究相关人员的责任。
六、附则本制度自发布之日起执行，由医疗管理部门负责解释和修订。
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、目的依据为了确保病历的真实性、及时性、客观性和医疗行为的可追溯性，做好医院病历质量控制工作，依据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等医疗有关法律、法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围适用于全部临床科室。
三、主要内容（一）病历质量管理体系建立三级病历质量管理体系。
第一级（组控/自控）：科室各医疗小组负责本组病历质量的全面管理，没有治疗小组的要加强自控，做好自查自纠。
第二级（科控）：科室病历质量管理小组，由科主任和高年资的医师组成，对本科室所有病历实施全程质控。
第三级（院控）：管理机构为医院病历质量管理委员会，办公室设在医务科、质控办。
具体工作由病案室和院级病历质控小组负责，每月对全院各类病历进行质控。
（二）病历质控标准依据与质控重点病历质控标准的制定以《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等医疗有关法律、法规及规范为依据。
病历质控重点如下：1.书写的及时性和规范性；2.科学用血记录情况；3.合理用药记录情况；4.内涵书写情况；5.知情同意书签署与记录情况；6.病历的完整性。
（三）电子病历管理制度为了保证我院电子住院病历正确、规范的使用，提高病历质量，保障医疗安全。
现依据国家和辽宁省制定的的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》制定我院电子住院病历管理规范（试行）。
1.电子住院病历的建立（1）电子病历的建立应符合国家相关文件要求，医务人员需保证所撰写的电子病历的真实性。
（2）电子住院病历采取统一的格式，个人不得擅自更改。
（3）科室对新入职医师进行电子病历使用培训，合格后方可操作。
（4）每个病人每次住院只能建一份病历，所有医疗文件在同一份病历下书写。
（5）电子病历为了方便工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员要对书写的内容进行认真检查，避免错误。
病历质量监控管理制度
新晃县人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改.门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。
病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。
不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任.主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。
科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。
抢救病人必须记录时间（到时、分)。
首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成.病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记,病情变化随时记录。
不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹.4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。
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病历书写质控管理制度
一、监控组织
（一）设立医院病案管理委员会,分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：
1．负责确立病历质量管理目标；
2．对全院病历质量进行全程监控;
3．对重大病历质量问题进行研究处理；
4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；
（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士,全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案.主要职责：
1．确立本科室病历质量管理目标
2．对本科室病历质量进行全程监控
3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发［2017]8号)文件的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版)中的住院病历质量
评价标准.
四、病历质量控制范围：
包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一)基础教育质量控制
1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
(二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容.出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室.
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历.
(2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷.在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、
辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字.质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后,在病历首页“质控医师"栏签字.值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。
归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。
5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制
1．医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。
考核结果由医务科进行统计汇总。
2．各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会,针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
3．病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。
（四）护理文书书写管理办法
1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版）有关要求。
2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3．护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈.
4．科室每份出院病历由值班护士认真检查,交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室.
5．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。
护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
五、医疗、护理病历奖惩办法
（一）出现乙级病历一份,扣科室当月绩效考核2分;
（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；
(三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；超过4份末归档，每超过1份,扣科室奖金50元。
(三）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。
(六)医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历,按上述规定处理。
(七）凡丢失1份病历者,当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。
(八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者,一次罚款500元。
（九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。