上海市廉租住房保障申请表

上海市廉租住房保障申请表
（二○一四版）
申请人代表姓名： 填表日期： 年 月 日 户籍所在地： 区 街道（镇） 居委会 路 弄（支弄） 号 室（部位） 现居住地址： 区 街道（镇） 居委会 路 弄（支弄） 号 室（部位） 通讯地址： 邮编： 移动电话： 固定电话：
上海市住房保障和房屋管理局 上 海 市 民 政 局
2014年9月印制
类型： □ 申 请 □ 复 核
受理编号：
登录编号：
填表说明
一、本表为申请廉租住房或廉租住房保障资格复核申报用表，有关内容由申请家庭按要求填写。

二、用蓝色或黑色钢笔、水笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂抹。

三、封面中的受理编号，由工作人员根据“上海市廉租住房管理信息系统”自动生成的编号填写。

四、《申请家庭成员基本情况申报表》、《申请家庭住房情况申报表》、《申请家庭经济状况申报表》、《个人经济状况申报表》由申请人填写，其中：
1、身份证号码：对于16周岁以下不持有居民身份证的，按《居民户口簿》内的身份证编号填写。

2、申请人代表：申请家庭应当书面推举一名具有完全民事行为能力的成员作为申请人代表。

单身申请人本人即为申请人代表。

3、共同申请人：家庭申请廉租住房的，家庭成员为共同申请人，共同申请人应当共同生活，并且相互之间具有法定赡养、抚养或者扶养关系。

4、其他同住人：除共同申请人、单身申请人之外，原则上为在共同申请人、单身申请人户籍地住房和他处住房内具有本市城镇常住户口且实际居住的人员，以及其他按规定应当列入的人员。

5、家庭成员人数超过《申请家庭成员基本情况申报表》设定人数的，请另附页填写。

6、《个人经济状况情况申报表》每人填写一份，两人以上附页填写。

五、《申请家庭成员基本情况申报表》中“是否核定经济状况”、“是否核定面积”由工作人员填写。

六、《从业人员收入证明》由所在单位填写。

委托及承诺书
具有完全民事行为能力，是我们全家共同推举的申请人代表，其申请和申报行为代表我们全家的共同决定。

诚信申报承诺：全体人员了解上海市廉租住房相关政策，表格中所有家庭成员户籍年限、住房情况和经济状况等各项内容均为如实填报。

所提交的家庭成员的相关证明材料均真实有效。

如有虚假，承担相应责任与后果，并接受住房保障机构按照有关规定所作的处理决定。

特此委托及承诺。

共同申请人及其他同住人签字：
声明及授权
1、本人授权并配合住房保障机构和辖区内街道（乡、镇）房管办事处（所）、上海市居民经济状况核对中心分别对本人及家庭成员的户籍年限、住房情况和经济状况等相关信息进行核查，包括入户调查和公示核查结果。

2、本人承诺本家庭所有成员在申请廉租住房前5年内未发生过出售或赠与住房造成住房困难的行为。

申请人代表（签字）：
年月日
申请家庭成员基本情况申报表
注：八类对象对应编号及认定规定：
1、本市无子女的老年人家庭，是指本市无子女且双方年龄均在60周岁以上的夫妇（含本市无子女的60周岁以上的单身人士）。

2、中重度残疾人或者1～4级残疾军人家庭，是指家庭中有按照《中华人民共和国国家标准（残疾人残疾分类和分级）》（GB/T26341-2010）规定的残疾评定标准，持有本市残疾人联合会颁发的1～3级残疾人证明的人员；以及经人民解放军有关管理部门认定，或者经本市民政部门认可，持有1～4级残疾军人证明的人员。

3、重大疾病患者家庭，是指家庭中有患有尿毒症透析、精神病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、重型肝炎、心脏瓣膜置换手术、冠状动脉旁路手术、颅内肿瘤手术疾病或者重大器官移植手术、主动脉手术疾病，并持有本市三等甲级医院病例证明的人员。

4、完全丧失或者大部分丧失劳动能力人员的家庭，是指家庭中有经相关管理部门认定的丧失相应劳动能力等级，并持有本市劳动部门出具《丧失劳动能力程度鉴定证明书》的人员。

5、烈属、因公牺牲人员家属，是指经省级及以上相关管理部门认定，并持有相应证书或者证明的人员。

6、获得省（部）级及以上劳动模范称号人员的家庭，是指家庭中有经省（部）级及以上相关管理部门评定，并持有相应证书或证明的人员。

7、获得全国“三八红旗手”或者两次获得省（部）级“三八红旗手”称号人员的家庭，是指家庭中有经省（部）级及以上相关管理部门评定，并持有相应证书或证明的人员。

8、1966年底以前归国华侨的家庭，是指家庭中有经相关管理部门认定，并持有本市归国华侨联合会颁发证明的人员。

申请家庭住房情况申报表
注：
1、住房面积：申请人在街道（镇）住房保障部门指导下，按《房地产权证》或《租用居住公房凭证》上记载的面积填写。

非独用成套的老式私房、宅基地住房和成套改造后尚未进行分户测绘的公有住房等，以实地丈量确定居住面积填写。

2、他处住房：指核定面积家庭成员在申请对象户口所在地以外拥有的产权住房、实行公有住房租金标准计租的承租住房、已落实私房政策发回产权由业主自管的住房、宅基地住房等。

申请家庭经济状况申报表
注：
1、申请家庭人均年可支配收入＝核定经济状况的家庭成员申报期间的所有个人收入（包括工资性收入、经营性净收入、
财产性收入和转移性收入）的总和÷核定经济状况的家庭成员数；
2、申请家庭人均财产＝核定经济状况的家庭成员申报的所有财产（包括存款、股票、基金、债券、商业保险、现金、
机动车辆、外地房屋和非居住房屋等）的总和÷核定经济状况的家庭成员数。

个人经济状况申报表⑴姓名：
本人同意授权并配合上海市居民经济状况核对中心对本人的收入和财产情况等相关信息进行调查核实，并同意授权委托上海市居民经济状况核对中心到相关部门和单位调查本人的存款、有价证券、机动车辆、房屋等情况。

本人签字：
年月日
注：以上内容所涉及的金额均以人民币申报。

“个人经济状况申报表”填表说明
⑴“个人经济状况申报表”：由申请人代表及共同申请人各填一张，不足部分可另外附页填写；
⑵“申报期间”：申报期间内就业状态有所变动的，相关时间段不可有重叠部分；
⑶“就业状态”：根据⑷分类填写；
⑸“单位名称”：填写核对期间内所有曾经工作过的单位名称；
⑹“备注”：对一些特殊情况进行描述；
⑺“是否存在劳动能力丧失情况”：若不存在丧劳情况，请选择“否”；若存在，请选择“是”并选择丧劳程度；
⑻填写规定申请期起始日上一个月末前溯一年的日期（注：以下申报的可支配收入所属期间均以此为准）；
⑼“工资性收入”：根据实际情况如实填写。

正常缴纳社会保险费的（含城镇职工养老保险、小城镇养老保险），其收入填写在“实发收入”中；未缴纳社会保险费的，收入填写在“实发收入（无劳动合同及固定单位）”中；
⑽“经营性净收入”、“财产性收入”、“转移性收入”：根据实际情况如实填写各类收入；
⑾“养老金或离退休金”：填写离退休人员领取的养老金或离退休金、城镇居民养老保险参保人员领取的养老待遇；
⑿填写规定申请期起始日上一个月末的日期（注：以下申报的财产截至时点均以此为准）；
⒀“存款”：归属于同一家银行的多个账户，将规定截至时点的余额加总后统一填写在该银行名下，银行名称必须填写完整，外币存款需折算为人民币申报；
⒁“账户总市值”：同一指定交易或结算券商下所有股票市值的总和；
⒂“资金账户余额”：证券开户营业部出具的交易明细单中显示的余额填写；
⒃“基金总市值”：同一销售机构基金市值的总和；
⒄“现金价值”：商业保险的现金价值为保险合同中所注明的现金价值；
⒅“债券总价值”：债券面值与数量的乘积；
⒆-①“现值”：车辆及牌照根据市价自行估价加总填写；
⒆-②“现值”：根据市价自行估价填写；
⒇“房屋”：具体包括本市非居住类房屋，以及在外省市的居住类房屋和非居住类房屋；
(21)“其他”：分类填写表格中未涉及的其他财产内容及其价值。

从业人员收入证明
（年月至年月）
兹证明是我单位职工，已在我单位工作年个月。

单位类别□机关单位□事业单位□国有企业□集体企业□港澳台企业□外资企业□合资企业□社会团体□私营企业□个体工商户□非正规就业劳动组织□其它（请注明）
单位所属行业□农林牧渔业□采矿业□制造业□电力燃气及水的生产和供应业□建筑业□交通运输业、仓储和邮政业□金融业□信息传输、计算机服务和软件业
□批发和零售业□房地产业□住宿和餐饮业□租赁和商务服务业
□科学研究、技术服务和地质勘查业□水利、环境和公共设施管理业
□居民服务和其他服务业□卫生、社会保障和社会福利业□文化、体育和娱乐业□教育□公共管理和社会组织□其它行业（请注明）
职工就业状态年月- 年月
□正常工作职工□长病假职工□协保人员□内退人员
□劳动合同中止履行人员□其他（请注明）
年月- 年月
□正常工作职工□长病假职工□协保人员□内退人员
□劳动合同中止履行人员□其他（请注明）
实发收入年月- 年月实发收入合计(人民币大写)：元（实发收入包括现金、银行卡或其它形式发放收入的总和）
社会保险费缴纳情况年月- 年月
□城镇职工养老保险□小城镇养老保险
□其它（请注明）
年月- 年月
□城镇职工养老保险□小城镇养老保险
□其它（请注明）
住房公积金缴纳情况□未缴纳住房公积金
□年月- 年月缴纳住房公积金
备注：
本证明完全真实，并同意将其作为企业诚信信息系统的诚信记录，如有虚假，愿承担全部后果，包括相应的法律责任。

经办人签字：联系电话：
日期：年月日单位公章：。