丙泊酚输注综合征解析
解读丙泊酚静脉麻醉
解读丙泊酚静脉麻醉丙泊酚是临床医学中常见的麻醉药剂，它还有另一种名称叫异丙酚，丙泊酚是通过人体静脉注射的方式进而有效的镇痛的。
丙泊酚具有药效快、时间短的麻醉药物特点。
一旦实施丙泊酚麻醉后，医生完成手术，患者苏醒后可以快速的恢复意识，且注射后没有任何蓄积。
现目前，临床医学已经将丙泊酚广泛推广于麻醉诱导、麻醉维持等，并经常用于手术麻醉以及患者术后镇静。
通过向患者静脉注射丙泊酚后药效可以快速的传输到全身，通常来讲，丙泊酚四十秒钟之内就可以让患者进入睡眠状态。
丙泊酚可以起到明显的镇痛效果，有效的降低患者颅内压，脑部氧气消耗量，还可以抑制呼吸系统，让患者出现暂时性呼吸停止，而且，对患者身体的循环系统也有明显的抑制作用，可以有效的降低血压。
但是，丙泊酚麻醉剂也可以引发患者身体不适感，比如恢复过程中，患者出现呕吐、头疼等不良症状。
一、关于丙泊酚的药理知识丙泊酚麻醉剂一旦输注终止后，可以采用三室开放的模型来展开描述。
首先，丙泊酚具有分布迅速且消除迅速的特点，分布迅速主要是指在半衰期两到四分钟这个时间段，消除迅速是指半衰期在半小时到一小时之间。
丙泊酚用途十分广泛，而且可以有效的从机体消除，总体消除率高达每分钟一点五到两升。
而且，丙泊酚麻醉剂在人体中是通过肝脏来代谢的，形成丙泊酚和失活的醌醇结合物，醌醇结合物随着尿液排出体外，当用丙泊酚对患者维持麻醉状态的时候，其血药浓度会逐渐到达已经知道的药速率稳态值。
一旦丙泊酚的输注速率在推荐的范围内，其药物动力学会呈现为线性。
二、丙泊酚麻醉剂使用范围通常情况下，丙泊酚麻醉剂主要用于对患者的全身麻醉、诱导麻醉和维持麻醉，也可以用于无痛人流手术，对患者采取脊髓、硬膜外麻醉方式。
丙泊酚还需要和吸入麻醉药物、止痛药进行配合来使用，而且，丙泊酚其药效快、代谢也较快，因此，不会停留于人体太久，也不会造成药物残留，对于患者而言，该麻醉剂是安全的。
但是，值得注意的是，在使用丙泊酚的时候，一定要在专业医生指导下进行操作，不可以私自麻醉。
《丙泊酚输注综合征》课件
诊断标准
长时间使用丙泊酚的 病史。
排除其他可能导致类 似症状的疾病。
出现上述临床表现中 的两项或两项以上。
02
丙泊酚输注综合征的病理生理机制
病因分析
丙泊酚输注速度过快
丙泊酚是一种快速诱导和维持全身麻 醉的药物，如果输注速度过快，可导 致药物在体内蓄积，引发一系列不良 反应。
药物相互作用
患者因素
特点
该综合征通常出现在长时间、大 剂量使用丙泊酚的情况下，表现 为多器官功能损害，如心脏、肝 脏、肾脏等，并可能导致死亡。
临床表现
01
02
03
04
心血管系统
血压下降、心律失常、心肌抑 制等。
呼吸系统
呼吸抑制、低氧血症、肺水肿 等。
肝脏和肾脏
肝功能异常、肾功能不全、尿 量减少等。
其他症状
高热、肌肉强直、恶心呕吐等 。
丙泊酚输注综合征的展望与研究方向
研究现状与进展
丙泊酚输注综合征的发病机制研究
目前对丙泊酚输注综合征的发病机制尚未完全明确，但已有研究指出与炎症反 应、氧化应激等多种因素相关。未来研究需要深入探讨其具体机制，为预防和 治疗提供理论依据。
新型药物研发
针对丙泊酚输注综合征，目前尚无特效药物。但已有研究在探索一些新型药物 或治疗方法，如抗炎药、抗氧化剂等。未来需要加大药物研发力度，寻找更有 效的治疗药物。
对临床工作的启示
提高警惕与早期诊断
临床医生应提高对丙泊酚输注综合征的警惕性，关注患者的临床表现和实验室检查结果，做到早期诊 断和治疗。同时，应加强与麻醉科、重症医学科等相关科室的合作，共同应对丙泊酚输注综合征的挑 战。
个体化治疗方案
针对不同患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。根据患者的病情、年龄、身体状况等因素，选择 合适的药物和剂量，以达到最佳的治疗效果。同时，应关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和 治疗。
丙泊酚输注综合征
【丙泊酚输注综合征】(propofol infusion syndrome, PIS) 丙泊酚是一种较为理想的静脉麻醉药，但一些病例报告提示：在大剂量、长时间输注后可能引起代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、难治性的心力衰竭等严重并发症，甚至导致死亡，即所谓的【丙泊酚输注综合征】(propofol infusion syndrome.PIS)．一．PIS问题的发现（一）PIS多见于小儿，最初发现于儿童重症监护病房(PICU)。
•1990年，丹麦报告了1例两岁喉炎的患儿，在持续输注泊酚4d之后（10mg•kg-1•h-1）死亡。
•1992年Parke等报道，5例患儿在持续输注丙泊酚后死亡。
这些患儿年龄从4周到6岁，因呼吸道感染而需机械通气，丙泊酚的平均输注速率为7~10 mg • kg-1 • h-1，平均持续时间为66-115 h。
其临床症状均表现为：高脂血症、肝脏肿大、代谢性酸中毒、心动过缓以及进行性心力衰竭．尸检时发现1例心肌损伤。
•Barclay报道的另一病例为20个月的患儿，丙泊酚输注速率为5~10 mg • kg-1 • h-1，共持续了56 h。
除了上述症状外．还出现了两个重要的特点：一是肌肉受损的证据：CPK>100000 U/L,股四头肌活检发现有局灶性坏死以及线粒体变大，线粒体嵴变模糊的表现二是该患儿在静脉血液透析后抢救成功（二）成人也可发生PIS据报道，2例成人患者输注丙泊酚后出现了横纹肌溶解的症状。
这2例接受的丙泊酚剂量都较高，或者说对成人而言相对较高，1例是12 mg • kg-1 • h-1持续了3 d，另1例是13 mg • kg-1 • h-1 ，持续了5 h，生化检查显示两者的心脏、骨骼、肌肉细胞均有受损的迹象。
二．PIS的定义和诊断根据所获得的资料对这种丙泊酚引起的严重反应进行分析，Bray提出了PIS的概念：在长时间大剂量输注丙泊酚的基础上，出现的用其他原因难以解释的心力衰竭、代谢性酸中毒、横纹肌溶解等一系列症状体征，同时可能伴有高钾血症和肾衰。
丙泊酚输注综合征
丙泊酚2,6-双异丙基苯酚
Propofol
其它名称普鲁泊福、异丙酚，乳白色液体，麻 醉医生称其“牛奶”，
丙泊酚的药理特性：
1．注药后1Min起作用——起效快 2．单次给药维持作用5-10Min——作用时间短 3．苏醒完全，不引起噩梦、幻觉等精神症状 4．能抑制氧自由基的产生或拮抗氧化效应，对缺血再灌损
Parke TJ, Stevens JE, Rice AS, Greenaway CL, Bray RJ, Smith PJ, et al. Metabolic acidosis and fatal myocardial failure after propofol infusion in children: five case reports. BMJ 1992;305:613-6.
•阳性诊断标准：（1）加（2）（3）、（4）或（5)中的任一条。
六. 预防措施
避免长时间用于儿童（≤ 16岁）镇静 成人： ≤4 mg/kg.h且≤48h 监测血液pH、血浆乳酸、肌酐、心率。 联合用药以减少剂量 替代丙泊酚：右美托咪定，吸入麻醉药
七. 治疗
成功的治疗依赖于早期征象的迅速认知
一旦发现立即停用丙泊酚，改用其他镇静药 心肺功能支撑+血液透析或血滤→降低血内代谢酚 和脂质水平 液体容量治疗、剂量逐步增加的正性肌力药、心脏 起搏等
从1996年开始，逐渐有PIS发生于成人的报道
Marinella MA . Lactic acidosis associated with propofol. Chest. 1996 Jan;109(1):292. Hanna JP, Ramundo ML. Neurology 1998; 50: 301–3 Cremer OL, Moons KGM. Lancet 2001; 357: 117–8
丙泊酚的十大不良反应
丙泊酚可以抑制引起心率增加的压力反射，对交感神经的抑 制作用大于副交感神经，从而导致运用丙泊酚后有些患者出 现心率过缓，甚至心率小于50次/分。相反，有时候丙泊酚 也可导致患者发生窦性心动过速、室性期前收缩、ST段下 降等情况。运用丙泊酚期间医务人员应严密观察患者心电图 变化情况和及时处理异常情况。
针对丙泊酚惊厥样反应，其防治策略如下： ①惊厥样神经兴奋反应发生后立即停止用 药，首先要保证患者呼吸道通畅，充分吸 氧。②静脉或肌内注射镇静药物，如地西 泮（1-2mg/kg）或咪达唑仑（），也可 用氟哌利多（）静脉注射，必要时重复给 药。③患者病情稳定后要留院观察1-2小 时，防止再次发作，并做好术后随访。
针对如何有效防治PRIS，许多研究人员进行了大量的科研工作。研究表明 PRIS与丙泊酚使用剂量呈现相关性，故在临床上应慎重长时间大剂量使用 丙泊酚。在ICU中，患者应当尽量避免长时间大剂量应用丙泊酚进行镇静治 疗，确实需要应用时应当特别谨慎小心，严密监测患者肌酸激酶、乳酸、 电解质及血气分析结果。乳酸尿是丙泊酚输注综合症的早期症状，故一旦 发现乳酸尿应该立即停止输注丙泊酚。早期补充碳水化合物可以有效预防 PRIS的发生，成年人碳水化合物储备较儿童多，故发生PRIS的几率较儿童 低。迄今为止，PRIS的发生机制并没有完全研究清楚，它的不确定因素有 很多，但有一点是确定的，那就是PRIS的发生与丙泊酚输注的速度、剂量 和持续时间密切相关。因此临床上应避免速度大于5mg/kg/h和持续时间 超过48h输注丙泊酚。
丙泊酚主要是以乳剂为载体，长时间输注就会伴随着血脂水 平升高。乳剂中的长链甘油三脂是引起血脂水平升高的主要 因素。此外，机体在应激状态下可能导致与血脂清除和代谢 有关的酶系统改变，使机体代谢和清除脂肪的能力下降，这 时输入丙泊酚加重了机体的脂肪负荷和代谢紊乱，可能导致 高脂血症。针对应用丙泊酚的患者，医务人员是否需要检测 患者血脂变化，还是一个值得思考的问题。
丙泊酚输注综合征(1)
二. 发生机制
• PIS的发生机制尚未明确， • 目前有 • 代谢产物假说 和呼吸链假说。
二. 发生机制
1. 丙泊酚的心血管抑制作用
抑制心肌及血管内 膜钙通道
促血管内皮释放NO， PGI2
心肌收缩力下降 低血压
抑制心肌β受体
抑制交感神经和压 力传感器
心动过缓
piratory chain)的抑制
酸中毒进行性恶化。停止输注丙泊酚后12小时，乳酸中
毒逐渐缓解，安全拔管
Marinella MA . Lactic acidosis associated with propofol. Chest. 1996 Jan;109(1):292.
发展史
1998年 Hanna报导 首次成人死亡病例
成年患者因难治性癫痫，接受丙泊酚输注8.817.5mg/kg.h，超过44小时，出现代谢性酸中毒，低 BP、高K+和横纹肌溶解，随之出现QRS波增宽的心动过 缓，最终发展为心脏停搏，复苏失败
小儿患者出现丙泊酚输注综合征(Propofol Infusion Syndrome, PRIS)。
多为病例报道，缺乏系统实验室研究
1. Stelow EB, Johari VP. Clin Chem 46:577–58 2. Kelly DF (2001). Neurosurg 95:925–926 3. Friedman JA, Manno E. J Neurosurg 96:1161–1162 4. Perrier ND, Baerga-Varela Y. Crit Care Med 28:3071–3074 5. Cremer OL, Moons KGM, Bouman. Lancet 357:117–118 。。。。。。。
丙泊酚输注综合征
【丙泊酚输注综合征】(propofol infusion syndrome, PIS) 丙泊酚是一种较为理想的静脉麻醉药，但一些病例报告提示：在大剂量、长时间输注后可能引起代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、难治性的心力衰竭等严重并发症，甚至导致死亡，即所谓的【丙泊酚输注综合征】(propofol infusion syndrome.PIS)．一．PIS问题的发现（一）PIS多见于小儿，最初发现于儿童重症监护病房(PICU)。
•1990年，丹麦报告了1例两岁喉炎的患儿，在持续输注泊酚4d之后（10mg•kg-1•h-1）死亡。
•1992年Parke等报道，5例患儿在持续输注丙泊酚后死亡。
这些患儿年龄从4周到6岁，因呼吸道感染而需机械通气，丙泊酚的平均输注速率为7~10 mg • kg-1 • h-1，平均持续时间为66-115 h。
其临床症状均表现为：高脂血症、肝脏肿大、代谢性酸中毒、心动过缓以及进行性心力衰竭．尸检时发现1例心肌损伤。
•Barclay报道的另一病例为20个月的患儿，丙泊酚输注速率为5~10 mg • kg-1 • h-1，共持续了56 h。
除了上述症状外．还出现了两个重要的特点：一是肌肉受损的证据：CPK> U/L,股四头肌活检发现有局灶性坏死以及线粒体变大，线粒体嵴变模糊的表现二是该患儿在静脉血液透析后抢救成功（二）成人也可发生PIS据报道，2例成人患者输注丙泊酚后出现了横纹肌溶解的症状。
这2例接受的丙泊酚剂量都较高，或者说对成人而言相对较高，1例是12 mg • kg-1 • h-1持续了3 d，另1例是13 mg • kg-1 • h-1 ，持续了5 h，生化检查显示两者的心脏、骨骼、肌肉细胞均有受损的迹象。
二．PIS的定义和诊断根据所获得的资料对这种丙泊酚引起的严重反应进行分析，Bray提出了PIS的概念：在长时间大剂量输注丙泊酚的基础上，出现的用其他原因难以解释的心力衰竭、代谢性酸中毒、横纹肌溶解等一系列症状体征，同时可能伴有高钾血症和肾衰。
关于丙泊酚应用的总结
关于丙泊酚应用的总结一、药理作用：本品通过激活GABA受体—氯离子复合物,发挥镇静催眠作用。
临床剂量时, 丙泊酚增加氯离子传导,大剂量时使GABA受体脱敏感,从而抑制中枢神经系统, 产生镇静、催眠效应,其麻醉效价是硫喷妥钠的 1.8倍。
起效快,作用时间短,以 2.5mg/kg静脉注射时,起效时间为30-60秒,维持时间约10分钟左右,苏醒迅速。
能抑制咽喉反射,有利于插管,很少发生喉痉挛。
对循环系统有抑制作用,本品作全麻诱导时,可引起血压下降,心肌血液灌注及氧耗量下降,外周血管阻力降低, 心率无明显变化。
丙泊酚可抑制二氧化碳的通气反应,表现为潮气量减少,清醒状态时可使呼吸频率增加,静脉注射常发生呼吸暂停,对支气管平滑肌无明显影响。
丙泊酚能降低颅内压及眼压,减少脑耗氧量和脑血流量,镇痛作用很微弱。
与其他中枢神经抑制药并用时有协同作用。
应用丙泊酚可使血浆皮质激素浓度下降,但肾上腺皮质对外源性皮质激素反应正常。
二、药代动力学：丙泊酚一次冲击剂量后或输注终止后，可用三室开放模型来描述。
首相具有迅速分布（半衰期2～4分钟）及迅速消除（半衰期30～60分钟）的特点。
丙泊酚分布广泛，并迅速从机体消除（总体消除率 1.5～2升/分钟）。
主要通过肝脏代谢，形成丙泊酚和相应的无活性的醌醇结合物，该结合物从尿中排泄。
当用丙泊酚维持麻醉时，血药浓度逐渐接近已知给药速率稳态值。
当丙泊酚的输注速率在推荐范围内，其药物动力学是线性的。
三、用法用量：使用丙泊酚通常需要配合使用止痛药。
丙泊酚可辅助用于脊髓和硬膜外麻醉。
并与常用的术前用药，神经肌肉阻断药，吸入麻醉药和止痛药配合使用。
作为全身麻醉以辅助区域麻醉技术，所需的剂量较低。
1．麻醉给药：建议应在给药时[一般健康成年人每10秒约给药4ml（40mg）] 调节剂量，观察病人反应直至临床体征表明麻醉起效。
大多数年龄小于55岁的成年病人，大约需要2.0～2.5毫克/公斤的丙泊酚；超过该年龄需要量一般将减少；ASAⅢ级和Ⅳ级病人的给药速率应更低，每10秒约2ml（20mg）。
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• 心肺功能支撑+血液透析或血滤→降低血内 代谢酚和脂质水平
• 液体容量治疗、剂量逐步增加的正性肌力 药、心脏起搏等收效甚微
2020/11/4
18
谢谢
患儿发生了代谢性酸中毒、高脂血症、肝 肿大、缓慢性心律失常，最终出现进展性心力 衰竭，均死亡。
2020/11/4
4
1992年 Barclay报导 1例会厌炎患儿，20个月，丙泊酚
输注56小时（7.4mg.kg-1.h-1）后 出现PRIS，心脏停搏。
经心肺复苏，静脉-静脉血滤治疗酸 中毒后痊愈。
2020/11/4
2020/11/4
2
1990年丹麦报导一例伪膜性喉炎2岁女 孩使用丙泊酚镇静（10mg.kg-1.h-1）长 达4天，患儿发生了代谢性酸中毒、心力衰 竭、低BP和肝肿大，导致死亡。
丹麦药物副作用委员会警告：慎用于小儿
2020/11/4
3
1992年 Parke等人在英国医学杂志上报告： 5例4-6岁 严重呼吸道感染收入ICU 均行机械通气辅助呼吸，使用丙泊酚镇静 （7-10mg.kg-1.h-1，66-115小时）
• 长时间丙泊酚输注→高丙二酰肉毒硷↑→抑制腺
粒体转运蛋白→肉毒硷棕榈酰基转移酶，阻止长
链肉毒硷脂进入肌肉→抑制线粒体呼吸链→ATP
生成↓→脂肪酸代谢物积聚
酸中毒加重 室性心律失常
丙泊酚内的大豆成份 缺O2
2020/11/4
16
PRIS诊断指标：
• 不能用其他原因解释的代谢性酸中毒、血 清乳酸肌酸激酶和肌红蛋白水平升高，或 高脂血症均提示PRIS的发生。
• 丙泊酚输注早期出现无其他原因可以解释 的乳酸酸中毒，可能是PRIS的早期表现。
• ECG右胸前导联（V1-V3）出现ST段弓 背向上抬高，可能是PRIS心脏不稳定性 的最早征象。
2020/11/4
17
PRIS的治疗：
• 成功的治疗依赖于早期征象的迅速认知。
• 一旦发现立即停用丙泊酚，改用其他镇静 药。
5
1996年 Marinella报导 1例30岁女性，哮喘导致急性呼吸衰竭 输注丙泊酚后发生严重代谢性酸中毒，病
人不存在低氧、低血压、休克、脓毒血症、糖 尿病及应用儿茶酚胺的情况，代谢性酸中毒进 行性恶化。
停止输注丙泊酚后12小时，乳酸中毒逐渐 缓解，安全拔管。
提示：酸中毒可能是PRIS
2020/11/4
机制：心肌细胞离子通道异常→电 活动不稳定，心肌动作电位第I相末期 外向电流增加或内向电流减少→恶性室 性心律失常→死亡
2020/11/4
9
2001年 美国 一项随机、对照临床实验 327名小儿ICU使用丙泊酚病人，28天死亡率
• 未用丙泊酚组
4%
• 1%丙泊酚组
8%
• 2%丙泊酚组
11%
结果表明：使用丙泊酚患儿28天死亡率增
2003年，Markovily对以上结果提出使用 剂量小于中毒剂量（4mg.kg-1.h-1），样 本量小，其统计学意义有限。
2020/11/4
11
2004年澳大利亚药物作用委员 会发布警告：
成人ICU病房使用丙泊酚镇静输 注速度不应超过4mg.kg-1.h-1
2020/11/4
12
丙泊酚输注综合征（PRIS）的临床特征： 最早被描述为儿童的急性难治性心动过
坏死、毒性脂肪酸堆积→横纹肌溶解→肌红蛋 白尿、急性肾衰、高血K+→代谢性酸中毒
2020/11/4
14
内源性儿茶酚
始动因素— 糖皮质激素
全身性炎性反应
细胞因子
触发因素
大剂量丙泊酚 外源性儿茶酚胺 皮质类固醇
心肌和骨骼肌损伤
横纹肌溶解
脂质溶解
游离脂肪酸↑
2020/11/4
15
PRIS的发病机制：
• 丙泊酚代谢产物→阻断腺粒体呼吸链→ATP生成 减少→细胞缺氧代谢性酸中毒
丙泊酚输注综合征解 析
丙泊酚的药理特性：
1．注药后1Min起作用——起效快 2．单次给药维持作用5-10Min——作用时间短 3．苏醒完全，不引起噩梦、幻觉等精神症状 4．能抑制氧自由基的产生或拮抗氧化效应，对缺血再灌
损伤有预防和保护作用 5．有一定的循环抑制作用——外周阻力↓，动脉压↓ 6．呼吸抑制——潮气量↓，严重者呼吸暂停30-60s 7．注射部位疼痛
缓致心脏停搏，同时伴有以下一个或多个临 床表现：代谢性酸中毒（硷缺>10mmol/L） 横纹肌溶解、高脂血症、肝肿大或脂肪肝。Leabharlann 2020/11/413
PRIS的病理生理特点：
• 通过拮抗β-肾上腺素能受体和钙离子通道→减 弱心肌收缩力→心力衰竭、心血管虚脱
• 血清脂肪酸含量高→室性心律失常 • 骨骼肌、心肌细胞能量产生和利用失衡→细胞
他发现：
1．丙泊酚速度超过5mg.kg-1.h-1时， 速度每增加1mg.kg-1.h-1，则发生PRIS的 比值为1.93。
2．7例死亡病例中6例出现心电图胸前导 联（V1-V3）右束支传导阻滞伴ST段抬高， 与Brugada综合征心电图类似。
2020/11/4
8
Brugada综合征：一种可突发心源性 死亡的遗性疾病
加趋势有统计学意义
美国食品、药品管理局（FDA）发布警告：
禁止儿童使用丙泊酚进行长时间镇静
2020/11/4
10
2002年 CornField 142例应用丙泊酚 （<3mg.kg-1.h-1）镇静的重症患儿回顾性 研究。
结果：丙泊酚输注剂量与代谢性酸中毒 及血流动力学紊乱无相关性，是一种安全有 效的镇静剂。
6
1998年 Hanna报导 首次成人死亡病例 成年患者因难治性癫痫，接受丙泊酚输 注8.8-17.5mg.kg-1.h-1，超过44小时， 出现代谢性酸中毒，低BP、高K+和横纹肌 溶解，随之出现QRS波增宽的心动过缓， 最终发展为心脏停搏，复苏失败。
2020/11/4
7
2001年 Cremer对成人神经外科ICU 病人回顾性研究67例使用丙泊酚镇静颅脑损 病人，有7人发生RRIS并最终死亡。