以全血细胞减少为主要表现的血液病的诊断与鉴别诊断_王小钦

将 骨 髓 涂 片 、骨 髓 活 检 、染 色 体 检 查 和 临 床 资 料 等 得 出 的 综合结果作为诊断 ＭＤＳ 的金标准， 那么仅根据骨髓涂片细胞 形态学诊断 ＭＤＳ 的符合率为 ８９％， 仅根据骨髓活检诊断 ＭＤＳ 的符合率为 ５１％， 如将骨髓涂片、骨髓病理、染色体三者结合， 采用联合试验（ 平行试验） 诊断 ＭＤＳ 符合率可达 ９７％。另有 ３％的 病 例 需 临 床 长 期 随 访 、多 次 检 查 才 能 得 出 最 终 诊 断 。
（ ＡＭＬ） 、非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 （ ＮＨＬ） 、尿 毒 症 、恶 性 肿 瘤 骨 髓 浸 润、巨幼红细胞 性 贫 血 、多 发 性 骨 髓 瘤 占 了 全 血 细 胞 减 少 症 病因的前 １０ 位。轻中度全血细胞减少症中以肝炎后肝硬化 或 合 并 脾 功 能 亢 进 最 常 见 ， 患 者 分 散 在 血 液 科 、消 化 科 、外 科等科室； 其次系统性红斑狼疮亦占相当比例。中重度全血 细胞减少症中以 ＭＤＳ、再障和 ＡＭＬ 最多 见 。 血 液 系 统 疾 病 造 成 的 全 血 细 胞 减 少 症 中 以 再 障 、ＭＤＳ、 急 性 白 血 病 、 淋 巴 瘤 、多 发 性 骨 髓 瘤 、巨 幼 红 细 胞 性 贫 血 最 多 见 ， 非 血 液 系 统 疾病造成的全血细胞减少症以结缔组织疾病、肝硬化和 （ 或 ） 脾 功 能 亢 进 、感 染 性 疾 病 、药 物 应 用 、肿 瘤 性 疾 病 最 多 见。不同级别医院和不同国家的疾病谱也有不同， 基层医院以 肝硬化和（ 或） 脾功 能 亢 进 、感 染 性 疾 病 、结 缔 组 织 疾 病 较 常 见。有文献报道， 印度全血细胞减少症中以巨幼红细胞性贫血 和再障最常见［３］。
临床医师应当充分利用血常规中的参数对全血细胞减 少作鉴别诊断， 如 ＭＣＶ 减 少 时 常 要 考 虑 是 否 为 严 重 缺 铁 性 贫 血 、慢 性 病 贫 血 、ＰＮＨ 等 疾 病 ， 进 行 铁 蛋 白 、血 清 铁 、总 铁 结 合 力 、ＣＤ５５、ＣＤ５９ 等 检 测 可 帮 助 诊 断 ； ＭＣＶ 明 显 增 大 ， 特 别 是 大 于 １２０ ｆｌ， 要 怀 疑 巨 幼 红 细 胞 性 贫 血 ； 淋 巴 细 胞 比 例 明显增高， 要怀疑再障。许多疾病根据血常规和外周血涂片 提供的线索就可明确诊断， 不必每例患者均进行骨髓检查。
树立正确的临床诊断和鉴别诊断思路
不少临床医师面对全血细胞减少病例往往首先想到血 液系统疾病， 而未考虑许多其他内科疾病也有全血细胞减 少症状。其实对全血细胞减少症的诊断和鉴别诊断应首先 排除其他内科疾病， 然后再考虑是否系以全血细胞减少为 主要表现的血液病。全血细胞减少症的病因很多， 据我院 ３６９ 例 全 血 细 胞 减 少 症 分 析 ， 其 病 谱 有 ３７ 种 之 多［２］， 且 非 血 液系统疾病几乎占据一半（ ４８％） 。可见全血细胞减少症的诊 断需要有广泛的内科知识和宽广的思路， 不能单纯从血液 系统疾病中考虑。肝炎后肝硬化和（ 或） 脾功能亢进、骨髓增 生异常综合征（ ＭＤＳ） 、再障、结缔组织病、急性髓细胞白血病
临床资料详细询问 “暴露史”对诊断 ＭＤＳ 也有重要意 义， ５％～１０％ ＭＤＳ 患者有苯及其衍生物接触史。不同年龄段 发病率高低也有助于病因分析， 如老年人全血细胞减少症 首 先 考 虑 ＭＤＳ， 年 轻 人 则 优 先 考 虑 再 障 。 欧 美 国 家 报 道 ， ＭＤＳ 中位发病年龄约 ７０ 岁， 发病率随着年龄增长而增高 ； 我 国 和 亚 洲 一 些 国 家 ＭＤＳ 中 位 发 病 年 龄 低 于 西 方 国 家 ， 约为 ５５ 岁。东方国家再障平均发病高峰年龄在 ２０～３０ 岁。
外周血涂片瑞氏染色手工细胞分类应由有经验的血液 科医师或血液病实验室技术员完成。外周血涂片是血液病 诊断的窗口， 可发现许多问题， 快速提供疾病诊断的线索， 需对每例全血细胞减少的患者都进行此项检查。如对以全 血细胞减少为主要表现的急性白血病患者认真进行外周血 涂片检查， 绝大多数病例（ ９８％） 可发现有一定数量白血病细 胞， 帮助快速诊断。外周血涂片对再障和 ＭＤＳ 鉴别具有重要
重视血液常规检查的标准化及外周血涂片检查
自 动 血 细 胞 分 析 仪 可 获 得 白 细 胞 、红 细 胞 、血 红 蛋 白 、血 小 板 数 、血 细 胞 比 积 、红 细 胞 平 均 体 积 （ ＭＣＶ） 、红 细 胞 分 布 宽度、白细胞分 类 计 数 、血 小 板 平 均 体 积 等 参 数 。 质 量 好 的 自动分析仪可提供比较标准化的数据， 但必须了解许多步 骤 都 可 影 响 结 果 的 正 确 性 ， 如 采 血 部 位 、仪 器 、试 剂 的 标 准 化等。血小板严重减少或增多时易致测定数据不准确； 有较 多幼稚细胞时分类常不可靠； 红细胞大小不一易影响 ＭＣＶ 真实值等， 都必须予以考虑。
诊断学理论与实践 ２００６ 年第 ５ 卷第 ５ 期
·４５５·
·讲座·
以全血细胞减少为主要表现的血液病的诊断与鉴别诊断
王小钦， 林果为 （ 复旦大学华山医院血液科， 上海 ２０００４０）
关键词： 全血细胞减少症； 诊断； 鉴别诊断 中 图 分 类 号 ： Ｒ４４６．１１； Ｒ４４６．８ 文 献 标 识 码 ： Ｃ 文 章 编 号 ： １６７１－２８７０（ ２００６） ０５－０４５５－０３
Ｊ Ｄｉａｇｎ Ｃｏｎｃｅｐｔｓ Ｐｒａｃｔ ２００６， Ｖｏｌ．５， Ｎｏ．５
细胞遗传学检查包括染色体核型和荧光免疫原位杂交 （ ＦＩＳＨ） 发现有克隆性染色体异常是诊断 ＭＤＳ 重要依据。有 少数 ＭＤＳ 病例， 骨髓涂片和病理均不能确诊， 但染色 体 有 ８ 三体和 ２０ｑ 缺失等异常， 最后结合临床诊断为 ＭＤＳ。ＭＤＳ 病 例有细胞遗传学异常约 占 ４０％左 右 。 一 般 认 为 再 障 无 染 色 体核型异常， 但有文献 报 道 再 障 中 可 有 １１％的 病 例 有 染 色 体异常［７］。而据我们的经验， 再 障 中 染 色 体 异 常 率 约 １％， 其 预后差， 需密切随访是否可能转化为 ＭＤＳ。
全血细胞减少症的鉴别诊断是临床医师特别是血液科 医师常见问题。大多全血细胞减少症可明确病因， 但少数患 者 经 住 院 全 面 检 查 仍 无 法 明 确 病 因 。本 文 拟 对 全 血 细 胞 减 少 为主要表现的血液病的诊断和鉴别诊断提出一些建议。
全血细胞减少症的诊断标准及鉴别诊断的重要性和现状诊断全血细胞减少症的重 要性。约有 ３％～５％的病例经全面检查仍不能确诊， 如 ２ 例 ＭＤＳ－ＲＡ 的病例经骨髓涂片、活检、染色体检查均不能确诊， 随访 ６ 个月后再次骨髓穿刺和活检， 仍不能确定， １ 年后第 ３ 次骨髓检查才确诊为难治性贫血。某 ２６ 岁年轻患者， 全血 细胞减少， 骨髓涂片呈增生活跃， 有红系病态造血， 初诊为 ＭＤＳ， 以后随访过程中骨髓活检 ３ 次均呈增生极度低下， 最 后诊断为再障， 应用环孢素和雄激素治疗半年获得完全缓 解， 随访 ２ 年， 血象一直正常， 从而确诊为再障。某例患者诊 断 为“免 疫 相 关 性 全 血 细 胞 减 少 症 ”， 但 经 １ 个 月 糖 皮 质 激 素治疗无效， 血象进行性下降， 再次骨髓穿刺发现三系明显 病态造血， 最后诊断为 ＭＤＳ。所以临床随访十分重 要 ， 诊 断 不明的全血细胞减少症病例需经一阶段临床随访或诊断性 治疗最后才能确诊。
对疑难病例应坚持多项检查综合诊断
为提高以全血细胞减少为主要表现的血液病的诊断水 平， 有条件的单位应同时进行多项检查， 包括细胞形态学、 骨髓病理学、细胞遗 传 学 、流 式 细 胞 术 等 。 当 前 临 床 上 造 成 全血细胞减少的鉴别诊断困难， 常发生在低增生性 ＭＤＳ 难 治 性 贫 血 （ ＭＤＳ－ＲＡ） 与 再 障 间 的 鉴 别 诊 断 上（具 体 鉴 别 要 点 见表 １）， 此时更应强调多项检查综合诊断。骨髓涂片细胞形 态学检查反映了骨髓造血功能， 但其仅反映穿刺点的情况， 常存在抽样误差， 且涂片是来自窦血， 易发生外周血液稀 释， 骨髓小粒才是真正代表骨髓实质性组织。因此光凭一次 骨髓涂片细胞形态学 检 查“骨 髓 增 生 不 良 ”就 诊 断 为 再 障 可 能造成误诊。且再障骨髓 存 在 局 灶 性 增 生 ， 即“热 点 ”现 象 ， 所以即使一次骨髓涂片示骨髓增生活跃也不能排除再障， 需结合骨髓活检 或 多 次 、多 部 位 穿 刺 诊 断 。 我 们 发 现 ７６ 例 再 障 中 有 ５ 例 第 １ 次 骨 髓 涂 片 为“增 生 活 跃 ”， 以 后 依 据 骨 髓活检和多次 骨 髓 穿 刺 才 获 得 确 诊［４］。 在 ８９ 例 慢 性 再 障 患 者共 ５３１ 次骨髓穿刺中， 有 ２３１ 次提示增生良好， ３００ 次提 示增生不良 ； ２８ 例 急 性 再 障 患 者 的 ７２ 次 骨 髓 穿 刺 中 ， 有 ３ 次呈增生良好， ６９ 次增生不良［５］。说明慢性再障需多次骨髓 穿刺并结合骨髓活检才能获得对造血功能较正确的估计。 唐笑迪等［６］报道 １３０ 例 ＭＤＳ 病例同时做骨髓涂片和活检， 发 现 粒 系 病 态 造 血 检 出 率 活 检 高 于 涂 片 （ 分 别 为 ７６％ 和 ３８％） ， 红系病态造血检出率活检低于涂片。单纯红系病态造 血在再障中并不少见。我们也发现有多例 ＭＤＳ 病例， 骨髓涂 片细胞形态学不能确诊 ＭＤＳ， 但骨髓病理发现成簇 幼 稚 细 胞 ， 有 典 型 幼 稚 前 体 细 胞 异 常 定 位 （ ＡＬＩＰ） ， 故 最 后 诊 断 为 ＭＤＳ。判 断 ＡＬＩＰ 现 象 必 须 注 意 数 量 及 幼 稚 细 胞 性 质 （ 凭 免 疫组化） ， 真性 ＡＬＩＰ 才具有诊断价值。
全血细胞减少症的诊断标准为外周血常规检查 ２ 次以 上， 持续白细胞计数 ＜ ４×１０９／Ｌ、血红蛋白＜１００ ｇ／Ｌ 和 血 小 板 计数＜１００×１０９／Ｌ［１］。因存在实验室和人为操作误差， 重复检查 十分必要。
全血细胞减少症系一种临床表现， 只有找出病因， 才能 对 因 治 疗 。 我 院 １９９６ 年 至 ２００２ 年 住 院 的 ３６９ 例 全 血 细 胞 减少症病例经全面检查， 出 院 时 仍 有 ２０ 例 （ ５．４％） 诊 断 不 明 确［１］。诊断困难时， 有的医师常用表面现象来解释病因， 如患 者 有 轻 微 脾 肿 大 ， 就 诊 断 为“脾 功 能 亢 进 ”， 或 给 一 个“免 疫 性全血细胞减少症”的 诊 断 就 予 患 者 长 期 口 服 泼 尼 松 ， 结 果 证实为误诊， 给患者带来痛苦； 单凭一次骨髓穿刺涂片提示 增生不良就诊断为再生障碍性贫血（ 再障）， 不考虑是否为 取材不良。我们曾遇 １ 例 ３ 年前诊断为“再障－阵发性睡眠性 血红蛋白尿（ ＰＮＨ） 综合征”病例， ３ 年后全血细胞严重 减 少 ， 骨髓涂片为增生活跃， 复查 ３ 年前骨髓涂片发现并无骨髓 小粒， 可能是取材不良造成的增生低下， 当时就应诊断为 ＰＮＨ 而非再障－ＰＮＨ 综合征。总之， 目前全血细胞 减 少 症 的 诊断尚不尽如人意， 存 在 思 路 不 清 、单 凭 骨 髓 涂 片 诊 断 而 忽 略 其 他 检 查 、不 重 视 临 床 资 料 的 采 集 和 随 访 工 作 等 问 题 。