急性缺血性 脑卒中的桥接治疗
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６-７８７６．２０１７．０３．００４通信作者：刘新峰，２１０００２南京军区南京总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｘｆｌｉｕ２＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ·共识·急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担［１］。
４．５ｈ内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｉｓｓｕｅｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔ-ＰＡ）作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展［２-３］；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低［４］。
另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对ｒｔ-ＰＡ并不敏感，仅６％～３０％能够实现闭塞血管再通，获益程度有限［５］。
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后［６-１０］。
在国内，中华医学会神经病学分会等［１１］于２０１５年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。
但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。
为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程见图１。
脑病科常见病操作技巧经过流程
一、脑卒中诊治流程1.急性脑卒中院前急救诊治流程图2．急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程急性缺血性卒中急救诊治流程图急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程5.急性缺血性脑卒中桥接治疗流程图6.Rt-PA 静脉溶栓后常见并发症的处理Rt-PA 静脉溶栓后常见并发症的处理1. 出血转化的处理出血转化指急性缺血性卒中病例使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中2.系统性出血立即停止使用rt-PA检测凝血功能（PT 、APPT 、纤维蛋白质）、全血计数及配血 适当支持疗法：检测血压、补液、输血、改善循环 抗纤溶治疗：氨甲环酸 如纤维蛋白原过低（<1g/L ），可给予冷沉淀物（含纤维蛋白原和VIII 因子）3.血管再闭塞的处理根据《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》，推荐：溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生联合应用GPIIb/IIIa 抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞4.血管源性水肿的处理如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道，如病情进展出现喉头水肿，可加用类固醇激素治疗一旦患者出现全身反应，即刻应用肾上腺素当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅因ACEI类药物使水肿加重，建议溶栓时停用Array5.过敏的处理颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70% 的 TIA 患者：血管介入颅外椎动脉狭窄伴有症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄的 TIA 患者：支架置入术锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄：支架置入术或外科手术 颅外颈动脉狭窄：对于近期发生 TIA 合并同侧颈动脉颅外段中重度狭窄（50%-99%）者可行CEA 或 CAS 治疗7、短暂性脑缺血发作诊治流程图短暂性脑缺血发作(TIA)的诊治流程图8．急性脑出血诊治流程图急性脑出血诊治流程图9．自发性蛛网膜下腔出血诊治流程图^~10.去骨瓣减压手术外科操作流程图去骨瓣减压手术诊治流程图。
替罗非班桥接双抗治疗醒后卒中的疗效及安全性研究
【摘要】目的探讨早期应用替罗非班桥接阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗超时间窗的醒后卒中患者的安全性及有效性。
方法选取潍坊医学院附属医院2018-01—2020-01收治的醒后卒中患者112例为研究对象，依据随机数表法分为对照组和观察组，对照组（n =56）接受氯吡格雷和拜阿司匹林治疗，观察组（n =56）接受替罗非班桥接双抗治疗，比较2组患者治疗前后神经功能评分（采用美国国立卫生研究院卒中量表评分）、评价预后功能的改良Rankin 量表（mRS ）评分及不良事件（出血及死亡）。
结果2组治疗后NIHSS 评分较治疗前下降，治疗组下降更明显，差异有统计学意义（P <0.05）；观察组的预后良好比例（mRS ≤2.0）较对照组明显增多，差异有统计学意义（P <0.05）；观察组总有效率较对照组明显增高，差异有统计学意义（P <0.05）；在出血、死亡等不良反应方面，2组相比差异无统计学意义（P >0.05）。
结论替罗非班桥接双抗治疗醒后卒中是一种安全有效的治疗策略。
【关键词】醒后卒中；替罗非班；阿司匹林；氯吡格雷；安全性【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1673-5110（2021）09-0760-05张学敏韩国胜△孙兴盛王华王彬王炎强潍坊医学院附属医院神经病学教研室，山东潍坊261000Efficacy and safety evaluation of tirofiban bridging dual antiplatelet in the treatment of wake-up strokeZHANG Xuemin,HAN Guosheng,SUN Xingsheng,WANG Hua,WANG Bin,WANG YanqiangTeaching and Research Office of Neurology,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,Weifang 261000,China【Abstract 】ObjectiveTo explore the safety and efficacy of early tirofiban bridging aspirin and clopidogrel in patients withwake-up stroke after prolonged time window.MethodsA total of 112patients with wake-up stroke in our hospital （from January2018to January 2020）were selected as study subjects.All patients were divided into the control group and the observation group ac ⁃cording to the random number table method,the control group （n =56）was treated with clopidogrel and aspirin,and the observationgroup （n =56）was treated with tirofiban bridging aspirin and clopidogrel,NIHSS score,mRS score and prognosis （bleeding and death ）were compared before and after treatment.ResultsThe NIHSS scores of the two groups decreased after treatment,especiallyin the observation group,there was significant difference （P <0.05）.The rate of good prognosis （mRS ≤2.0）in the observation group was significantly higher than that in the Control Group （P <0.05）.The total effective rate in the observation group was significantlyhigher than that in the control group （P <0.05）.There was no significant difference in side effects such as bleeding and death be ⁃tween the two groups （P >0.05）.Conclusion Tirofiban bridging aspirin and clopidogrel in the treatment of wake-up stroke is safetyand efficacy.【Key words 】Wake-up stroke;Tirofiban;Aspirin;Clopidogrel;SafetyDOI ：10.12083/SYSJ.2021.15.015替罗非班桥接双抗治疗醒后卒中的疗效及安全性研究基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目（编号：2017WS405）作者简介：张学敏，Email ：△通信作者：韩国胜，Email ：·论著临床诊治·醒后卒中（wake up stroke ，WUS ）是入睡时无主观症状，醒后出现神经功能缺损症状的急性脑梗死，其最要的特点为睡眠中发病，具体发病时间不明确，是缺血性脑卒中所有类型中不可忽视的一个重要亚型，9.7%~29.6%的缺血性脑血管病在睡眠中起病［1-3］。
急性脑梗死的桥接治疗
15
血管内治疗的禁忌症
（二）禁忌症 1、有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血倾向者。 2、6个月内有严重致残性卒中[改良Rankin量表评分（mRS）>3分]或颅
脑、脊柱手术史。 3、卒中时伴发癫痫。 4、血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层。 5、患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾病病史。 6、可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。 7、生存期预期< 90天。 8、已知颅内出血（ICH）、蛛网膜下腔出血（SAH）、动静脉畸形
急性脑梗死的桥接治疗
神经内科 陶中海
精选文本
1
脑血管病：全球第二位死因（1990）
病因 0
缺血性心脏病 脑血管病
下呼吸道感染 腹泻性疾病
新生儿期疾病 慢性阻塞性肺部疾病
结核 麻疹 交通事故 气管、支气管和肺部肿瘤 疟疾 先天性疾病
1990年世界卫生组织报告
总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比
5
南也给予了明确治疗推荐。 对于以往认为是相对禁忌证的情况（既往3个月有大手术和心肌梗死
史），新指南也采用了更为积极的态度。同时须权衡潜在增加的风险 和预期获益（Ⅱb/C）。 对于在溶栓时间窗内的患者，指南首次引入急诊流程时间控制的概念， 把患者到院至用药时间（DNT）作为指南的重要内容。新指南指出， 对于适合静脉rtPA溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗 应尽快开始，到院至用药时间应在60min以内（Ⅰ/A）。
尽可能早的进行静脉溶栓，在静脉溶栓不 同的情况下以最快的速度去明确是不是大 动脉的病变。
精选文本
11
急性脑梗死的血管内治疗
急性脑梗死早期血管内治疗包括急性期动脉溶栓，多模式动脉内机械 血管再通及其他血管内辅助治疗方式。
脑卒中的诊疗规范标准
脑卒中的诊疗规范标准急性缺血性脑卒中的诊疗规范包括评估和诊断。
这些包括病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
在病史和体征方面，重要的是询问症状出现的时间。
其他包括神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
一般体格检查和神经系统检查也应该立即进行。
病情严重程度可以用NIHSS、饮水实验、MRS评分和Essen卒中风险评分量表进行评估。
在脑病变和血管病变检查方面，急诊平扫CT是首选的影像学检查方法。
多模式CT可以区别可逆性和不可逆性缺血，并且可以识别缺血半暗带。
标准MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
多模式MRI包括DWI、PWI、水抑制成像和SWI等。
DWI可以早期发现缺血灶并且对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
PWI可以显示脑血流动力学状态。
血管病变检查包括颈动脉超声、经颅多普勒、MRA、CTA和DSA等。
MRA和CTA可以提供有关血管闭塞或狭窄的信息，而DSA的准确性最高。
所有患者都应该进行平扫脑CT/MRI检查。
保持体温正常，避免高热或低体温，特别是在脑出血或脑水肿的情况下更应注意体温控制。
四)血压控制：对于急性缺血性脑卒中患者，应根据患者的年龄、基础疾病、病情严重程度等因素，个体化地制定血压控制策略，避免过度降压或过度升高血压。
五)血糖控制：对于糖尿病患者，应控制血糖水平，避免高血糖对脑血管的损害。
六)抗血小板和抗凝治疗：对于符合抗血小板和抗凝治疗适应证的患者，应及时给予相关治疗，以预防再次脑卒中的发生。
七)其他治疗：根据患者具体情况，可以给予营养支持、抗感染治疗、抗抑郁治疗等支持性治疗措施。
三、康复：对于急性缺血性脑卒中患者，康复治疗是非常重要的一环。
康复治疗应根据患者的具体情况，制定个体化的康复方案，包括物理治疗、语言治疗、认知训练等，以帮助患者尽快恢复功能，提高生活质量。
同时，也需要给予患者和家属充分的心理支持和教育，以帮助他们更好地应对疾病和康复过程中的各种问题。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018
对部分经过选择的患者，单独采用血管内血栓抽吸
技术或搭配其他血管内治疗模式可能是合理的（Ⅱ 级推荐，C级依据）。
（1）动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病 6 H内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中（I级推 荐，B级证据）。
（2）在适宜使用机械取栓的情况下，不应优先使用动 脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
禁忌证
1．若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。 2．活动性出血或已知有明显出血倾向者。 3．严重心、肝、肾功能不全。 4．血糖<2.7 MMOL/L或>22.2 MMOL/L。 5．药物无法控制的严重高血压。
（1）对于急性缺血性脑卒中患者，如满足下述 条件，可采用血管内介入治疗：
①发病前MRS评分为0分或1分； ②明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞； ③年龄≥18岁； ④NIHSS评分≥6分； ⑤ASPECTS评分>-6分； ⑥动脉穿刺时间能够控制在发病6 H内（I级推荐，A级证据）。
（1）急性期颅内动脉血管成形术／支架置入术可能是 介入取栓失败的补救治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架 置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈 动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中（Ⅲ级推 荐，C级证据）。
（一）血压管理
（1）为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化， 要求术前至术后24 H血压控制在180/105 MMHG以下（Ⅱ 级推荐，B级证据）。
存在风险尚不明确，对于桥接治疗合并急诊支架置入术 的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24 H 内抗栓治疗安全性尚不明确（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（三）麻醉镇定方式
普通药物镇定与全身麻醉无明显优劣，可根据患者本身 及导管室具体条件合理选择麻醉方式（I级推荐，B级证 据）。
急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(完整版)
急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（完整版）01 概述急性脑卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病。
据统计，中国卒中的年龄标化患病率为1114.8/10万人，发病率为246.8/10万人，病死率为114.8/10万人。
目前，急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗，包括重组组织型纤溶酶原激活剂（re-combinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓和机械取栓，救治成功率与发病时间密切相关。
由于我国群众对该疾病早期识别认知度低、院前救治能力不足、院内急诊延误等导致AIS救治延迟以及溶栓率较低，我国在发病3h内到达急诊科的AIS患者只有21.5％，适合溶栓治疗者仅12.6％，而进行了溶栓治疗的患者只有2.4％；从患者进入急诊科到接受溶栓药物治疗的间隔时间平均是116min，较发达国家显著延长。
因此，我国缺血性脑卒中患者救治效率仍不理想，形势严峻。
AIS救治可以分为3个阶段：院前、急诊、住院治疗。
美国心脏病协会/美国卒中协会（AHA/ASA）《急性缺血性脑卒中患者的早期管理指南》中将卒中急救流程概括为8D生存链：Detection（发现）、Dispatch（派遣）、Delivery（转运）、Door（到院）、Data（检查资料）、Decision （临床决策）、Drug（药物治疗）、Disposition（安置）。
首都医科大学附属北京天坛医院结合我国基本国情提出脑卒中治疗教育工程的概念，强调应该将院前、急诊、住院治疗有机地联系起来。
本共识着重于前两个部分的内容，以期优化我国AIS急诊急救的流程、提高救治效率、改善患者预后、降低致残率和病死率。
02 卒中急救系统建设2.1 急救人员培训院前正确识别卒中有利于后续现场急救和转运、缩短发病至治疗的时间（onset to treatment time，OTT）、提高再灌注率。
桥接治疗
识不清入院。行头部MRA显示椎基底动脉完全闭
塞，行全脑血管造影示：右椎先天异常纤细，
左椎动脉小脑后下动脉以上无显影，行机械开
通、支架拉栓、球囊扩张后，患者血流恢复，
目前患者病情稳定，神志清楚，肢体肌力恢复
，复视消失。
thanks
绿色通道意义重大：
• 急性脑梗死发病后1年病死率10％，残疾率30％。 • 在4.5h时间窗内，发病到治疗的时间每减少15分 钟，在院死亡率、症状性出血风险降低4%，步行 离院率增加3%。 • 溶栓治疗每延迟20-30min，降低疗效达10%。 • 脑梗塞情况下，每分钟死亡190万个脑细胞。 • 绿色通道尽可能减少患者入院到开通血管的时间 ，从而挽救更多的脑细胞，降低死亡率、致残率 。
时间就是大脑：
院前脑卒中的识别
①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； ②一侧面部麻木或口角歪斜； ③说话不清或理解语言困难； ④双眼向一侧凝视； ⑤一侧或双眼视力丧失或模糊； ⑥眩晕伴呕吐； ⑦既往少见的严重头痛、呕吐； ⑧意识障碍或抽搐。
院前脑卒中的识别：120
• 1张嘴 • 2只手 口角是否歪斜 一侧肢体是否无力
急性缺血性脑卒中桥接治疗
急性缺血性卒中≈脑梗塞
• 脑动脉血管堵塞引起脑细胞缺血、缺氧、死亡 的过程。 • 可分为大血管堵塞和小血管堵塞。 • 尽早开通血管为治疗脑梗塞首选理念。 • 目前国际上推荐的首选治疗为静脉溶栓。 • 大血管堵塞静脉溶栓开通率低，颈内动脉闭塞 的再通率小于10％，大脑中动脉M1段的再通率 也不超过30％。 • 需要血管内治疗，机械开通血管来提高再通率。
桥接治疗定义：
• 急性脑梗塞患者从静脉途径应用药物溶栓同时 或继之从动脉途径行药物溶栓、经导管吸栓、
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
.
；.
急性缺血性脑卒中的桥接治疗
文章来源：脑血管疾病诊治中心7组作者：魏爱宣发布时间：2017年03月31日
一般来说，人体的神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多能存活5分
钟～8分钟，抢救越及时，大脑损伤就越小，因此对脑卒中患者来说，发病后的每一分钟都意义重大，脑卒中急救抢救的是生命，更是未来的生活质量。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗时间窗为3小时～4.5小时，一旦脑卒中患者送至医院，则立即通知急诊溶栓医师到位，10分钟出CT结果，25分钟出化验结果。
如果是脑梗死，就进入脑梗死溶栓的绿色通道程序，适合静脉溶栓患者就地在急诊室给予溶栓，力争在患者入院60分钟内打通血管，实现缺血脑组织再灌注，使其有机会完全逆转或部分恢复。
国际标准规定脑梗死患者从进入医院大门到开始静脉溶栓的时间应控制在60分钟以内（DNT），为脑卒中患者开通绿色通道，确保病人在最短时间内接受治疗。
有科学研究，对于颅内外大血管，基底动脉静脉溶栓再通率30%，颈总动脉再通率27%，颈动脉末端再通率只有6%，这就是尽管许多患者静脉溶栓治疗后症状仍不缓解或逐渐加重的原因。
故作为静脉溶栓的有效补救手段——动脉桥接治疗，近年来在临床实践中取得了明显效果，成为当前急性脑梗死治疗的研究热点和希望所在。
当患者头部CTA或MRA提示大动脉闭塞，则急诊溶栓医师通过呼叫系统集结神经科介入小组成员10分钟以内到达现场，15分钟内会诊完毕，同时通知导管室、麻醉科准备手术。
桥接治疗(bridge therapy)，就是患者先静脉溶栓再机械取栓，否则对于大血管闭塞患者，愈后差，非死即严重残疾。
桥接方法手术治疗时间窗为6小时，超过时间窗患者就会错过最佳手术机会。