病例讨论-过敏性休克导致心肌缺血
过敏性休克病例完整版
过敏性休克病例标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]一例头孢呋辛钠致过敏性休克及抢救病例：主诉：“咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛夜间加重两天”现病史：刘**，男，67岁。
外形消瘦，自述近感风寒，咳嗽咳痰两天余，咳痰黄稠，胸闷胸痛，咳嗽尤以晚间加重，影响睡眠，不发热，饮食差，睡眠差，大小便可。
初步诊断为：急性支气管感染。
处方：0.9%盐水 250ml + 注射用头孢呋辛钠（北京锐康）皮试（-） 4.5g 静脉点滴,20-40滴/分钟。
刚扎上针输液不到两分钟，患者自述有点头晕，舌头发麻，手心、脚心发痒。
医生立刻意识到过敏，于是立即关掉输液开关，停止输液。
保留了静脉通道。
也就在关掉输液开关同时。
随即患者颜面突然由红润瞬间转为苍白，言语不清，眼球上翻，神智迷糊，脉搏微弱，呼吸困难，咽喉似乎有痰堵，四肢不能动，呈休克貌。
医生叫其他人帮忙立即将患者由座位转为平卧位，就在她人帮忙平卧患者的同时，医生已配备好了盐酸肾上腺素0.5mg皮下注射，（医生为什么要使用肾上腺素？)紧接着就是地塞米松10mg 入5%葡萄糖100ml快速滴入，2支葡萄糖酸钙入500ml补液快速滴入。
期间从发作到输上液体，很快完成，也就在用药后约0.5-1分钟后，患者神智渐见苏醒，呼吸渐复，这时已是大汗淋漓，极度疲惫虚弱。
观察3分钟后患者自述有些心慌，血压：170/68mmhg，心率：92次/分。
（为什么会出现上述症状，是什么原因导致处理措施是什么）经医生及时处理，血压：135/72mmhg,心率：75次/分，心音偏亢，患者自述无其他不适，已不心慌，似如平常。
再观察3分钟，血压：121/67mmhg,心率：72次/分，心音及其它未见异常，只是患者仍是比较虚弱疲惫。
后经观察1小时后，患者已无任何异常，体力恢复，期间经多次量血压，听心肺都正常，血压心率都正常。
双黄连注射液过敏性休克致多器官功能不全综合征2例救治分析
１ 病例 报道
病 例 １ 患者 ， ，７岁 ， 民 ， “ ， 女 ３ 农 因 头晕 、 闷、 胸 乏力 、 颤抖 ２ｈ ”入 院 。患 者 因咽 痛 、 咳嗽在 当地卫 生 院输 注双 黄连 注 射 液（ ０ 葡 萄糖 注 射 液 ２ ０ｍＬ １％ ５ ＋双 黄 连 注射 液 ６ ， ０ｍＬ） 当输
有致敏 原作用 ， 引起变态反 应 ［。据 统计在 中药制剂 所致不 可 ３ １
血 压仍低 于正 常 ， 加用 多 巴胺 维持 血压 ， 巴胺用 量最 大曾 到 多 １ ８ （ ｇ ｒｎ ， ｋ ・ ｉ）使用 ５ 后 渐减 量 至停 用 ， 院时查 肝 功 、 ａ ｄ 人
肾功 、 心肌 酶 即明显 升高 ， 且进 行性 加重 ， 肝功 胆红 素 、 肝酶 最 高时达 正常值 高 限 ８ 以上 ， 倍 肾功 、 肌酶部 分指标 也超 过正 心 常值 高限 ２倍 以上 。人 院后经 积极抗 过敏 、 休克 、 护 内脏 抗 保
３ － ９． ８ ３
射液 １， ５ ７ 以 ％葡 萄糖注射液和 ０９ ］ ．％氯 化钠注射液为好 ｌ （ ７） ８ ＿ 。
静滴 双黄连注射液 时开始应 缓慢 滴注 ， 观察 ３ ｉ ０ｒ ｎ左右无 反应 ａ
【ｊ ８ 彭单 云 ， 忠 兰 ． 杨 双黄 连 粉 针与 ４种 输液 配 伍 的不 溶性 微 粒考 察 ｆ． 珍 Ｊ时 １
疱疹性咽喉炎、 急性喉炎、 急性扁桃体炎 、 急性支气管炎和肺炎
的治疗 … 。随着 临床广泛 的应用 ， 双黄连 注射液不 良反应 有关
的 报道也 日渐 增多 ， 不 良反应 以变 态反 应（ ４７ ％ ） 消化 其 ５． ０ 和
中晕厥 １ ， 次 历时约 ５ｍ ｎ 约 ３ ｉ ｉ， ０ｒｎ后送 至我科 。患者既往无 ａ
病例分析——休克
第三章病例分析——休克休克是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧和功能受损的一种综合病征。
目前通常把休克分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克五类。
病理生理1.微循环改变2.代谢变化（1）能量代谢异常：无氧糖酵解过程为获得能量的主要途径，导致机体能量极度缺乏，乳酸盐不断增加。
（2）代谢性酸中毒：重度酸中毒（pH＜7.2）可致心率减慢，血管扩张，心排出量降低，呼吸加深、加快，意识障碍等。
（3）细胞膜功能障碍，离子泵功能障碍，导致血钠降低，血钾升高。
（4）线粒体功能障碍，细胞呼吸功能、代谢功能严重受损。
3.内脏器官的继发性损害（1）肺：表现为进行性呼吸困难，即急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
（2）肾：滤过尿量减少，肾皮质肾小管发生缺血坏死，引起急性肾衰竭，表现为少尿或无尿。
（3）心：除心源性休克外，其他类型的休克一般早期无心功能异常。
但休克加重后，冠脉血流量明显减少，继而引起心肌损害，心肌局灶性坏死。
（4）脑：休克进展后最终会导致脑灌注压和脑血流量下降，导致脑缺氧。
（5）胃肠道：胃肠道严重缺血、缺氧可使粘膜糜烂、出血。
正常肠道屏障功能遭破坏可发生细菌和/或内毒素易位。
（6）肝：缺血、缺氧和血流瘀滞的情况下，肝细胞受损明显，可发生内毒素血症。
特殊监测1.中心静脉压（CVP）：正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。
CVP＜0.49kPa（5cmH2O）,表示血容量不足；＞1.47kPa（15cmH2O），提示心功能不全或肺循环阻力增高；＞1.96kPa （20cmH2O），表示存在充血性心力衰竭。
2.肺毛细血管楔压（PCWP）：PCWP正常值为0.8～2kPa（6～15mmHg）。
若低于正常值，提示血容量不足；若高于正常，提示肺循环阻力增高，如肺水肿。
3.心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CO为每搏排出量与心率的乘积，成人CO正常值为4～6L/min。
注射用烟酸有关的过敏性休克案例分享、临床表现、原因分析及抢救时机
注射用烟酸有关的过敏性休克案例分享、临床表现、原因分析及抢救时机烟酸属B族维生素，具有降低低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白、升高高密度脂蛋白、抑制血栓素A2和升高前列环素的作用，广泛用于临床，可用于缺血性心脏病、心肌梗死和心绞痛。
常见不良反应有皮肤潮红、瘙痒，可出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状并加重溃疡，偶见荨麻疹、蚁走样症状和轻度肝功能损害。
案例经过患者因发作性心悸1月余再发2小时以冠心病、高血压2级于2023.03.23 收入院，护士于3月23日 14：30为患者输注烟酸组药物，并遵医嘱调节滴速20滴-30滴/分，输注不到2分钟，患者随即诉胸闷、气短，不能平卧，伴大汗、心悸、剑突下烧灼样感，嘴唇舌头麻木、肿胀，腹部撑胀感，后腹泻，为黄色稀水样便，伴头晕。
立即赶至床边给予心电图检查显示：窦性心动过速，律齐，心律120次/分左右，血氧94%，血压测不出。
立即给予停止烟酸药物，给予更换生理盐水及输液通路。
遵医嘱给予地塞米松、异丙嗪抗过敏，给予多巴胺组药物升压，患者腹泻、腹部不适，遵医嘱给予蒙脱石散口服及间苯三酚组药物静脉输注。
遵医嘱给予持续吸氧，流量3L/min，持续心电监护示：窦律，律齐，心室率96-116次/分之间，血氧90%。
15:50患者胸闷、心慌、腹部撑胀感等不适较前减轻，监护示：窦律，律齐，心室率96次/分左右，血氧96%，血压102/60mmHg，患者可安静休息。
案例分析患者突发的病情变化与什么有关？——心血管病情进展？输液反应？药物过敏反应？查看患者病例：心肌四项及心脏彩超未见明显异常，造影示：LM 大致正常，LCX中段局限性狭窄60%，RCA未见狭窄，所以排除心血管病情进展。
输液反应多发生于输液后数分钟至 1 小时，也有发生在2～4 小时内，一般持续约0.5～1 小时。
主要表现为输液过程中或输液后，患者突然出现发冷、寒战、发热。
轻者体温在38℃左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常；严重者初起寒战，继之出现高热，体温可达40℃以上，可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤苍白、血压下降、休克甚至死亡。
临床病案分析休克病例讨论
临床病案分析休克病例讨论在临床医学中，休克是一种严重的病理状态，常见于危重病患者，其病情危重，病死率高。
休克的定义为一种全身性的血流动力学失代偿状态，其特点是有效循环血量不足，导致组织灌注和氧供不足。
本文将讨论一例休克病例，并对其临床病案进行分析。
病例概述：患者为一名男性，56岁，无明显基础疾病。
入院时主要症状为头晕、乏力和心悸，伴有四肢厥冷、脉搏细速等表现。
体格检查发现患者神志差，颜面苍白，心率150次/分，血压70/40mmHg。
经过全面的检查和一系列辅助检查，患者被确诊为休克。
病因分析：针对该病例，应该进行系统的病因分析，以明确导致休克的原因。
休克可能由多种因素引起，如失血、感染、心功能不全等。
在该病例中，患者的血压明显下降，提示可能存在容量不足或者心功能不全等情况。
进一步的检查发现，患者血红蛋白浓度降低，提示失血可能是其中的原因。
治疗过程：针对休克患者，早期的复苏措施十分重要。
在该病例中，患者被迅速进行了液体复苏，静脉输液以及血液制品的输注。
此外，心血管药物的应用也起到了很大的作用。
通过这些治疗措施，患者的血压得到了逐渐提高，神志恢复正常。
并发症和预后：休克作为一种危重病情，患者容易出现多个并发症，如急性肾损伤、多器官功能不全等。
针对这些并发症，需要进一步进行治疗和监护，以提高患者的生存率和预后。
根据该病例的进展，患者在及时规范的治疗下，病情得到了控制，预后良好。
结论：通过对该休克病例的分析和讨论，我们深刻认识到休克的严重程度和治疗的重要性。
及时的诊断和治疗是提高患者生存率和预后的关键。
因此，在临床实践中，我们应该积极采取措施，进行早期的休克识别和干预，以改善患者的生存质量。
总结：休克是一种临床病例中常见且危重的病理状态，对其分析和讨论对于临床医生具有重要意义。
通过对该病例的分析，我们认识到早期诊断和治疗的重要性，并希望能够引起临床医生对休克的重视。
只有通过及时的治疗和有效的复苏措施，我们才能提高患者的生存率和预后，为患者带来更好的医疗效果。
一例克林霉素过敏性休克的急救护理体会
一例克林霉素过敏性休克的急救护理体会发表时间：2015-12-15T16:55:01.080Z 来源：《中西医结合护理》2015年4期供稿作者：黄蕾1 李正刚2（通讯作者）[导读] 江苏省苏北人民医院扬州市红十字中心血站当患者出现腹痛、眼睑手臂皮肤出现风团块时，初步判断患者可能是发生了克林霉素过敏反应。
黄蕾1 李正刚2（通讯作者）1江苏省苏北人民医院 225001 2扬州市红十字中心血站 225001【关键词】克林霉素；过敏性休克；急救护理1 病例介绍：患者，女性，49岁，因 “左眼视网膜脱离” 于2014-09-04收住我科。
既往有“阿莫西林”过敏史，否认其他食物、药物过敏史。
定于2014-09-06 在局麻下行左眼玻璃体切除术，术前30分钟予生理盐水100ML+克林霉素（立派）0.75g 静滴，7:32分开始输液以50滴/分输入，07:50时，患者主诉心慌、胸闷，眼部及双手瘙痒，腹部绞痛，查体见眼睑及双手皮肤发红，风团块连接成片，考虑为克林霉素过敏反应，立即以生理盐水100ML更换输液皮条替换下立派，协助患者平卧于病床，测血压为100/60mmHg，并汇报医生。
遵医嘱予地塞米松10mg静脉推注，患者不适症状未减轻，血压进行性下降，从80/50mmHg降至80/37mmHg，心率102次/分，予地塞米松5mg加入输液中静滴、肾上腺素5mg静推，多巴胺180mg加入输液中静滴，血压逐步提升至130/80mmHg，但停用多巴胺后，血压迅速下降，一度降为70/37mmHg。
心电图提示有较多房性及室性早搏、心肌缺血等改变。
请ICU会诊后，建议转入ICU进一步治疗。
转入ICU后，立即予以气管插管接呼吸机辅助通气，补液、扩冠以及多巴胺维持血压，24小时后患者血压稳定，停用多巴胺不再下降，转入我科进一步治疗。
2 急救护理2.1 一般处置当患者出现腹痛、眼睑手臂皮肤出现风团块时，初步判断患者可能是发生了克林霉素过敏反应，立即协助患者平卧于床上，给予心电监护、氧气吸入，撤除药液，更换输液皮条、生理盐水，保持静脉通畅，同时汇报医生。
过敏性休克病例分析
过敏性休克病例分析过敏性休克（Anaphylactic shock）是一种严重的过敏反应，它发生在被暴露于特定物质后，身体产生异常的免疫反应。
这种异常反应导致血管扩张和血管通透性增加，最终导致血压骤降和呼吸困难等严重症状。
在严重情况下，过敏性休克可能导致死亡。
在分析过敏性休克病例时，有几个关键方面需要考虑：患者的病史、过敏原的种类和暴露途径、症状的严重程度、治疗过程以及病例的结局。
首先，患者的病史对于确定是否患有过敏性休克至关重要。
许多过敏性休克病例发生在第一次接触可能致敏的物质后的几分钟内，这意味着患者之前可能没有对该物质产生过敏反应。
然而，也有些病例是在多次接触后才出现过敏反应的，这可能是由于患者的免疫系统在多次接触后变得敏感。
其次，过敏原的种类和暴露途径对于指导治疗也非常重要。
常见的过敏原包括食物、药物、昆虫咬伤或蛰咬、植物花粉等。
不同的过敏原可能导致不同严重程度的过敏反应，这需要在治疗过程中给予不同的注意。
症状的严重程度是评估病例的关键指标之一、过敏性休克的症状可能包括皮肤瘙痒、呼吸困难、喉咙肿胀、心率增快、血压骤降等。
根据病情的严重程度，可以通过给予适当的药物（如肾上腺素或抗组胺药）来紧急处理。
治疗过程是评估过敏性休克病例的另一个重要方面。
在出现过敏反应后，急救人员应立即采取行动，评估患者的症状并尽快给予治疗。
治疗可能包括注射肾上腺素、抗组胺药或其他血管活性药物以维持血液循环。
最后，病例的结局也是一个关键指标。
大多数过敏性休克病例在得到及时治疗后能够恢复，而在一些严重病例中，可能会导致死亡。
因此，评估病例的结局可以帮助我们了解并改进过敏性休克的治疗方法。
综上所述，过敏性休克病例的分析需要考虑患者的病史、过敏原种类和暴露途径、症状的严重程度、治疗过程以及病例的结局。
通过对这些方面的综合分析，我们可以更好地理解过敏性休克的发生机制，并提供更有效的治疗方法来降低发病率和改善病例结局。
过敏性休克病例讨论徐巧敏课件
04 病例分析与讨论
病因分析
01
02
03
病因
过敏性休克是一种严重的 过敏反应，通常由某种过 敏原引起，如药物、昆虫 毒液、食物等。
过敏原
本病例中，患者可能对某 种药物或食物过敏，导致 过敏性休克的发生。
过敏原检测
通过过敏原检测可以确定 过敏原，为预防和治疗提 供依据。
病理生理机制
免疫反应
过敏性休克的发生与患者 的免疫反应有关，当过敏 原进入人体后，会产生IgE 抗体，引发过敏反应。
加强监测
对于高风险患者，应加强监测，及时 发现并处理任何异常情况。
对患者的建议
了解自身过敏史
注意用药
患者应了解自己的过敏史，并在就诊时告 知医生，以便医生更好地评估风险。
在使用任何药物前，患者应仔细阅读说明 书，了解可能的过敏反应，并在使用过程 中保持警惕。
留心身体反应
随身携带抗过敏药物
一旦出现任何不适，如胸闷、呼吸急促、 皮疹等，应立即停止使用药物并就医。
为应对可能的过敏反应，患者可随身携带 抗过敏药物，如肾上腺素注射剂。
对医疗工作的建议
加强培训
医疗机构应定期对医护人员进行培训， 提高他们对过敏性休克的识别和抢救能
力。
加强沟通与协作
医疗团队成员之间应保持良好的沟通 与协作，确保抢救工作的高效进行。
完善抢救流程
医疗机构应制定完善的抢救流程，确 保在发生过敏性休克时能够迅速、准 确地采取抢救措施。
既往病史
患者无过敏史，但近期曾因感冒服用过一种抗生素。
家族史
无特殊家族史。
02 病例症状与诊断
主要症状
呼吸困难
由于喉头水肿、支气管 痉挛引起，表现为气急 、胸闷、口唇发绀等。
全麻下(药物)过敏性休克2例
起的过敏 性休 克 ， 检 查 皮肤 无 明显改 变 。血气 分 析示 ： Ｐ Ｈ ：
７ ． ３ ０， Ｂ Ｅ： － ５ ． ７ ｍｍｏ ｌ ／Ｌ， Ｐ ａ ＣＯ ２ ： ４ ２ ｍｍＨｇ， Ｓ ｐ Ｏ２ ： ９ ９％ ， Ｂ ｐ： ９ ０ ／
６ ０ ｍｍ Ｈｇ ， 用原 药物加深麻醉 ， 手术继 续进行 ， 之后无 异常 出 现 。手术结束后 ， 清 醒拔 管 ， 送回 Ｉ Ｃ Ｕ。手术 历时 １小 时 ４ ０ 分钟 （ 抢救 时间 ５～ ７ ａ ｒ ｉ ｎ左右 ） 。
③皮肤 反 应 发 展 迅 速 ， 病情危 急， 经积极抢 救， 患 者 转 危
为安 。 ３ 体会
应加强对 围麻醉期 过敏性休克的足够认 识 ， 对于原 因不 明严重低血压 ， 除外常见原 因外还应 想到药 物过敏所 致。立
即停止可疑过敏原 的输 人 ， 作者 的经 验认 为预 防是关 键 ， 围
中国现代药物应用 ２ ０ １ ４年 １月 第 ８卷 第 ２期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｍｏ ｄ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ａｐ ｐ ｌ ， Ｊ ａ ｎ ２ ０ １ ４。 ｖ ０ １ ． ８， Ｎ ｏ ． ２
・
１ ７３ ・ ・源自临床案例 ・ 全 麻下 （ 药物 ） 过 敏 性 休 克 ２例
异常， 固定气 管导 管后 ， 接麻 醉机行 Ｉ Ｐ Ｐ Ｖ， 吸人 ｌ ％一 ２ ％ 异 氟醚 。瑞芬太 尼 ， 丙 泊 酚静脉 滴入 ， 阿曲库 铵 间断静 注维 持 麻醉 ， 生命体征稳定 ， 手术开始后 ２ ５ ｍ ｉ ｎ ， 给予低分 子右旋 糖 酐 氨基 酸注射液 ， 当滴 入 ５ Ｏ ｌ ｌ ｌ ｌ 左右 时 ， 患者 突然 出现 血压下 降， 随之测不 出值 。Ｓ ｐ Ｏ 持续下 降 （ １ ０ ０—８ ０— ５ ９ ） 更 换监 护 仪， 血压 仍测不到 ， Ｓ ｐ Ｏ ： ： ５ ９ ， ＨＲ： ４ ２～ ３ ８￣／ ｍ ｉ ｎ ， 颈动脉搏 动 微弱 ， 暂 停手术 ， 改为手控呼吸 ， 听诊两肺 弥漫性 干哕音 。分
过敏性休克抢救
过敏反应是一种严重的、危及生命的、全身性的反应，可以累及多个器官包括皮肤黏膜、呼吸系统、胃肠道和心血管系统。
严重过敏反应可随时危及患者生命，而过敏性休克一旦发生，如不迅速抢救，则可导致患者死亡。
众所周知，肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，正确而及时地应用可以挽救患者的生命。
而不恰当地应用，包括过量和不足量应用肾上腺素是处理急诊过敏反应，尤其是过敏性休克的常见错误。
在大多数严重过敏反应情况下，肌内注射肾上腺素是首选的给药途径。
尽管既往广泛推荐皮下注射肾上腺素，但目前肌内注射是较受推崇的方式。
在北美，成人的推荐剂量为~，1：1000稀释（实际剂量为~）。
在欧洲，推荐剂量稍高，~，1：1000稀释。
如果症状没有改善，每隔5分钟可以重复给药。
如果患者病情较重，肌内注射肾上腺素没有使症状缓解，可以考虑静脉途径给药。
有一些研究者建议给予肾上腺素仅仅适用于过敏反应相关的循环衰竭或严重的过敏反应对肌内注射给药无反应者。
静脉给予肾上腺素有多种方法，最初的静脉推注可以给予治疗心搏骤停用量的1/10。
在紧急情况下，1：10 000浓度的肾上腺素可以应用于重症的过敏患者。
一旦决定给予肾上腺素，无论是肌内注射还是静脉注射，均要充分考虑给药的风险。
当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素时，可以导致恶性、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、VT，甚至VF而死亡。
然而，有静脉应用肾上腺素的指征而没有应用时，可能会导致治疗不足并且可能会加速休克和呼吸困难等。
由此可见，在抢救重症过敏反应，尤其是过敏性休克时，肾上腺素这一救命药物的应用仍然是一把双刃剑。
对于过敏性休克的抢救治疗，仍然需要强调肾上腺素的应用。
在2005年AHA心肺复苏指南中有这样的描述：对有全身反应体征的患者应早期肌内注射肾上腺素，特别当有低血压、气道肿胀或明显得呼吸困难时。
关于用法及剂量：首选肌内注射，剂量~（1：1000），如临床无该善，每15-20分钟重复一次。
如过敏反应严重，且有静脉通道的情况下，可静脉给予肾上腺素：①肾上腺素（1:10 000）缓慢静注5分钟以上；②将肾上腺素稀释后（1:10 000）静脉滴注，速度为1-4微克/分钟。
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病例讨论
山东大学齐鲁医院（青岛）麻醉科周金锋
病例简介
•患者，男，52岁，76kg，身高177cm，术前诊断“上颌骨骨样骨瘤”。
拟全身麻醉下行上颌骨肿瘤切除术。
•既往史：患者自诉偶有劳累时发作性胸闷，发作不规律，数分钟后可自行缓解，病程超过一年，具体不详，未进一步诊治，近3月内未再发；
•心功能I级，日常活动未受限；
•否认高血压、糖尿病、肾病、肝病等病史；
•心电图、胸片、心超、肺功能等辅助检查及血常规、凝血谱、血生化、两便常规等实验室检查均正常；
•麻醉术前评估ASAI-II级。
？
•是否需要进一步完善术前检查？•术中监测？
•有无特殊注意事项？
•入室后常规监护，II导联心电监护提示窦性心律，心率78次/min；血压149/91mmHg，血氧饱和度98%。
•开放外周静脉通路，抗生素静滴后，予以乳酸林格氏液静滴维持。
•麻醉诱导：丙泊酚（静安）120mg（约1.5mg/Kg）、舒芬太尼40ug、顺式阿曲库铵15mg（约0.2mg/Kg）缓慢静注，4min后气管插管控制通气。
•插管后VT500ml，f 12bpm，气道压力33-35cmH2O，PetCO247mmHg,听诊双肺上叶哮鸣音，以右上肺为著，未闻及湿罗音。
液体通畅，但输液肢体略肿胀，SPO2最低降至65%。
心率102次/min，测血压为76/36mmHg。
？
•怎么了？
•首先要处理的问题？•药物？
•5min内心率渐升高至152次/min，袖带血压测不出；
•立即纯氧通气，给予沙丁胺醇气雾剂（万托林）气管内喷雾3次，去甲肾上腺素5ug iv，胺碘酮150mg （稀释至20ml，40ml/h）快速泵注；•同时再次确定导管无扭曲或阻塞，位置无误，但听诊发现双肺底有明显湿罗音；
•约10min后心率降至121次/min，血压
77/35mmHg。
测体温36.8℃；
•快速建立有创压力监测，测ABP约75-80/35-40mmHg，CVP 11mmHg。
？
•万托林、去甲肾上腺素、胺碘酮是否合理？•如何进行下一步处理？
•考虑抗生素或麻醉药物引起的过敏性休克。
•停用所有静脉药物，更换输液管路，吸入1%七氟烷维持镇静；
•肾上腺素0.5mg皮下注射后，以0.1ug/Kg/min 的速度持续静脉泵注；
•甲强龙80mg稀释至100ml静滴；
•给予呼气末正压通气（PEEP=6 cmH2O）。
•经以上处理约10min后气道压力25cmH2O，SPO299%，ABP 90+/40+mmHg，心率105-112次/min，可见ST段显著压低。
？
•此时患者可能发生了哪些病理生理改变？
•麻醉维持用药应该如何选择？
•为排查低循环动力状态的原因，应做哪些进一步检查？
•血气分析：PH7.28，PaO2 132mmHg,
K+4.55mmol/L，Ca2+1.05，PaCO249mmHg，BE-7.9，乳酸9.7mmol/L，血糖8.9mmol/L；•标准心电图检查：窦性心律，II、V2、V3、V4导联ST段压低；
•床边心超：左室收缩力减弱，前间壁运动明显减弱，EF（辛普森法）41%，三尖瓣反流轻-中度，估测肺动脉压约55mmHg；
？
•进一步的处理方案？•是否需要停手术？
•给予5%NaHCO3注射液100ml静滴，去氧肾上腺素0.3ug/Kg/min、肾上腺素0.1ug/Kg/min，米力农0.5ug/Kg/min，硝酸甘油 1-2
ug/Kg/min、艾司洛尔50mg/h静脉泵注维持。
•放置七腔肺动脉导管持续监测心排出量(CCO)、混合静脉氧饱和度（SVO2）及肺动脉压力(PAP)。
•约15min后HR90-100bpm，ABP
100+/60+mmHg，CVP 16mmHg，
CO 3.5L/min，SVO266%，PAP48mmHg，PCWP 18mmHg。
•取消手术
•带管送入ICU进一步治疗
•4小时后
•循环基本稳定，停用去氧肾上腺素，肾上腺素减为
0.03ug/Kg/min；BP 115+/70+，HR70-
90mmHg，CO 4.1L/min，SVO271%，PAP
40mmHg；
•心肌酶谱：CK-MB 71U/L，LD1 84%，CTnT
0.35；
•血气分析：PH7.34，PO2 102mmHg（氧浓度
40%）, K+4.76mmol/L，Ca2+1.13，
PCO241mmHg，BE-3.7，乳酸4.6mmol/L，血
糖10.1mmol/L。
•之后病情渐好转，约36小时后拔除气管导管；•第3天转入普通病房，补充询问病史得知该患者对花粉、粉尘等经常有过敏表现，主要症状为胸闷
气喘；
•第4天行冠脉CTA检查提示：左主干动脉粥样硬化形成，轻度狭窄，前降支中度狭窄，回旋支轻-中度狭窄；
•第5天，恢复出院。
诊断
过敏性休克所致心肌缺血
过敏性休克的诊断
•休克类型
•低血容量性休克
•心源性休克
•过敏性休克
•神经原性休克
•烧伤性休克
•创伤性休克
过敏性休克的诊断
•过敏性休克属于I型变态反应，发生于已被变应原致敏的患者。
•当变应原再次进入患者体内，与IgE结合引起细胞脱颗粒，并释放与合成一系列神经递质，是血管扩张，支气管平滑肌收缩，毛细血管通透性增加，从而发生过敏反应。
•其它类型休克早期（缺血缺氧期）都会出现微循环痉挛，过敏性休克早期则出现淤血性缺氧，血管床容量急剧增加，回心血量减少，血压剧降。
过敏性休克的诊断
•临床表现
•特点是发生突然，来势凶猛。
•50%患者在接受抗原物质后的5分钟内出现症状。
•症状：过敏性休克发生时，可涉及多系统，以循环
系统的病变最明显。
本病例的病理生理过程
•抗生素或麻药导致的过敏性休克，机体组胺和缓激肽等大量释放，血管床容量增高，使有效循环血量减少，引起冠脉灌注不足，从而引发心肌缺血。
围术期过敏性休克的处理
•抢救过敏性休克的要点：
•去除致敏源，停用麻醉药物
•维持呼吸道通畅，给予纯氧通气
•保证有效循环
•给予肾上腺素
•建立有效监测
•支持性扩容
•抗过敏药物
有心肌缺血风险患者的术中管理
•最基本的挑战——防止发生心肌缺血；
•最根本的治疗目标——维持心肌氧供需平衡；•导致心肌氧供需失衡的主要因素：持续心动过速，收缩压升高，舒张压降低，交感兴奋，低氧血
症；
•麻醉管理重点：避免心率、血压持续和过度变化，心率较血压更能预测心肌缺血发生，尤其是>110次/min时。
有心肌缺血风险患者的术中管理
•心肌氧耗的决定因素：
•心肌收缩力
•室壁张力（心室射血阻力（收缩压）×心室半径）
•心率
»心肌耗氧指数＝心率×收缩压
•心肌氧供的决定因素：
•冠脉血流量+有效血红蛋白水平。