个案管理服务记录手册(最新)
2015年1xxx个案管理
建立日期： 2015-11-2个案管理服务记录手册患者姓名： xxx患者编号：－性别：女身份证号：110228居住地址：密云区xxx邮编：101500联系电话：123456789监护人姓名：aaa联系电话：123456789街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：ccc联系人电话：123456789个案管理姓名：xxx婚姻状况：离婚民族：汉职业：农民户口地址：密云县xxx现住址：密云县xxx联系人：aaa病史陈述者：aaa入院时间：2015-11-01 14：41主诉：精神失常10年，表现为行为怪异，常外跑、打人、骂人，近期复犯加重。
现病史：患者精神失常10年，具体表现不详细，曾住我院治疗，诊断“精神分裂症”，具体用药不详。
于2015年5月23日12时40分许，患者到本村村民赵xx家门口，手持砖头对其辱骂长达2小时之久，声称要出来就打死你，此种现象在其他村民家门口也是经常发生，群众没有安全感。
经常外跑，不知道回家。
于7月15日患者跑到昌平区天通苑，被公安局发现，通知患者管辖公安派出所民警将其接回密云，23：25分送入我院治疗。
入院诊断：“精神分裂症”，给予利培酮口腔崩解片系统治疗，最大日疗量：4mg/日。
114天后病情好转出院。
患者于2015年11月5日出院后便拒绝服药，称“自己没病，不用吃药”，在家摔东西，毁物，扬言”要打自己的姐姐“，家中护理困难，由其姐姐于2015年11月底送入我院住院治疗。
(通过与患者访谈，发现患者问题并列出存在问题，明确患者需求，掌握患者的优势资源，制定个案计划单明确问题、确定目标、采取策略、帮助患者实现目标)目前存在问题：1.服药依从性差2.生活懒散3.个人卫生差4.家庭经济贫困5.离异6.心肌供血不足7.否认是自己有病8.不会做家务9.存在冲动伤人毁物行为10.不能和他人和睦相处一、个体服务计划中需要考虑的领域（一）患者签字：xxx 个案管理员签字：祝银平、张天宇二、个案管理效果评估 _2015_年（一）三、优势评估表四、评估小结：2015.12.15经指导治疗后，病人病情及日常生活不佳，能坚持每天服用抗精神病药物和治疗脑供血不足药物，定期与医生交谈，加强心理疏导，密切观察病人变化，仍需按照目前康复计划治疗。
个案工作服务记录卡（案例参考）
此案例只写了开头和结尾部分，供大家作记录参考个案工作服务记录卡案例：“勿忧”--------------胰腺炎患者个案工作一、个案服务对象背景资料姓名：档案编号：性别：女床号：年龄：26 何病住院：胰腺炎现居地：上海电话：籍贯：上海居沪年期：26婚姻状况（未婚/已婚/离婚/分居/同居/）：未婚结婚年期：宗教信仰：（有/无）无政治面貌：团员文化程度：中专职业：无遇紧急情况：可联络电话：关系：家人资料：（请在不同住的家人姓名旁加上“#”）初次会谈摘要案主姓名：工作员：档案编号：机构督导：接案日期：2002.3.28案主呈报困难：对医院有恐惧感，对疾病无奈，身边又无家属陪护，感到孤寂。
问题性质：身边无家属照顾案主/其家人对现状之描述：生病住院后我想通了很多事情，可是现在却无能为力。
亲属、朋友工作都很忙，只能在下班后陪我一会儿。
我从小就对医院有恐惧感，我很想早点出院。
工作员评估及建议：案主需要药铺人来陪护以排除住院的恐惧和孤寂。
案主生病后对生活有了重新认识，急切想进入社会生活，对现状很焦急，需要个案辅导。
案主同意之服务计划：1．帮助案主消除对医院的恐惧感，使其安心疗养。
2．缓解案主对其自身现状的焦虑，鼓励案主倾诉，使其清晰认识自己的需求。
3．帮助案主认识过去导致疾病的不良生活方式，提供相关资料并与案主共同讨论制定出院康复计划。
4．使案主建立重新家兔社会生活的信心。
初次辅导详细记录案主姓名：工作员：档案编号：机构督导：会谈序次：第1次会谈会谈日期：2002.3.28会谈时间：10：00—11：30 参与会谈者：工作员（社工）、案主案主问题性质：对医院恐惧，住院后感到孤独工作员反思与计划：本次会谈比较成功，在第一次会谈中就与案主建立了良好的关系，案主自身也比较主动，这有利于工作的进一步开展。
个案服务资料
督导意见
督导（签名）：
日期：
服务对象（签名）：
社工（签名）：
日期：年月日
日期：年月日
服务对象重要关系人（签名）：
日期：年月日
3.个案服务记录（第 次）
案主姓名
社工姓名
日期
时长
地点
本次服务目标
个案过程简述
（包括本次服务的大致过程、服务内容、服务方式或手法、服务对象反应等）
社工评估
1.目标达成情况
5.个案服务评估表
感谢您对我们社区社工室的支持，为了向您提供更优质的服务，请您填写以下表格，以便我们更加了解您的想法，您的想法对我们非常重要。谢谢！
评估内容
评估等级
非常满意
5分
比较满意
4分
一般
3分
不确定
2分
不满意
1分
服务社工的服务态度
本次服务的目标达成
服务社工对您的尊重
服务社工对您的服务方式
服务社工给您的总体感觉
个案服务资料
1.个案基本信息
填写日期：填表人：
建档单位：档案编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
文化程度
兴趣爱好及特长
就业现状
职业技能
户籍所在地
现家庭住址
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚□再婚□未说明的婚姻状况
共同居住者
□独居□配偶□子女□兄弟姐妹□父母□亲戚□朋友□其他
家庭成员状况
姓名
关系
年龄
职业
文化程度
联系方式
备注
备注：
居住环境
日常生活安排
家庭经济状况及来源
健康状况
就业状况
支持系统情况
个案服务记录表案例
个案服务记录表案例个案服务记录表是指在个案服务过程中记录客户信息、服务内容以及服务评估等相关信息的表格或文档。
下面是一个个案服务记录表的案例，用于记录一个假想的个案服务过程中的相关信息。
客户信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁联系方式：138****5678职业：销售经理婚姻状况：已婚服务记录：日期：2022年1月5日服务类型：心理咨询主要问题：工作压力过大，情绪焦虑，睡眠不好服务内容：通过倾听和引导，帮助客户分析工作压力的原因，探索情绪焦虑的根源，并提供放松和调节情绪的方法和建议。
服务时长：60分钟服务评估：客户表示在咨询过程中得到了情绪释放和压力缓解，对解决问题有了更清晰的思路。
日期：2022年1月12日服务类型：职业咨询主要问题：职业发展困惑，不确定未来的职业方向服务内容：通过职业测评和讨论，帮助客户了解自己的职业兴趣和优势，提供职业规划建议和资源，帮助客户确定职业方向。
服务时长：90分钟服务评估：客户表示在咨询过程中对自己的职业发展有了更清晰的认知，对未来的职业方向有了更明确的规划。
日期：2022年1月20日服务类型：夫妻关系咨询主要问题：夫妻沟通不畅，经常发生争吵服务内容：通过夫妻关系咨询技巧，帮助夫妻双方改善沟通方式，理解对方的需求和情绪，提供解决冲突的方法和建议。
服务时长：60分钟服务评估：夫妻双方表示在咨询过程中增进了相互理解和沟通，关系有了明显改善。
日期：2022年2月3日服务类型：家庭教育咨询主要问题：子女教育方法不当，家庭氛围紧张服务内容：通过家庭教育咨询技巧，帮助父母重新审视教育方法，提供适合家庭的教育策略和沟通技巧，改善家庭氛围。
服务时长：90分钟服务评估：父母表示在咨询过程中重新认识到了教育的重要性，改变了原有的教育方式，家庭关系有了明显改善。
日期：2022年2月15日服务类型：焦虑管理咨询主要问题：焦虑情绪频繁发作，影响生活和工作服务内容：通过焦虑管理咨询技巧，帮助客户了解焦虑的原因和机制，提供放松和应对焦虑的方法和建议。
严重精神病人个案管理服务记录手册
严重精神病人个案管理服务记录手册严重精神病人个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：性别：出生年月：居住地址：联系电话：监护人姓名:联系电话:村卫生所联系人姓名：电话：建立日期：一、个人基本信息姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话监护人姓名监护人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□共同居住者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7兄弟姐妹8亲戚9朋友10同学11同事12无□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾3听力残疾4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□有无残疾证：无，有（残疾类别和等级：鉴定时间：）既往门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗治疗情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次末次出院日期______年____月___ 日末次住院医院二、行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
个案管理服务手册(3篇)
第1篇一、前言个案管理是一种以服务对象为中心，综合运用各种专业方法，帮助服务对象解决问题、实现自我发展和提高生活质量的服务模式。
本手册旨在为个案管理者提供一套全面、系统的工作指南，以规范个案管理工作流程，提高服务质量。
二、个案管理服务概述1. 个案管理的定义个案管理是指由专业个案管理者对服务对象进行全面评估、制定服务计划、协调资源、实施干预、监督效果和评估服务过程的一种服务模式。
2. 个案管理的目标（1）帮助服务对象解决问题，提高生活质量；（2）促进服务对象自我发展，增强自我效能感；（3）维护服务对象权益，促进社会和谐。
3. 个案管理的原则（1）以人为本，尊重服务对象意愿；（2）综合协调，整合资源；（3）专业服务，注重实效；（4）动态调整，持续改进。
三、个案管理服务流程1. 接案（1）了解服务对象的基本信息，包括姓名、年龄、性别、家庭背景、教育程度、健康状况等；（2）评估服务对象的需求，判断是否需要个案管理服务；（3）与服务对象建立信任关系，明确服务目标。
2. 评估（1）收集服务对象的相关资料，包括家庭、学校、社区等；（2）评估服务对象的生理、心理、社会等方面状况；（3）分析服务对象存在的问题和需求，制定个性化服务计划。
3. 计划（1）根据评估结果，制定服务计划；（2）明确服务目标、内容、方法、时间表等；（3）与服务对象、家属、相关人员沟通，确保计划的可执行性。
4. 实施与协调（1）按照服务计划，实施个案管理服务；（2）协调各方资源，包括政府部门、社区组织、志愿者等；（3）监督服务过程，确保服务质量。
5. 评估与反馈（1）定期对服务效果进行评估，包括服务对象、家属、相关人员等；（2）根据评估结果，调整服务计划；（3）向服务对象、家属、相关人员反馈服务效果，收集意见和建议。
6. 结案（1）评估服务效果，确定服务是否结束；（2）与服务对象、家属、相关人员沟通，做好结案工作；（3）总结个案管理经验，为后续工作提供参考。
个案管理服务记录手册(最新)
个案管理服务记录手册患者：患者编号：性别：出生年月：居住地址：邮编：联系：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：电话：一、个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应容）二、个案管理随访部分1.基础随访填写附表1-9《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划患者签字：个案管理员签字：三、个案管理效果季度评估年度重性精神疾病个案管理记录手册填表说明1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。
2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。
3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。
城市患者的《手册》由社区卫生服务站/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。
保管者要注意。
4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。
在随访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。
个案管理基本信息部分的填表说明5.有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。
个案管理随访部分填表说明6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。
◆个人生活料理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。
中：生活自理差。
差：生活不能自理，影响自己和他人。
◆家务劳动好：指能够正常完成应承担的家务劳动中：指家务劳动的数量不足和/或质量差。
差：几乎不承担家务劳动。
◆生产劳动及工作好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。
发展新的兴趣或计划。
中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。
个案工作服务记录——个案工作结案表
个案工作服务记录一一个案工作结案表服务对象
社工姓名
姓名
接案日期结案日期介入过程及现状总结
1.服务时间跨度、服务次数、服务方式.服务对象的情况变化，问题解决程度
2.目前服务对象的意愿、情绪、期望等.社会工作者观察、总结
目标达成情况结案原因
口目标到达口超出服务范围口社会工作者认为不适合继续跟进说明：
口服务对象不愿意继续接受服务说明：
□其他情况说明：
服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务口是口否
结案后回访跟进计划。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
个案管理服务记录手册
患者姓名：
患者编号：
性别：
出生年月：
居住地址：邮编：
联系电话：
街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：
电话：
一、个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写附表1-9《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划
患者签字：个案管理员签字：
三、个案管理效果季度评估年度
重性精神疾病个案管理记录手册
填表说明
1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其
中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。
2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。
3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”
的原则。
城市患者的《手册》由社区卫生服务站/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。
保管者要注意保密。
4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。
在随
访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。
个案管理基本信息部分的填表说明
5.有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二
级。
个案管理随访部分填表说明
6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。
◆个人生活料理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。
中：生活自理差。
差：生活不能自理，影响自己和他人。
◆家务劳动好：指能够正常完成应承担的家务劳动
中：指家务劳动的数量不足和/或质量差。
差：几乎不承担家务劳动。
◆生产劳动及工作好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，
努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。
发展新的兴趣或计划。
中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。
差：无法工作，或在工作中发生严重问题。
完全不关心进步和未来，没
有主动性，对未来不考虑。
此项不适用：指不是因为工作能力问题，而是其他特殊原因而不需劳动或工作。
◆学习能力：不仅指在校学生的学习能力。
好：指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效率，在学习环境
中与他人友好的相处等。
了解和关心单位、周围、当地和全国的重
要消息和新闻。
中：学习能力、成绩和效率明显下降，出现问题；不大关心周围和时事。
差：无法正常学习，以至于对新事物的了解显著不足。
完全不问不闻周
围和时事。
◆社会人际交往好：能够得体、主动地和他人交往。
能够参与家庭及社会的活动。
中：确有回避他人的情况，经说服仍可克服；不主动参加某些应该且可
能参加的。
差：严重退缩，说明无效，不参加任何家庭或社会活动。
个案管理计划部分填表说明
7.目前就医方式可多选。
8.康复地点可多选。
9.个案管理明细计划单的制订和填写。