医院个案患者管理个案管理服务记录手册
延伸护理服务和个案管理记录
延伸护理服务和个案管理记录
首先，延伸护理服务是指为患者提供更全面和个性化的护理服务，以满足其特定的健康需求。
这种服务可以包括家庭护理、康复
护理、慢性病管理、心理健康护理等。
延伸护理服务的目标是通过
全面的护理计划，帮助患者提高生活质量，减少住院次数，降低医
疗费用，并提高患者对医疗保健的满意度。
个案管理记录则是指对患者个体护理过程的记录和管理。
这些
记录包括患者的健康状况、护理计划、治疗方案、用药情况等。
通
过个案管理记录，护理人员可以更好地了解患者的健康状况，制定
更为个性化的护理计划，确保患者得到最佳的护理服务。
延伸护理服务和个案管理记录的结合，可以为患者提供更为全
面和个性化的护理服务。
例如，对于患有慢性疾病的患者，护理人
员可以通过个案管理记录了解患者的病情变化，及时调整护理计划，提供更为有效的护理服务。
此外，延伸护理服务和个案管理记录也
可以帮助医疗保健机构更好地管理资源，提高医疗保健效率。
总之，延伸护理服务和个案管理记录对于提高患者的护理质量
和医疗保健效率至关重要。
通过为患者提供更为全面和个性化的护
理服务，以及有效地记录和管理患者的护理过程，可以帮助患者更好地管理健康状况，减少住院次数，降低医疗费用，并提高患者对医疗保健的满意度。
因此，我们应该重视延伸护理服务和个案管理记录，在医疗保健中加以推广和应用。
个案管理服务手册(3篇)
第1篇一、前言个案管理是一种以服务对象为中心，综合运用各种专业方法，帮助服务对象解决问题、实现自我发展和提高生活质量的服务模式。
本手册旨在为个案管理者提供一套全面、系统的工作指南，以规范个案管理工作流程，提高服务质量。
二、个案管理服务概述1. 个案管理的定义个案管理是指由专业个案管理者对服务对象进行全面评估、制定服务计划、协调资源、实施干预、监督效果和评估服务过程的一种服务模式。
2. 个案管理的目标（1）帮助服务对象解决问题，提高生活质量；（2）促进服务对象自我发展，增强自我效能感；（3）维护服务对象权益，促进社会和谐。
3. 个案管理的原则（1）以人为本，尊重服务对象意愿；（2）综合协调，整合资源；（3）专业服务，注重实效；（4）动态调整，持续改进。
三、个案管理服务流程1. 接案（1）了解服务对象的基本信息，包括姓名、年龄、性别、家庭背景、教育程度、健康状况等；（2）评估服务对象的需求，判断是否需要个案管理服务；（3）与服务对象建立信任关系，明确服务目标。
2. 评估（1）收集服务对象的相关资料，包括家庭、学校、社区等；（2）评估服务对象的生理、心理、社会等方面状况；（3）分析服务对象存在的问题和需求，制定个性化服务计划。
3. 计划（1）根据评估结果，制定服务计划；（2）明确服务目标、内容、方法、时间表等；（3）与服务对象、家属、相关人员沟通，确保计划的可执行性。
4. 实施与协调（1）按照服务计划，实施个案管理服务；（2）协调各方资源，包括政府部门、社区组织、志愿者等；（3）监督服务过程，确保服务质量。
5. 评估与反馈（1）定期对服务效果进行评估，包括服务对象、家属、相关人员等；（2）根据评估结果，调整服务计划；（3）向服务对象、家属、相关人员反馈服务效果，收集意见和建议。
6. 结案（1）评估服务效果，确定服务是否结束；（2）与服务对象、家属、相关人员沟通，做好结案工作；（3）总结个案管理经验，为后续工作提供参考。
个案管理服务记录手册(最新)
个案管理服务记录手册患者：患者编号：性别：出生年月：居住地址：邮编：联系：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：电话：一、个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应容）二、个案管理随访部分1.基础随访填写附表1-9《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划患者签字：个案管理员签字：三、个案管理效果季度评估年度重性精神疾病个案管理记录手册填表说明1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。
2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。
3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。
城市患者的《手册》由社区卫生服务站/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。
保管者要注意。
4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。
在随访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。
个案管理基本信息部分的填表说明5.有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。
个案管理随访部分填表说明6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。
◆个人生活料理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。
中：生活自理差。
差：生活不能自理，影响自己和他人。
◆家务劳动好：指能够正常完成应承担的家务劳动中：指家务劳动的数量不足和/或质量差。
差：几乎不承担家务劳动。
◆生产劳动及工作好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。
发展新的兴趣或计划。
中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。
个案管理书写要求
个案管理记录填写要求一、个案管理书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不能空项，书写成当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
二、病人首次评估要求2小时之内完成。
三、问题指引(首次/动态/出院)：参照奥马哈问题分类系统。
四、计划方案（首次/动态/出院)：患者间题参照奥马哈问题分类系统，结合病人个在情况具体描述，相关国素为患者现存成潜在问题的原因；临床表现要说明发生的症状或体征的变化；评估时间是指下一次评估的计划时间，不同的患者问题所需的评估期有所不同，根据患者病情确定评估周期；干预措施是针对病人问题所采取的具有循征依据的干预方法。
五、动志综合评估:当病人病情发生变化或者根据之前评估程度需要再次评估时进行，记录评估日期以及评估结果。
六、日常照护记录:记录病人由入院到出院期间的病情变化、社会心理变化、有特殊情况或者需要和同事沟通或护理中的经验教训等；做到实时、随时、及时记录(如:医疗适应问题、情绪问题、家庭问题、经济问题、康复问题等)。
相关内容情证依据和参考文献。
记求时首先标明记水时间(年、月、口、时、分)，另起行空两格再记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时记求，每天坐少2次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少每天记录1次；对病情稳定的患者，全少每3天记录1次。
七、诊疗史:记录病人既往诊断，此次入院的原因，诊断、接受了什么诊治、效果如何、出院时尚有什么问题如异常检验结果(或者没有问题)、需要什么样的医疗护理操作等，目的使后续的医护清楚患者需要由什么的机构/专业人员来接受什么样的后续医护服务。
八、出院护理问题:依据奥马哈系统的问题分类系统，责任护士选择建议性的问题点，作为出院时的交接附件给患者/家属/医疗机构。
九、出院用药情况:记录用药服用方法、用量和常见副作用和禁忌等(简单易懂，不要用太专业的护理术语)，为了预防用(错)药的风险以及帮助出院后其他机构、居家服务的人员更准确和更好的辅导患者用药。
患者个案管理方案
患者个案管理方案简介患者个案管理是一种系统化的管理方法，它将医疗、心理、社会、经济等多个方面的信息整合在一起，旨在建立一个全面、科学、高效的医疗服务体系。
患者个案管理方案旨在通过规范化的管理流程和科学的数据记录，提高医疗质量，促进医疗资源的合理利用，降低医疗费用。
目的患者个案管理方案的目的是为了优化患者的医疗体验和治疗效果，同时保证医疗机构的效益和管理效率。
其主要目标如下：1.为患者提供全面、个性化的医疗服务；2.通过科学的数据记录和统计分析，提高医疗质量；3.降低治疗费用，提高医疗资源的利用效率；4.改善患者与医护人员的沟通和信任关系，建立长期稳定的医患关系。
实施步骤1.患者信息的登记和管理。
包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断结果等信息。
医疗机构要建立一个完善的患者信息管理系统，并保证患者隐私；2.制定个性化治疗方案。
根据患者的身体状况和病情，制定个性化的治疗方案。
医护人员要与患者充分沟通，确保治疗方案的可行性和患者的配合度；3.定期进行复诊和评估。
根据治疗方案要求，对患者进行定期复诊和评估，并根据情况调整治疗方案；4.追踪和记录病情变化。
对患者病情变化进行追踪和记录，及时发现问题并采取措施；5.统计和分析数据。
医疗机构应建立科学、规范的数据统计和分析体系，根据数据结果调整治疗方案和管理流程；6.实施管理措施。
根据治疗效果和数据分析结果，制定相应的管理措施，包括优化医疗流程、提高医护人员技能和管理水平等方面；7.患者教育。
通过各种形式途径，如课程培训、健康教育手册、线上问答等，提高患者对治疗方案和医疗服务的理解和配合度。
数据管理为了保证患者个案管理的可持续性和数据的安全性，需严格遵守以下规定：1.病历应当真实、完整、准确地记录患者的基本信息、病史、病情变化、诊疗方案等；2.病历应当有明确的责任医师签名，并经过审核确认；3.医疗机构应建立严格的病历查阅和数据下载权限管理制度，保证患者信息的安全性；4.医疗机构要定期备份数据，避免数据丢失和泄露风险；5.医疗机构要遵照法律法规和行业标准，确保患者个案管理和数据管理的合法性和科学性。
重点患者个案管理制度
重点患者个案管理制度一、患者分类和评估1. 收治患者时，需按照患者的病情和病史，进行详细分类和评估。
分为急诊患者、门诊患者和住院患者，每类患者都有特定的管理流程和评估标准。
2. 急诊患者的评估主要包括病情严重程度、疾病预后、合并症等。
急诊患者一般分为红、黄、绿三个等级，红色表示病情危急，需立即处理，黄色表示病情较严重，需紧急处理，绿色表示病情相对稳定，但仍需及时处理。
3. 门诊患者的评估主要包括疾病类型、病情稳定性、治疗情况等。
门诊患者需要根据疾病的类型和病情的稳定性，制定相应的治疗方案。
4. 住院患者的评估主要包括疾病严重程度、治疗方案和康复计划等。
住院患者需要根据病情的严重程度和治疗方案，制定详细的康复计划，以便提供更好的护理服务。
二、患者监测和记录1. 对于急诊患者，需要进行24小时监测和记录。
包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的监测，以及病情的变化和治疗效果的记录。
2. 对于门诊患者，需要进行定期监测和记录。
包括病情的变化、治疗效果的记录，以及患者的身体状况和心理状况的评估。
3. 对于住院患者，需要进行全面监测和记录。
包括病情的变化、治疗效果、康复计划的执行情况，以及患者的身体状况和心理状况的评估。
三、患者治疗和护理1. 对于急诊患者，需按照病情的不同严重程度，制定相应的治疗方案。
需要保证患者的生命安全，并尽可能减少病情的进展。
2. 对于门诊患者，需按照疾病类型和病情的稳定性，制定相应的治疗方案。
需要关注患者的治疗效果，对症治疗，尽可能减少病情的复发。
3. 对于住院患者，需全面实施治疗和康复计划。
包括医疗治疗、护理治疗和康复训练等内容，需要关注患者的身体和心理健康，为患者提供全方位的护理服务。
四、患者管理和跟踪1. 对于急诊患者，需要定期跟踪和追踪。
包括病情的变化、治疗效果的评估，以及患者的康复计划的执行情况。
2. 对于门诊患者，需要定期管理和服务。
包括治疗过程的监督，康复计划的调整，以及患者身心健康的关注。
运用临床护理服务14条做好患者个案管理
运用临床护理服务14条做好患者个案管理
一、个案管理的常规步骤
1、熟悉患者的背景信息和住院情况，了解患者的病情，医疗状况，既往病史、家族病史及可能的风险因素；
2、建立患者的个案信息簿，登记患者的基本信息，包括患者姓名、性别、出生日期、临床诊断、处方、住院病房号等，记录患者入院检查以及康复措施；
3、在住院期间，每次护理操作都应记录于个案信息簿，包括护理诊断、护理计划及实施步骤，以及护理措施的效果；
4、每日监测患者的体征，做好记录，有效发现变化，及时采取应对措施；
6、建立完整的患者护理文书，阐述护理情况，及治疗措施的效果，以及护理的必要性；
7、经常跟进患者的康复情况，提高护理的及时性和有效性；
8、每日巡视患者，根据患者个人情况，制定有针对性的护理措施，改善护理质量；
9、每次护理措施都应记录详细，便于护士随时查阅，并对护理服务质量进行反思和自我评估；
10、运用现代医疗技术，更新护理服务，提高个案管理的准确性；
11、制定护理知识学习计划。
医养个案管理
医养个案管理1. 介绍医养个案管理是指通过统一的管理、协调和优化医疗资源，为患者提供全面、连续、个性化的医疗和养老服务的管理模式。
通过对个案进行全面评估和制定个体化的护理计划，可以提高患者的生活质量和治疗效果。
2. 医养个案管理的重要性2.1 提高患者生活质量医养个案管理通过制定个体化的护理计划，根据患者的需求提供相应的医疗和养老服务，可以提高患者的生活质量。
通过全面评估患者的身体状况、心理状态和社交关系等，合理安排医疗资源和养老服务，使患者得到更为贴心和细致的关怀。
2.2 提高医疗资源利用效率医疗资源是有限的，通过医养个案管理，可以更加合理、高效地利用这些资源。
通过全面了解患者的疾病情况和需求，可以更精确地制定治疗方案和康复计划，避免资源的浪费和重复的检查。
同时，通过协调和整合医疗、康复、护理等资源，提高资源的利用效率。
2.3 促进医疗和养老服务的协调发展传统的医疗和养老服务存在着相互独立、信息孤岛等问题，无法满足患者全方位的需求。
而医养个案管理可以促进医疗和养老服务的协调发展。
通过统一管理和协调医疗、康复、护理等各个环节，建立起医疗和养老服务的信息共享和协同机制，提高服务的质量和效果。
3. 医养个案管理的实施步骤3.1 个案评估个案评估是医养个案管理的第一步，通过全面了解患者的身体状况、生活习惯、心理状态和社交关系等，确定其需求和问题。
个案评估需要包括医疗专业人员、护理人员和康复人员等多方面的参与，确保评估结果的准确性和全面性。
3.2 制定个体化的护理计划根据个案评估的结果，制定个体化的护理计划。
护理计划需要综合考虑患者的身体状况、心理状态、社交关系和治疗目标等方面的因素，制定出最适合患者的治疗和养老方案。
护理计划需要包括治疗措施、护理方法、康复训练等内容，并与患者及其家人进行充分的沟通和协商。
3.3 实施护理计划在制定好的护理计划的指导下，实施护理措施和康复训练。
护理人员需要按照计划的要求，给予患者相应的医疗和养老服务。
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用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到
□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
个案管理计划
制定日期：年月日
制定次数（请填写数字）：第次
危险性评估
0级 1级 2级 3级 4级 5级
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
末次出院日期
年月日
末次住院医院
有无残疾证
无， 有（残疾类别和等级： 鉴定时间： ）
进入个案管理前是否已纳入基础管理
无，有（如有，起始时间： ）
二、个案管理随访部分
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
药物不良反应
0 无 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕
5乏力 6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难
10月经紊乱 11体重增加 12 QTc延长
13其他，请简述______________________
康复地点
1 未落实 2在家 3社区 4其他地点
劳动收入水平
1 无 2 有________元/月
下阶段拟
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
填表人填表日期年月日
（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
身份证号
工作单位
监护人姓名
联系方式
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
共同居住者
1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂 7兄弟姐妹 8亲戚 9朋友 10同学 11同事 12无
经济状况
1好 2一般 3较差 4贫困（按当地贫困线标准）
管理级别
1一级管理 2二级管理 3三级管理 4四级管理
随访日期
年月日
危险性
0（0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□ Nhomakorabea关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查
1无2有
□
服药依从性
1规律2间断3不服药
□
药物不良反应
1无2有
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重
□
是否转诊
1否2是
转诊原因：
转诊至机构及科室：
□
用药情况
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
个案管理服务记录手册
患者姓名：
患者编号：-- -- -- -- -- -- --
性 别：
出生年月：
居住地址：邮编：
联系电话：
街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）
居/村委会名称（编码）：（）
居/村委会联系人：
电 话：
基层医疗卫生服务机构名称
个案管理责任医护人员（签名）
建档日期
个案管理基本信息部分
患者编号：
目前就医方式
1门诊 2住院 3社区治疗 4 社区康复 5自购药物 6未治
如未治，未治原因
1经济条件不允许 2觉得病已好 3对治疗无信心 4药物不良反应
5其他
目前管理级别
1一级管理 2二级管理 3三级管理 4四级管理
服药方式
1自行服药 2他人提醒服药 3强制给药（含暗服）
4注射给药 5多途径 6医嘱停药 7 自行停药