梗阻性黄疸合并壶腹部占位性病变一例讨论
梗阻性黄疸的诊断与处理原则
梗阻性黄疸的诊断与处理原则毛羽首都医科大学附属北京同仁医院(100730)梗阻性黄疸依不同的原因可发生在肝内和肝外,处理方法也各不相同。
因此,对梗阻性黄疸不但要做出程度的诊断,而且要对部位及性质做出诊断。
以便选择适当的治疗方法。
梗阻性黄疸的诊断可从临床表现,实验室检查和影像学所见中得出:皮肤巩膜黄染,肝肿大,胆囊肿大,小便成浓茶样,大便成陶土色是常见的临床表现。
在原发性胆汁性肝硬变,肝外胆管结石或炎症所致的黄疸可表现为黄绿色。
肝肿大多见于肝外胆管梗阻的患者。
胆囊肿大一般出现在胆总管或胰头病变。
黄疸程度的诊断:血浆总胆红素和直接及间接胆红素检查。
总胆红素和直接胆红素的水平在梗阻性黄疸中明显高于正常。
一般来说总胆红素小于171μm ol/L为轻度黄疸,超过340μm ol/L为重度黄疸。
A LP在结石梗阻时常低于30U/L,而肿瘤则常大于30U/L。
在原发性硬化性肝硬变可高达100U/ L以上。
5’2NT正常值2～15U/L。
其临床意义与A LP相同,但特异性较A LP为高。
对鉴别肝细胞性黄疸或梗阻性黄疸有一定的参考价值。
r2G T正常人血清中其值<30U/L。
r2G T的升高在肝外梗阻比肝内梗阻明显。
胆道恶性肿瘤梗阻此值大于良性梗阻,可高达400U/L。
黄疸部位及性质的诊断:常用的有B超、CT、ERCP、PTC、MRCP等。
但由于各自均存在着一些局限性,故在临床中多采用几种方法的组合检查,以取得最佳的结果。
B超多作为梗阻性黄疸常规检查的首选方法,可检出1～2cm占位病变,并可对梗阻部位有比较清楚的了解。
B超不受病人黄疸程度的影响,可多次重复检查。
在肝外低位梗阻时,不但可较清楚地显示出扩张的胆总管、胆囊等,而且可发现扩张的肝内胆管。
在肝内梗阻性黄疸中,因肝内小胆管狭窄或闭锁不易检查出III级胆管,仅可显示出左右肝管。
但普通超声检查易受到肠道内气体的干扰。
对胆总管下端病变的检出率只有50%左右。
梗阻性黄疸业务查房护理课件
疼痛护理
评估患者的疼痛程度，采 取适当的疼痛护理措施， 如药物治疗、心理疏导等。
饮食护理
根据患者的病情及医生的 建议，指导患者合理饮食， 促进康复。
梗阻性黄疸并发症的预防与处理
感染的预防与处理
感染的预防
保持病房空气流通，定期消毒， 严格遵守无菌操作规程，加强患 者皮肤护理，防止皮肤破损和感染。
感染的处理
一旦发生感染，应立即报告医生， 遵医嘱使用抗生素，同时加强护 理，保持患者皮肤清洁干燥，监 测体温变化。
出血的预防与处理
出血的预防
避免粗暴操作，以免引起组织损伤出血；定期检查凝血功能，发现异常及时处理； 避免使用抗凝药物。
出血的处理
一旦发生出血，应立即报告医生，遵医嘱使用止血药物，同时注意观察出血量及 颜色，及时更换敷料。
心理护理
关注患者心理状态，提供心理 支持和疏导，帮助患者树立信
心，积极配合治疗。
国际护理经验分享
国际护理实践案例
分享国外梗阻性黄疸护理实践案例，总结经验教训。
国际护理研究进展
关注国际护理研究动态，了解最新研究成果和技术。
国际护理合作与交流
加强国际护理合作与交流，共同推动梗阻性黄疸护理发展。
未来护理发展方向
临床表现与诊断
临床表现
梗阻性黄疸的主要临床表现为皮肤、巩膜黄染，伴有右上腹疼痛、食欲不振、 恶心呕吐等症状。
诊断
根据临床表现和实验室检查，如血清胆红素水平升高、尿胆红素阳性等，可初 步诊断梗阻性黄疸。进一步影像学检查如超声、CT、磁共振胆胰管成像（ MRCP）等有助于明确梗阻部位和病因。
梗阻性黄疸护理常规
梗阻性黄疸业务查房护理课件
• 梗阻性黄疸护理常规 • 梗阻性黄疸并发症的预防与处理 • 梗阻性黄疸典型病例分享 • 梗阻性黄疸护理研究进展
梗阻性黄疸的介入治疗
医学影像科介入病区
（四）梗阻性黄疸的诊 断
6
7
医学影像科介入病区
梗阻性黄疸目前治疗手 段
（1）内科保守治疗 （2）外科手术治疗 （3）介入治疗包括： ①经皮肝穿胆道引流（PTCD） ②胆道支架置入
PTCD的禁忌 证
①有明显的出血倾向者; ②呼吸困难,不能很好屏气配合检查者; ③腹水贮留使肝脏与腹壁分离者; ④穿刺路径有占位性病变者。
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医学影像科介入病区
PTCD的术前准备
（1）术前进行血常规、血生化与凝血酶原时 间、术前免疫等检查； （2）必要的影像学检查：一般推荐MRCP(磁共 振胰胆管成像)检查； （3）对明确或疑有胆道感染者，可预防性使 用经胆道排泄的抗生素。
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医学影像科介入病区
（1）良性病因： 各种良性疾病引起的胆道梗阻，如胆道 结石 、胆管炎、胰腺炎等。 （2）恶性病因： 各种恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸，如胆 管癌、壶腹癌、胰头癌、肝癌等。
（三）梗阻性黄疸的病 因
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医学影像科介入病区
（1）临床表现：①食欲减退；②皮肤巩膜黄染； ③大便呈白陶土色、尿黄；④合并感染可出现 寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状； （2）实验室检查：血清胆红素以直接胆红素 （D-BIL）升高为主。 （3）影像学检查
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医学影像科介入病区
小 结
一、需要掌握的内容包括： （1）梗阻性黄疸的定义 （2）梗阻性黄疸的临床表现 （3）PTCD的适应证与禁忌证 （4）PTCD的并发症 二、需要了解熟悉的内容包括： （1）梗阻性黄疸的常见治疗手段 （2）PTCD的入路（穿刺路径） （3）PTCD的影像引导
双胆囊畸形合并梗阻性黄疸1例报告
Ａ ｃａｓｅ ｏｆ ｄｏｕｂｌｅ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｊａｕｎｄｉｃｅ
， ， ， （ ， ， ） ＬＩ Ｈｏｎｇｈｏｎｇ ＺＨＡＯ Ｇｅ ＸＵＥ Ｊｕｎｊｕｎ ｅｔ ａｌ． Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｔａｉｙｕａｎ ０３００００ Ｃｈｉｎａ
型及蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋
下未触及，未触及异常包块。肝浊音界正常，移动性浊音阴性，
肠鸣音约４ 次／ ｍｉｎ，未闻及气过水声及血管杂音。
入院后积极完善相关检查，实验室检查发现肿瘤标志物 ＣＡ１９ － ９ 等未见明显异常，生化检查：ＴＢｉｌ １１７． １ μｍｏｌ ／ ，Ｌ ＤＢｉｌ
囊，胆总管下段局部管壁增厚，官腔变窄并小结石形成继发肝
内外胆管扩张；磁共振胰胆管造影（ＭＲＣＰ）：胆囊窝区两套胆
囊、胆囊管系统，肝外胆管扩张，胆总管最宽细，局部管腔内见结节样低信号充盈缺损，胰管
未见扩张（图２）。查体：皮肤巩膜轻度黄染。腹饱满，全腹未
见明显出血点、瘀点、瘀斑，腹壁未见明显静脉曲张，未见胃肠
： ； ， ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｊａｕｎｄｉｃｅ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔｓ
先天性胆囊畸形缺乏特异临床症状，多系偶然发现，极其罕
见，容易误诊，临床诊治较为困难。双胆囊畸形为胆囊形态异常
之一，现将收治的１ 例双胆囊畸形患者报道如下。
１ 病例资料
栗宏红，等． 双胆囊畸形合并梗阻性黄疸１ 例报告
１５３５
óU«Y １ ïst
栗宏红１，赵 舸２，薛军军１，宁亚文１，郭宏义１，李文龙２，郭春雷２
（１ 山西医科大学，太原０３００００；２ 山西医科大学第二医院普外科，太原０３００００）
恶性梗阻性黄疸ptcd的护理
PTCD的方法之内引流术—方法
PTCD的术后常规护理
术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观察1日观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征注意观察体温，术后3天每日测体温4次，遵医嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况
恶性梗阻性黄疸ptcd的护理
概 述
胆道系统阻塞时，胆汁的排泄受到阻碍而使胆红素返流到血液引起的黄疸，称为阻塞性黄疸。梗阻部位可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。
病因
由良性到恶性
肝癌胆管癌胰癌
毛细胆管肝炎
胆石症
发病机制
癌肿（穿破并堵塞邻近） 胆管（穿入的癌肿坏死、脱落、瘤栓） 肝外胆管（下降至此并阻塞） 穿入胆管癌肿坏死、出血 形成癌细胞性血栓阻塞胆道
适应症
ห้องสมุดไป่ตู้
原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸,如胰腺癌、胆管癌等。
肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗阻性黄疸。
胆肠吻合口肿瘤复发。
十二指肠乳头癌、壶腹癌
PTCD的禁忌症：
呼吸困难，不能很好屏气配合检查者
禁忌症
终末期患者
腹水贮留使肝脏与腹壁分离者
穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者
碘、麻醉药过敏者
操作方法：操作方法与外引流大致相同，不同的是引流管要进入十二指肠。 单纯外引流导管长度25cm，内外同时引流导管长度40cm
梗阻性黄疸650例临床分析
梗阻性黄疸650例临床分析内窥镜下逆行胆管胰腺造影术（ERCP）及镜下微创介入治疗的应用，在一定程度上部分取代了外科手术，对胆总管结石的治疗已成为一线治疗方法，对癌性阻塞性黄疸可用（ENBD）或胆管支架作为术前退黄的措施，对不能手术者可通过置入胆管支架缓解临床症状，提高生命质量。
1 资料与方法1.1 病例资料：2000年1月~2006年12月间确诊的梗阻性黄疸650例，其中，男396例，女254例，年龄17~96岁，平均（52.9±16.7）岁。
1.2 病例选择方法：（1）有梗阻性黄疸的临床症状及体征；（2）血清胆红素升高，直接胆红素升高为主，DBIL/TBIL>60%；（3）AKP及Y-GT升高；（4）均经Ｂ超、ERCP、CT或MRI等证实肝外和（或）肝内胆管扩张。
２结果2.1 病因：见表1。
2.2 治疗：468例胆总管结石患者在内镜下行乳头切开取石，结果单发结石240例，多发结石186例，一次取石成功，26例病例结石大于2.0 cm，经碎石后一次性取石成功，一次性取石成功率96%，12例肝内外胆管多发结石患者经碎石、ENBD、控制感染后二次取石成功。
2例胆管嵌顿结石，2例2.5 cm以上结石转外科手术治疗。
对胆管癌及壶腹周围癌均给与鼻胆管或塑料内支架引流退黄后行外科手术治疗。
其中19例壶腹周围癌，12例胰头癌患者因多处转移无手术机会的给于放置胆管支架，2周内黄疸消退均明显，腹痛、乏力、发热等症状缓解，延长并提高了患者的生命质量。
化脓性胆管炎一经乳头切开或加ENBD引流冲洗，效果可靠。
明显胆总管良性狭窄5例经ERCP证实为胆管损伤转外科行胆肠吻合术，４例为乳头炎性狭窄，经EST切开胆汁排泄通畅。
３讨论梗阻性黄疸也称外科性黄疸，引起梗阻性黄疸的病因有（１）胆管内因素：如结石，本组占72%。
（２）胆管壁的因素：胆管狭窄，胆管癌，壶腹周围癌，胆管炎等，本组占22%。
（３）胆管外因素：如胰腺癌，壶腹癌等，本组占6%。
恶性梗阻性黄疸ppt课件
1
恶性梗阻性黄疸
定义
由恶性肿瘤导 致的直接或间接胆 道梗阻所引起的以 高胆红素血症、组 织和体液黄染、胆 管扩张为主要临床 表现的一类疾病。
2
恶性梗阻性黄疸常见于
胰头癌 胆管癌
十二指肠乳头癌
3
胆囊癌
恶性梗阻性黄疸的诊断
临床表现
多发于中老年 早期常无特异性表现 常以黄疸就诊，特征性表现是无痛性黄疸伴进行
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PET-CT 胰头癌
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PET-CT 胆囊癌
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恶心梗阻性黄疸的治疗
术前准备 长时间黄疸
维生素K吸收障碍 肝功能损害
营养不良
补充维生素K，保肝，营养支持
25
术前是否需要减黄
争议
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手术治疗方式的选择
胰十二指肠切除术（PD术）
PD术是胰头癌、壶腹部癌(胆总管末端、Vater壶 腹部和十二指肠乳头恶性肿瘤的统称)和远端胆管 癌的主要治疗方式。
性加重。 皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血 中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及
肿大胆囊。 可合并胆道感染。
4
实验室诊断
临床AKP、GGT及LDH(乳酸脱氢酶)升高， 血清胆红素进行性升高以直接胆红素升高为 主。
CEA(癌胚抗原)、CA 19-9(糖链抗原19-9)或 胰胚抗原(POA)等持续升高，
PTCD
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手术治疗方式的选择
胆囊癌的病理分期
按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期：
Ⅰ期：粘膜内原位癌； Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层； Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层； Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移； Ⅴ期：侵及肝和转移至其他脏器。
33
梗阻性黄疸护理查房课件
教育患者及家属如何预防和处理可能出现的 并发症，如感染、出血等。
06
总结回顾与展望未来
本次查房成果总结
深入了解梗阻性黄疸的病理生理机制
01
通过查房讨论，护士们对梗阻性黄疸的发病原因、病理生理变
化有了更深入的理解，为后续护理工作提供了理论支持。
掌握专业护理技能
02
护士们通过实践操作，熟练掌握了梗阻性黄疸患者的专业护理
在接触患者前后、进行任 何有创操作前，医护人员 必须认真洗手、消毒，确 保无菌操作环境。
加强患者皮肤护理
保持患者皮肤清洁干燥， 定期更换床单、被罩等用 品，避免皮肤破损和感染 。
合理使用抗生素
根据患者病情和医生建议 ，合理使用抗生素，以预 防和治疗感染。
出血风险应对策略
密切观察患者病情变化
输血治疗
饮食调整
根据患者的营养需求和饮食偏好，制定个性化的 饮食计划。建议患者多摄入高蛋白、高维生素、 易消化的食物，如鱼、肉、蛋、奶、新鲜蔬菜和 水果等。
监测与调整
定期监测患者的营养状况和相关指标，根据监测 结果及时调整饮食计划和营养支持方案。
04
并发症预防与处理策略
感染风险防控措施
01
02
03
严格执行无菌操作
优化护理工作流程
根据查房过程中发现的问题，进一步 优化护理工作流程，提高工作效率和 护理质量。
开展多学科协作
加强与医生、营养师等多学科的沟通 与协作，共同为患者提供全面、优质 的医疗服务。
THANKS
感谢观看
01
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03
04
生命体征
密切观察患者的体温、脉搏、 呼吸和血压变化，评估病情严
重程度。
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梗阻性黄疸合并壶腹部占位性病变一例讨论
梗阻性黄疸是肝胆胰外科常见急症之一，临床以皮肤色泽改变伴瘙痒、
IBil/TB>50%、B超或CT显示胆囊及胆管明显扩张等为诊断标准，可由结石阻
塞、胆汁淤积或胆道肿瘤诱发。由于梗阻性黄疸逆行性淤胆可导致全身脏器损害
外，多伴有内毒素血症，机体免疫系统受到严重抑制等危害性，患者生命受到威
胁，因此，一旦确诊梗阻性黄疸的患者，无论是否存在肿瘤等其他合并症，必须
首先将淤积的胆汁进行引流，具体引流的方式需结合患者的实际病情进行最优选
择。就我院收治的一例梗阻性黄疸合并壶腹部占位性病变的治疗情况进行相关探
讨。
患者男，77岁，于1月前无明显诱因出现皮肤黄染伴瘙痒，一周内进行性
加重，伴有恶心、呕吐，食欲差，无寒战、发热，无腹痛、腹胀及腹泻，血清检
测显示总胆红素287umol／L、谷丙转氨酶50U／L、谷草转氨酶88U／L、谷氨
酰转肽酶261U／L、碱性磷酸酶210U／L，肿瘤六项显示Cal99 49．47U／ml、
铁蛋白855．5ng／ml，尿常规检测显示尿素15．8mmol／L、肌酐170umol／L，
行B超显示存在总胆管扩张、肝内胆管扩张、餐后胆囊扩张、胆汁淤积，腹部
CT显示肝脏各叶比例失调，肝内增宽，肝内胆管扩张，胆囊及胆总管明显扩张，
胆总管末端狭窄，隐见软组织影。初步诊断为梗阻性黄疸，壶腹部占位性病变待
查，并存在肝肾功能受损情况，经他院治疗一星期病情未得到缓解，于2014年
4月14日收入我院。入院后行常规检查，查体存在巩膜及全身皮肤黄染、右上
腹部略饱满、右上腹压痛（+）、扣诊肺肝浊音界存在，血常规显示红细胞计数
3.3x1012/L、血红蛋白103g／t、中性细胞比率73％，空腹血糖显示6．56mmol
／L，血电解质显示钾2．82mmol／L，患者进食困难，先予以胃管置入及葡萄
糖、氯化钠等输液纠正电解质，恢复其正常营养供给，于4月20日上午行胆道
造瘘术，术后淤积胆汁已通过腹腔引流管逐步排出，患者黄疸情况得到明显控制。
淤积胆汁的引流有经肝胆穿刺、总胆管切开、胆道造瘘等多种方式，但如果
行经肝胆穿刺引流术，首先考虑的是患者对手术的耐受程度，患者本身存在肝肾
功能受损而导致的衰竭，麻醉风险大且不能耐受长时间的手术；其次是经肝胆穿
刺置管即PTCD，考虑肝内的血管较为密集，手术风险较大，加之所需的材料费
用较贵，此方式被排除。总胆管切口插管引流术是介于患者存在壶腹部占位性病
变，目前未探查明确其性质，如若是恶性肿瘤病灶，一旦切开总胆管则等于促进
癌细胞的进一步扩散，因此被排查。胆道造瘘术其半身虽然也具有一定的风险，
一旦胆管也存在阻塞的情况，那么淤积的胆汁无法通过胆囊内的引流管排出，但
相较于其他两种方式，是相对的最优选择。因此，对于梗阻性黄疸患者进行淤积
胆汁的引流需要结合患者的耐受手术程度、麻醉风险、阻塞部位、并发症等多方
面综合评估。