中医四大经典之《金匮要略》全80集——026第五篇：中风鉴别诊断小结

中医四大经典之《金匮要略》全80集——026第五篇：中风鉴别诊断小结视频字幕内容如下:昨天讲了关于中风的两个条文，我是按照原文的本义，给大家作了一个介绍，后来因为时间的关系，我跟大家一起复习了，《中医内科学》对中风的认识，就是后世，关于中风病因，各个朝代它怎么从正虚风中，直到认识到现在的这个病因，比方说象以张锡纯为代表的，考虑到是气血上冲，直接犯脑，就是病位上认识到在脑了，还有就是，象王清任的补阳还五汤，他认为病因是气虚血瘀，用了益气活血的方药，临床治疗有效。

我现在结合原文，再进一步说一下，你比方说，关于中风的分型问题，邪在于络，肌肤不仁，指的是麻木不仁，那么，麻木不仁的这个现象，也叫做“小中风”，或者是叫中风先兆，需要注意临床鉴别。

比方说，最常见的动脉硬化性的麻木，都是患动脉硬化的患者，现在说中、老年人，不完全是在老年人、老年病上，现在大有年龄提前的问题，特点，就是一侧上肢或者下肢，就是我们讲的“但臂不遂”，或者指尖、指端、舌尖的麻木，一般持续几小时或者数天，象我在《绪言》里，还给大家讲过一个恶性肿瘤的病例，他首先出现的不是麻木，而是“即重不胜”，先前可能是数小时，或者是几天，数天之内，他有一个先兆的表现，动脉硬化病，就是我们最常见的，它会发展成“即重不胜”，从麻木不仁到“重不胜”，甚至于直接“中脏腑”了，这是第一，最常见的。

第二，麻木不仁，我觉得，中毒或者营养缺乏，也会出现肢体的麻木。

比方说，中毒，包括刚才我说的，乌头（乌头碱）、附子，若中毒的话，也会出现唇舌的麻，或者是肢体、肢端的麻木，如果说有点瞑眩，如果不重的话，那是药物得效的表现，瞑眩反应。

但是，麻木，甚至出现呼吸困难，心跳加快，那可真就得用解毒办法了，我说这个，就是药源性的致病因素，营养缺乏、不良，我看现在也挺多，有的小孩，特别是女孩子，为了减肥保持体形美，吃得少，逐渐地就形成月经周期紊乱，甚至闭经，有的闭经长达半年、一年以上，在她而言，不觉得是因为少吃饭怎么着，我认为，体形应该是健美，主食可以适当减少，但营养一定要均衡，如果营养缺乏的话，她也会出现肢体远端的麻木不仁，这和我们讲的中风先兆是两回事，这是应该注意鉴别的，而且临床常见的。

第三，就是感染引起的神经炎性麻木，除了表现为，肢体的麻感觉障碍以外，还有原发病的特有症状，比方，急性、多发性的神经根炎，这种有麻木感的病人，他首先出现的是发热，我们学校就有一位青年医生，跟着到俄罗斯去，参加医疗队，在那儿他就是，因病毒性感染，可是那时候没有特效药，另外，治疗上也是费用很高，治疗稍微延迟了一下，结果搞得不仅是麻木了，而且下肢行动几乎就是残废了，现在他就是中、西医综合治疗，当时看到病情控制不了的话，提前回国，采用中、西医结合疗法，就不至于这样了，他长得确实很好，美男子，结果现在行走的步态，和原来大不一样，所以，这一定要引起重视，感染引起的麻木，就是感染性神经根炎。

还一类，就是压迫性麻木，我亲身体会过，1984年的时候，突然地怎么站不起来了呢？后来，第一感觉，就是脚趾头，从哪最明显呢？就是臀部，坐骨神经所循行的部位，咱们说，足太阳膀胱经的循行部位，一直到脚趾头，麻得就象过电一样，这真是风驰电掣一样地疼痛剧烈，不可屈伸，当时拍片子，根本看不出来腰椎间盘，有什么变化，从骨头找病因找不出来，骨科的老专家们告诉我，说“你这是退行性变，劳伤还是外伤？”，我说，“肯定劳伤啦！”，最严重发作的时候，就干脆不能翻身，也不能动了，就得是按照中医的，牵引、推拿按摩进行治疗，我这个病现在已经10多年了，就是保守治疗，所以，我非常相信我们中医，对于骨节间的病，治疗办法非常好，和我相应的前后得病的一些人，有的人就做手术了，结果手术后，他也离不开腰围子（护腰），我认为，这个病在护理上，一定要减少弯腰，应该坐硬板凳，躺硬床，这些都得注意，就是护理要跟上，这个病是神经受压迫来的，所以，脊柱骨质增生性的麻木，包括我说，我腰椎间盘突出症这些问题，都是，包括刚才讲的“风湿四病”，它以疼痛为主症，有的影响到神经，他也会出现兼有麻木的，这是压迫性的麻木。

还有一点，是植物神经功能紊乱的，就是我们，上次讲百合病的那种异常感觉，这就是中、青年人，有的比较多发，这种麻木，它是部位不固定，病情也是时好、时坏，好的时候，什么事也没有，要说犯病，他形容起来比谁都重，你让他做一些相应的检查，却没有变化。

比方我刚才说，早期，你查血常规，类风湿因子，他得有白细胞升高，伴有发热的症状，你若查类风湿因子，它得有标志，这个植物神经功能紊乱型的，什么也查不出来，他也有游走性疼痛的表现，但是部位不确定，这就属于植物神经功能紊乱症，所表现的麻木，刚才我说，脊椎压迫，大概最常见的是什么呢？就是颈椎病，颈椎病现在也挺常见的，因为生活节奏加快，劳动强度增强，或者总是伏案工作，使颈椎病更常见，从“肌肤不仁”来说，需要鉴别诊断的就提示这么些，也是咱们中医门诊里面，最常见的一个问题。

还有一个，我想说的就是“中经络”，中风的“中经络”这部分，象腔隙性脑梗塞这种病人，大概找中医的不少，“腔梗”（腔隙性脑梗塞简称），发病率高，是一种常见的脑血管疾病，不象咱们说的，非得是猝然昏倒，他这未经昏仆，有的时候可能好好的，就是逐渐、逐渐地，病情进展到自己感觉不正常的时候，再去做脑CT，才看出是个“腔梗”，有的是多发性的，有的就是一点点，初起，比较轻微的，所以，中经络，我讲的是属于“即重不胜”的，或者是运动有点障碍的这种情况，属于“不遂”的这一类，基本病因，就是持续性的高血压、高血脂，微动脉的粥样硬化，还有就是糖尿病的并发症，它必须具备糖尿病的病史。

这个，昨天在复习，中医对中风病因的认识上，我提到了，关于“内伤积损”的问题，“内伤积损”，我觉得要按照我们，这次讲的五行生克制化的原理，进行脏腑经络辨证。

首先说，为什么发病年龄提前，咱们从《素问·上古天真论》，能看出来，男子是“五八肾气衰”，所以现在四十岁以下的人，三十几岁，三十八、九岁，就有动脉硬化，有的出现中风，这就是肾气衰的根本。

若是老年人，就是肾元不足，元气不足了，作为肾，先虚以后，对肝的功能影响，就是水不涵木，因此，高血压、高血脂这个问题，有的时候不得考虑，是源于肝阳、肝火，轻者是肝火上炎，重者就是肝阳上亢，所以，水不涵木，是木少滋荣这个情况，对肝木的影响，所以，表现为咱们经常看到的症状，治法上，就得是滋水涵木，或者是清肝平木这样的一些治法，作为母子之间的关系，就会影响到心，所以，这个病位上，若是西医，他就盯着心电图，就去治心，他为什么没有咱们这个整体观，或者按照五行生克制化原理来考虑，使疗效更好呢？我觉得，“腔梗”的问题，就是最能结合我们前面讲的理论，再结合咱们对“中经络”的分析，我现在说，从肾影响到肝木了，肝旺证尤其常见，因此由肝木又影响到心了，是肝火的偏旺。

或者说，再有一类，就是心气大伤，有的时候，有的老年病人，表现为气阴两伤，冠心病、糖尿病，为什么气阴两虚型多见呢？我觉得，和咱们认识有关。

还有一个，就是心气大伤以后，作为心主血脉的，这个“发动机”、“司令部”，出问题了，对脾、对宗气的影响是最直接的，什么叫“宗气”？这又是基础的知识，是以肺呼吸的、自然界的清气，积于胸中，胸为气海嘛，气到这胸中了，必须得和脾胃生化的，精微物质、精微之气聚于胸中，然后脾气散精，上升于到肺，肺才能敷布。

所以，宗气在胸，为气海这地方，直接影响到脾，这个“宗气”实际上联系到脾土，宗气不足，所以它无力推动“宗气”，上升于脑，就是说，心气大伤以后，或者是气阴两伤的病人，他肯定宗气不足，宗气不足，它无力推动，宗气上升于脑，可能讲基础的时候了解到，肾通于脑，脑为髓海，为元神之府。

现在说，如果宗气不能上升于脑，脑脉失养，所以，气虚而血涩，或者气虚而血瘀，清空失调，或者说是清空失润，这就是说，为什么崇尚，益气活血法，以补阳还五汤为典型的例子？对“腔梗”，可以说也是一个有效的基础方剂，我觉得，这个疾病的全过程，和五脏之间的关系，正好和我们昨天所复习的，中风的病因联系起来了，从整体出发来看待，而不是一段一段的，也不是从某一个历代医家，你说、我说，不知所云，谁说的对？拿不准。

我觉得，按照张仲景，从整体观念出发，看到人体内部的环境里面，五脏，脏、腑之间，是相互联系、相互制约的，这种从整体观念出发，我觉得，用来解释，“腔梗”的主要病机，很有道理，给大家参考。

再一个就是，我刚才提到的，痰和瘀和谁搏结的问题，作为“腔梗”，就是风、痰、瘀为标。

刚才说的五脏之间的关系，是正虚的问题，标实，标实到哪去了呢？是风和痰之间的关系，这就是从鳖甲煎丸给我的启发，开始重视痰、瘀是什么时候，是我讲《水气病》篇的时候，讲“血不利则为水”，这个水血互患的立论，我再回想鳖甲煎丸提到的，它之所以形成癥块，癥瘕痞块，是因为疟邪和痰、瘀互结，现在我来讲中风的发病，为什么在治疗上，都想到痰、瘀了？实际上，原理即，张仲景的“血不利则为水”，水血互患，也就是痰、瘀相关了。

痰、瘀相关的理论，从1981年开始，有一位叫董汉良的人，在《中医杂志》上，首先提出痰、瘀相关理论的看法，那篇文章给我的启发很大，当时我的先生，正好做硕士研究生学位论文，课题就定为，“痰阻、血瘀，在中风发病与治疗中的地位”，答辩的时候，当时有些老专家提出疑问，脑出血还要活血化瘀吗？现在看来，真就是痰浊、血瘀，在中风发病过程中，或者是在整个过程中，不管是发病，还是治疗过程中，的确占有重要地位，现在，溯本求源，我觉得张仲景在理论上，就是一大贡献，在整个疑难杂症里面，他对病因、病机的认识，特别是对“本虚标实”，这样一个病情的认识，本虚为什么呢？它要产生病理性产物的，病理性产物，它又是一个致病因素，所以，它会在临床上，出现各种各样的相应症状。

你要根据证候，再来辨证施治，有其证用其方，这是不一样的，就“腔梗”来说，风、痰、瘀为标的问题，这就是在肝、肾、心，阴阳失调的基础上，比方说，情志不调了，这些病人，不管他是中年人，还是老年人，肯定是有生活事件的严重刺激，情志不调，郁而化火，所以急性发病，首先表现的，就是肝阳化风，肝阳化风的话，昨天讲的，如果出现神识的障碍，意识障碍，首先是“即不识人”，他有短暂的意识障碍，有的就是几小时的，或者还得几天，才能醒过来，这都不一样。

急救，比方西医的急诊，接诊的时候，他（病人）有时候出现昏迷，他若真是脑栓塞，马上就用进口溶栓的药，所以，有的时候，这样的病人到咱们这里就诊，咱们就是看什么呢？“腔梗”以后恢复期的治疗，或者后遗症的治疗。

我说这个，是不是咱们得实事求是的说，所以，语言蹇塞，口眼斜，半身不遂，这个阶段，有的时候，也是因为五志化火，特别是饮食失宜，他也不好好吃饭了，所以，饮食失宜，伤及脾运，也是发病的因素之一。