第二十四章-利尿药和脱水药

大部分以原形经肾小管分泌和肾小球滤过而排 泄，小部分（1/3）经胆汁排入肠道，t1/2≈1h。
(3).排泄快，不易引起蓄积。
【临床应用】
1.严重水肿: 心、肝、肾性各类水肿，多用于其 它利尿药无效的各种顽固性水肿。 2.急性肺水肿和脑水肿： (1).常用呋塞米， (2).呋塞米通过利尿和扩张血管 ,减少 血容量和细胞外液进而减少回心血量。
分类
尿电解质排泄 排钠力 主要作用部位 Na＋ K＋ CI－ 高效类：呋塞米 +++ ++ +++ ～23％ 髓袢升支 粗段髓质 利尿酸 +++ + +++ ～23％ 和皮质部 中效类 噻嗪类 ++ （氢氯噻嗪) 低效类 螺内酯 氨苯喋啶 + + + ++ + + ～8％ ～2％ ～2％ 远曲小管 近端 远曲小管 和集合管
(5).降低肾脏对尿液的浓缩功能: 3.最大效能：
(1). 排泄原尿钠量的20-30%；
(2).增加肾血流量（30%）； (3).尿中Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+排出 增加。
4. 药动学特点： (1).口服、静脉均可：
口服吸收迅速，30min起效，1h作用达高峰， 维持6～8h；
静注5～10min起效，30min作用达高峰，维持 2～3h。 (2).经肾排泄：
5.集合管:
(1). 重吸收原尿中2-5%的NaCI ; (2).醛固酮(aldosterone)通过对基因转录的影响→ 增加Na+ 、 K+通道以及Na+ - K+ -ATP酶的活性 →促进Na+重吸收、 K+排泄→保Na+排K+ ； (3).保钾利尿药: 螺内酯 、氨苯蝶啶(低效利尿 药)作用于此部位, 氨苯蝶啶抑制Na+-H+交换、 Na+ - K+交换； 螺内酯为醛固酮拮抗药→排Na+保K+ ； ∴为保钾利尿药。
(二).抗利尿作用(抗尿崩症作用) ： 因排Na+使血浆晶体渗透压降低 ， → 口渴减轻；
(三).降压作用：
1.早期: 由于Na＋的重吸收减少,Na+排出增加； →尿量增多,血容量下降,血压下降; 2.长期:(长期使用→低Na＋血症)
【临床应用】
1.水肿： 治疗各种原因（心性、肝性、肾性） 所致的水肿，为轻、中度心脏性水肿首 选的利尿药。 2．高血压： 防治高血压，作为基础降压药与其 它药物合用,减少不良反应，提高疗效。 3．尿崩症: 肾性尿崩症和加压素无效的中 枢性尿崩症。
最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%以下。
螺内酯
氨苯蝶啶
乙酰唑胺
醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通）； K+－Na+交换抑制剂：氨苯喋啶； 上述两种为保钾利尿药，利尿作用弱、慢、持 久，突出的副作用是高钾血症。
（一）．螺内酯
spironolactone （安体舒通）
（Spironolactonam,Antisterone） 1.作用部位： 远曲小管和集合管; 2.机制: (1).为醛固酮的竞争性拮抗剂，与醛固酮 竞争醛固酮受体，对抗醛固酮在远曲小 管及集合管的保Na+排K+作用; (2).排Na+保K+,使尿中Na+及H2O排出增加。
二.
中效利尿药：
1.最大排钠量为肾小球滤过钠量的 5～10%。 2. 噻嗪类 thiazides （氢氯噻嗪) 3.中效利尿药作用温和、持久。
【药理作用】
(一).利尿作用: 1.作用部位： 主要在远曲小管近端; 2.利尿机制：与呋塞米有所不同。
相同点：
(1). 降低肾脏对尿液的稀释功能:
(2).由于转运到远曲小管近端的 Na+增加, 促进了K+- Na+交换, 排K+增多;长期 可致低血钾;
4. 应用: (1).由于利尿作用弱,有效利尿作用维持时 间短(2-3天),∴临床很少作为利尿药使用; (2).乙酰唑胺还抑制眼部碳酸酐酶(CA）活 性→降低眼内压→临床主要用于治疗青 光眼; (3).乙酰唑胺还抑制脑部碳酸酐酶(CA）活 性→用于预防、治疗急性高山病所引起 的头晕、头痛、脑水肿等。
常用的利尿药
一.高效利尿药：
肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小 球 滤过钠量的15%以上。
呋塞米
依他尼酸
布美他尼
furosemide (呋喃苯胺酸、速尿）
etacrynic acid (利尿酸)
bumetanide
呋塞米
furosemide
(呋喃苯胺酸、速尿）
【药理作用】 1.作用部位: 髓袢升支粗段（髓质部、皮质部）；
4.禁
忌
症 :
(1).慢性心功能不全: 因稀释血液，循环血量增加,加 重心脏负担; (2).颅内有活动出血者: 因脱水,利尿,→ 脑脊液减少, 脑组织与脑膜间隙增大 → 血管扩张 充血,易脑出血!
利尿药的分类 按利尿药的效能分类：
1.高效利尿药： 肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小 球 滤过钠量的15%以上。 呋塞米 furosemide (呋喃苯胺酸、速尿）
依他尼酸 etacrynic acid (利尿酸)
布美他尼 bumetanide
2.中效利尿药：
最大排钠量为肾小球滤过钠量的5～10%。
【不良反应】
1．水电解质紊乱： “四低”， 低血容量、低血钾、 低血钠、 低血氯性碱血症(碱中毒); 预防：合用保钾利尿药； 2．潴留现象： 如高尿酸血症可诱发痛风;
3、代谢性变化 ，与剂量有关： (1).高血糖: (2).高脂血症: 可使血清胆固醇和低密度脂蛋白↑; ∴糖尿病、高脂血症患者慎用。
不同点： (1)是一种中效利尿药； 而高效利尿药→ 降低肾脏对尿液的浓 缩功能明显；
(2).可通过PTH(甲状旁腺激素→升血钙 降血磷)的调节,Ca2+可通过Na+-Ca2+交换 子而被主动重吸收，可以减少肾结石的 发生率； (3) Cl-、Na+、K+、Mg2+排出增加； Ca2+ 排出减少。
对NaCl的重吸收具有强大的抑 制能力，又称袢利尿药；是目前最有效 （强效、高效）利尿药。
2.利尿机制: (1). 降低肾脏对尿液的稀释功能:
(2).呋塞米减少NaCl的再吸收,同时K+的重 吸收也↓→ Ca2+、Mg2+的再吸收↓→长 期使用低Mg2+血症； (3).由于Ca2+在远曲小管可被主动重吸收， ∴一般不引起低Ca2+血症； (4).由于Na+ 的重吸收→又促进Na+-K+交换 ↑→使K+的排泄进一步↑→加重低K+血症；
第二十四章
利尿药和脱水药
药理教研室
思考: 利尿药的分类、药理作用、作用机制？
利尿药的作用部位与效能有何关系？ 为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为 高效利尿药？ 常用的高效利尿药有哪些？其作用原理 及主要不良反应？ 氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良 反应？
第一节
利尿药
diuretics
利尿药是作用于肾脏，是直接 抑制肾小管对水、钠的重吸收，促 进电解质和水的排泄，使尿量增多 的药物。 临床主要用于高血压、心衰及 各种心、肝、肾性水肿等疾病。
【临床应用】:
1.降低颅内压，是治疗脑水肿首选药； 2.降低眼内压，治疗青光眼; 3.预防急性肾功能衰竭： (1).通过利尿以维持足够尿量,稀释肾小管内 有害物质,保护肾小管免于坏死; (2).减轻肾间质水肿: 扩张肾小管,增加肾髓质的血流量,降低 肾髓质的渗透压,减少H2O的再吸收，水肿↓; (3).减轻肾缺血: 稀释血液→循环血量↑,肾供血增加。
4.过敏反应 : 呋塞米 furosemide (呋喃苯胺酸、 速尿)和布美他尼 bumetanide与碳酸酐 酶抑制药一样,都是磺胺的衍生物,与磺 胺有交叉过敏反应； 轻者：皮疹； 重者：溶血性贫血等。
三.
低效利尿药：
spironolactone(安体舒通)
triamterene
acetazolamide
2.髓袢降支细段→只吸收H2O; 3.髓袢升支粗段髓质和皮质部： (1).再吸收滤过钠量的30～35%; (2).对 NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的 Na+-K+-2Cl-共转运子; (3).呋塞米等高效利尿药抑制Na+-K+-2Cl共同转运系统,发挥强大的利尿作用 →又称为袢利尿药。
4.远曲小管： (1). 再吸收滤过钠量的5～10%; (2).对 NaCI的重吸收依赖Na+-Cl-共同转运子; (3).肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、 远曲小管→相对不通透H2O， NaCI的重吸收 进一步稀释了小管液； (4).噻嗪类中效利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运 子而产生利尿作用; (5). Ca2+可通过Na+-Ca2+交换子而被重吸收,PTH( 甲状旁腺激素→升血钙降血磷) 可促进对钙的重吸收→尿钙↓→血钙↑
3.作用特点： ( 1).利尿作用弱、快、短； 口服2 ～4h起效，6h达高峰，维持7～9h; (2).常与中效、高效利尿药合用: 治疗肝硬化腹水及其它顽固性水肿。
( 3).不良反应：高血钾;
（三）．乙酰唑胺 acetazolamide 特点: 1.作用部位：近曲小管； 2.作用近曲小管的利尿药只有→碳酸酐酶（CA） 抑制药---乙酰唑胺(低效利尿药)； 3.机制: (1).NaHCO3的重吸收由Na+ - H+交换子触发的; (2).抑制碳酸酐酶(CA）活性→抑制NaHCO3的 重吸收; (3).抑制碳酸酐酶(CA）活性→H+生成减少→减 弱Na+ - H+交换→产生排Na+利尿作用.