洗胃治疗知情同意书
洗胃知情同意书
6.胃内容物反流、误吸及窒息等;
7.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名 日期 年 月 日 时 分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/ 家属签名 日期 年 月 日
患者姓名：性别：年龄：岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：
1.插管失败、 胃内容物堵管；
2.喉头痉挛或水肿；
3.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；
4.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
11.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
12.消化道出血或胃、肠穿孔；
13.胃内容物反流、误吸及窒息等;
14.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名 日期 年 月 日 时 分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/ 家属签名 日期 年 月 日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
患者姓名： 性别： 年龄： 岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良பைடு நூலகம்果：
8.插管失败、 胃内容物堵管；
洗胃术知情同意书
洗胃术知情同意书
患者，□男，□女，岁，因
于我院急诊就诊，需行洗胃术，该医疗方案可能出现的并发症及医疗风险如下：
1.消化道出血；
2.胃破裂、胃穿孔、食管破裂等；
3.呕吐、误吸引起吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至窒息，需气管插管等抢救；
4.心肺骤停；
5.插胃管或洗胃不耐受，不能完成该操作；
6.其他：
若不行该治疗，可能增加药物/毒物的吸收，加重中毒症状。
经治医师已告知可能发生的医疗风险、不良后果，本人已充分理解，我（填“同意”或“拒绝”）行洗胃术，并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者(代理人)签名：，与患者关系：
签字时间：。
洗胃的操作流程
置胃管困难怎么办？ ---清醒患者对插管无法耐受或配合
无痛留置胃管术 为减轻患者在留置胃管过程中的痛苦和提高置管的成功率，利多卡因应用于置 管操作中，采用2％利多卡因咽喉部表面麻醉加利多卡因胶浆涂抹胃管后再留置 胃管，能够减轻患者置管过程中出现的一系列不良感受和反应，让患者在无痛 苦、无不适状态下接受治疗，并提高了置管成功率。 岳瑞[8]提出用一种新型的短效静脉麻醉药丙泊酚 进行静脉注射，此药起效快、 半衰期短、无蓄积作用、停药后苏醒 迅速，使用安全，使患者处于睡眠状态， 可以做到无痛插管洗胃
洗胃操作
• 操作方法 • 1 患者平卧头偏向一侧。 • 2 选用粗大胃管,胃管头部涂石蜡油润滑。 • 3 胃管由口腔插入50cm左右,尽量抽出少量胃液证明胃管确实在胃内,并
留作毒物分析。 • 4 若未能吸出胃液或不能确定胃管是否在胃内,经胃管快速注入适量空
气时若能在胃区听到咕噜 声,也证明胃管在胃内。 • 5 胃管进入胃内吸出全部胃液。然后注入洗胃液200mL~300mL灌洗。 • 6 每次灌洗后尽量抽尽灌注液。 • 7 反复灌洗,直至抽出灌洗液无色无特殊气味,如出现血性灌洗液应停止
置管方法
• 操作者位置 患者取左侧卧位，操作者可采取头立位插入 胃管，既 可有利于操作者自身防护又缩短了插管时间，提高了 一次性插管成 功率。
置管方法 插管时清醒患者取左侧卧位，昏迷患者取平卧 位，头偏向 一侧，可以有效防止误吸发生。但临床中需根据患者 具体情况采用 不同的置管方法。
注意：动作切不可粗暴，要轻柔，用较多石蜡油润滑。当胃管置入16～18 cm(相当于气管切开部位)感阻力增加时，由辅助人员拔出气管套管0.5～1 cm， 操作者将胃管顺势往下插入，待胃管通过气管切开部位后辅助人员再将气管套 管还回原位，操作者继续将胃管置入胃内 。胃管置入50～65 cm (常规长度增加 5～10 cm)。
洗胃知情同意书
洗胃知情同意书
姓名：性别：年龄：
医生告知我和(或)家属，患者目前诊断为：
需要行洗胃治疗，建议你认真了解以下内容并作出是否洗胃的决定。
医生告知我和(或)家属洗胃可能发生的风险，有些不常见的风险没有列出。
1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于:
①咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎、口腔黏膜损伤
②食管贲门撕裂、食管胃肠穿孔、出血
③各种心律失常
④急性心肌梗死
⑤脑血管病、血压升高
⑥下颌关节脱白、牙齿、牙龈损伤
⑦由于患者不配合或解剖原因致使胃管不能插入
⑧除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症
2、我理解如果我患有高血压病、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在洗胃过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
同意洗胃/不同意洗胃患者本人(或家属)签字：
医师签名：
时间：年月日。
急诊洗胃知情同意书患者签字状况的影响因素分析
情绪起伏大 ， 沟通能力 较差 。对 医务人 员交待 的各种 可能 出
现的后果表示不 认可 ， 但家属 表示 知情 同意要求 洗 胃。在 这
种 情况 下 ， 与 签 署洗 胃 同意 书 的家 属 例 数 比例 高 。 参
２ 术 后 一 般 护 理
２４ 指导功 能锻 炼 ： ． 术后第 ２天直腿 抬高 训练 。患 者平 卧
位， 膝关节伸直作主动抬腿， 幅度应适当， 逐渐增加抬腿高度
和次数 。其 目的是预 防术后 神经 根粘连及 双下肢肌 肉萎缩 。
术后 １ ２周 ， — 戴腰 围在 床上摇高 床头 约 ３ 。 ５ ， 患者适 ０ ～４ 。 待
主张 向患者隐瞒 ， 由亲属独立签字 ， 免让患者知晓所产生的 避 不利后果 ， 使其无顾虑地配合完成洗 胃工作。
洗 胃知 情 同意 书 体 现 了 现 代 模 式 下 的 医 学 进 步 ： 研 究 本
本研究具有一定 的片面性和局 限性 ， 对其他 方面 的分 析
还有待进一步调查。
４ 参 考 文 献
字２ ９例 ， 者 及 家 属 签 字 １ １ ， 患 ３ 例 家属 签 字 ４４例 。结 论 ： ５ 知情 同意 书 的 签署 选 择 由患 者 决 定 ， 同时 又 受 患 者 个 体 生 理 、 会 经 济 社 状 况 、 识 水 平 和 疾 病 性 质 等 因 素 的影 响 。 知
［ 关键词 ］ 洗 胃； 知情 同意 ； 急诊洗 胃患者 随着医学 的飞 速发展 以及 医学 模式 的改 变 ， 患者 的知情
重 视 自 己的 疾病 有关 。
本文中女性 、８～ Ｏ岁 、 １ ３ 文化程 度低 、 固定收入 、 无 婚姻状 况较差的患者洗 胃次数多 ， 不配合 知情同意书的签署 。 并 相对于文化程度高的患者 ， 化程度低 、 固定 收入的患 文 无
急诊洗胃知情同意书
淮安市妇幼保健院急诊科洗胃知情同意书
病人姓名：性别：年龄：
初步诊断：
需要立即插胃管洗胃
插胃管洗胃是目前治疗中毒极其重要的手段，但是插胃管洗胃有一定的风险，尽管医务人员严格遵守操作规程进行操作，但仍然可能发生以下情况和并发症：
胃管插入时，由于刺激可引起喉头水肿、误吸、心跳骤停、食管和胃穿孔、出血等；
在洗胃过程中，可能出现胃黏膜损伤出血，胃穿孔，胃扩张，心律失常或
心跳骤停、窒息和吸入性肺炎等并发症。
鉴于患儿年龄的特殊性，患儿家长对治疗享有的知情权，上述情况已向患儿家长详细说明交代，患儿家长表示理解，同意插胃管洗胃。
医师签名：＿＿＿＿
护士签名：＿＿＿＿
我已经了解插胃管洗胃的治疗作用及可能发生的并发症，同意插胃管洗胃。
家长签名：＿＿＿＿
与患儿关系：＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿。
留置胃管及洗胃知情同意书(x)
姓名：性别：年龄：病床号：唯一号：
1.初步诊断：
2.患者因目前病情需要留置胃管及洗胃，其他替代治疗：不留置胃管洗胃：无法去除胃内残留毒（药）物，造成机体吸收毒（药）物量增加，可能影响患者预后。
在操作过程中发生以下并发症可能：
1)反射性心律失常，心搏骤停，低血压；
我院医务人员将以良好的医德医术为患者施行留置胃管及洗胃，并将严格按照操作规范仔细进行，加强监测，并做好相应的防范和抢救措施，力争将风险降低到最低限度，但仍不能完全避免上述意外发生。
主管医师签名：操作者：
年月日时分
患者及家属对上述情况已经了解，经慎重考虑，对留置胃管及洗胃的风险性和可能出现的并发症表示充分的理解，同意留置胃管及洗胃，签字为证。
患者（家属代表/监护人）签字：与患者关系：
年月日时分
留置胃管及洗胃后记录：
操作医师签字：
年 月 日时 分
2)引起返流、误吸、窒息死亡，或导致吸入性肺炎，甚至呼吸衰竭、机械通气或脓毒症，危及生命；
3)损伤口腔、食管、胃黏膜等，致糜烂、出血、穿孔；
4)无法洗出所有毒（药）物及有害成份，甚至可能不改善最终预后；
5)患者不配合或解剖异常等原因可能导致插管失败，无法完成洗胃操作；
6)并发症。
洗胃知情同意书-病历续页
洗胃知情同意书-病历续页
洗胃知情同意书
患者：现在需要洗胃，洗胃可以将胃内残留的毒物较为彻底地清除，但也有一定的并发症，如：窒息、肺部感染、误入气管、口腔咽喉食管胃机械性损伤、急性胃扩张、水电解质酸碱失衡、心律失常、心跳呼吸骤停等等，我们会尽力降低风险并积极救治。
亲属/法定代表：医生已经向患者或亲属/法定代表解释了洗胃的风险和益处，并且回答了我们提出的所有问题。
因患者病情严重不能签字及患者知情可能加重病情的需要，我同意上述患者接受洗胃治疗。
亲属/法定代表签字：
亲属/法定代表与患者关系：
医生签字：
年月日。
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屯留县人民医院
洗胃治疗知情同意书
患者姓名性别年龄科别床号
临床诊断
一、治疗目的
1、明确诊断；
2、尽快清除胃内容物，减少毒物吸收；
3、减轻胃粘膜的水肿。
二、病人的病情需要立即实施洗胃术，但由于病人的健康状况、个体生理解剖差异及某些不可预测的因素，插胃管时或洗胃过程中可能出现下列并发症：
1、胃粘膜损伤出血；
2、胃穿孔；
3、窒息；
4、误吸；
5、反复多次操作；
6、插胃管困难甚至失败；
7、其他不可预见的意外。
上述是在正常操作过程中可能出现的并发症，尽管发生率很低，但一旦发生会给病人带来痛苦，望患者及家属认真了解并予以理解。
本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的讲解我已清除，对于洗胃过程中可能出现的并发症已了解，经慎重考虑，我同意接受洗胃治疗。
患者签名：医生：
家属签名：与病人的关系：护士：
急诊科
年月日。