术前肺功能评估
肺癌患者的术前评估和治疗选择
肺癌患者的术前评估和治疗选择背景介绍：肺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，也是导致死亡人数最多的一种恶性肿瘤。
根据世界卫生组织（WHO）的统计数据，每年有超过200万例新发肺癌病例，其中约占所有癌症新发病例的11.6%。
对于肺癌患者来说，术前评估和治疗选择至关重要。
一、术前评估1. 病史采集与体格检查在进行任何手术之前，医生需要详细了解患者的病史并进行体格检查。
这包括了解患者的既往疾病、过敏史、药物使用等方面，并检查患者的身体指标如BMI （身体质量指数）、心率、呼吸频率等。
2. 影像学检查通过影像学检查可以帮助了解肺部肿块的大小、位置、与周围结构关系以及是否存在转移。
通常情况下，可以通过X线胸片、CT扫描等来进行初步评估。
如果需要更进一步的评估，医生可能还会建议进行PET-CT或MRI。
3. 病理学检查病理学检查是确定肿瘤性质和组织类型的关键。
通过活检或手术切除标本的病理分析，可以明确肿瘤的类型、分级以及是否存在淋巴结转移等信息。
这对于制定适当的治疗方案非常重要。
4. 肺功能评估肺功能评估是判断患者是否适合进行手术治疗，并预测手术后存活率和生活质量的一项重要指标。
通常会进行肺功能测试，如肺活量、强迫呼气容积等，来评估患者术前肺功能状态。
二、治疗选择1. 手术对于早期（Ⅰ~Ⅱ期）肺癌患者，手术治疗是最常见的选择。
手术的目标是尽可能切除肿瘤组织，并清除周围淋巴结。
根据患者具体情况和外科医生的建议，可以选择传统开胸手术还是更为微创的胸腔镜手术进行。
2. 化疗化疗在晚期（Ⅲ~Ⅳ期）肺癌患者中应用广泛，可以减轻症状、缩小肿瘤、控制疾病进展。
常见的化疗药物有顺铂、紫杉醇等。
通过联合使用不同的化疗药物，可以提高治疗效果。
3. 放疗放射治疗对于局部晚期（Ⅲ~Ⅳ期）肺癌患者来说，是一种重要的治疗方式。
它可以直接杀灭癌细胞或抑制其生长，并减少术后复发和转移的风险。
放射治疗通常与其他治疗方式（如化疗）联合应用。
4. 靶向治疗靶向治疗是指通过特定分子靶点介导的抑制剂来干扰肿瘤细胞的增殖和生存。
术前肺功能测定评估手术风险PPT优质课件
Inpatients candidated for lobectomy, FEV1 value greater than 1.5
litres, corresponding approximately to 60% of the predicted
value, is considered as a safe lower limit
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麻醉因素
椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经阻滞安全 椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，更安全 全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小气道陷闭，
引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细胞纤毛功能 合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼吸中枢或
神经肌肉功能
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切除功能性肺组织所占百分数的估计方法
分侧肺功能 侧位肺功能 同位素扫描
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目前为大家所接受的保证肺叶切除术后 长期存活的最低标准：
FEV1% 50%， PaCO2 50mmHg PPO-FEV1% 40%
FVC和FEV1
对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大 比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，
能有效地反映肺功能可逆程度
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分钟最大通气量（MVV）
是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况 等因素的综合反映
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FEV1
术前FEV1 >2 L
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可以增加PPCs的因素
手术部位 手术时机 手术时间 病员一般情况 心脏情况 肺部情况 吸烟史
术前肺功能测定及其临床意义
肺功能测定有助于发现潜在的呼吸系统疾病，为手术方案制定提供依据。
肺功能测定有助于了解患者的术后恢复能力，为术后护理提供参考。
评估手术风险及预后
术前肺功能测定有助于评估患者 的手术风险，预测术后并发症的 发生率。
术前肺功能测定 的注意事项
测定前患者准备
患者应停止吸烟2 周以上
避免感冒、咳嗽 等呼吸道疾病
保持良好的生活 习惯，避免熬夜 、过度劳累等
保持情绪稳定， 避免紧张、焦虑 等情绪波动
测定操作规范
测试前准备：熟悉测试流程，确保设备正常，准备测试用品 测试环境：安静、通风良好，避免干扰 测试对象：选择合适的测试对象，排除禁忌症 测试方法：按照标准操作流程进行测试，确保数据准确 测试结果：及时记录测试结果，并与临床医生沟通，制定治疗方案
监测治疗效果及康复进程
评估手术风险：预测术后肺部并发症的发生率 指导治疗方案：根据肺功能结果调整麻醉和呼吸管理方案 监测治疗效果：评估手术对肺功能的影响，指导术后康复治疗 预测康复进程：根据肺功能结果预测患者术后康复时间和生活质量
肺功能测定在手 术科室的应用
胸外科
术前肺功能测定： 评估患者手术风 险，制定手术方 案
指导术前准备
指导患者进行呼吸训练，提 高肺功能储备
评估患者肺功能状况，预测 术后并发症风险
调整麻醉方案，降低麻醉风 险
指导患者进行术后康复锻炼， 提高术后恢复效果
评估术后并发症风险
术前肺功能测定有助于预测术后呼吸系统并发症的风险 肺功能低下的患者术后更易发生呼吸系统并发症 术前肺功能测定有助于制定术后呼吸管理策略 肺功能测定有助于评估术后康复时间和预后情况
肺功能的风险评估及应急预案处理
随着现代医学的发展，肺功能检测已成为评估个体健康状况、疾病风险以及制定治疗方案的重要手段。
然而，肺功能检测本身及患者肺功能状况可能带来一定的风险。
因此，对肺功能的风险进行评估，并制定相应的应急预案处理措施，对于保障患者安全具有重要意义。
一、肺功能风险评估1. 患者因素（1）年龄：随着年龄增长，肺功能逐渐下降，手术、麻醉等风险也随之增加。
（2）基础疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、肺结核等慢性肺部疾病患者，肺功能下降，手术风险较高。
（3）吸烟史：长期吸烟可导致肺功能下降，增加手术风险。
（4）肥胖：肥胖患者肺功能下降，手术风险增加。
2. 检测因素（1）肺功能检测方法：肺功能检测方法包括肺活量、用力呼气一秒容积等，不同方法对患者的风险影响不同。
（2）检测设备：检测设备的质量、维护及操作人员的技术水平对检测结果及患者风险有一定影响。
3. 手术因素（1）手术类型：不同类型的手术对肺功能的影响不同，如开胸手术、腹部手术等。
（2）手术时间：手术时间过长可能导致患者呼吸功能下降，增加风险。
二、应急预案处理1. 术前评估（1）详细询问患者病史，了解患者肺功能状况及基础疾病。
（2）进行肺功能检测，评估患者肺功能水平。
（3）根据评估结果，制定个体化治疗方案。
2. 术中管理（1）密切监测患者生命体征，如心率、血压、血氧饱和度等。
（2）合理使用麻醉药物，减轻手术对患者肺功能的影响。
（3）保持患者呼吸道通畅，防止误吸。
3. 术后管理（1）监测患者生命体征，如心率、血压、血氧饱和度等。
（2）观察患者呼吸情况，如有呼吸困难、气促等症状，及时处理。
（3）给予患者吸氧、雾化吸入等支持治疗，促进肺功能恢复。
4. 特殊情况处理（1）术后肺功能下降：根据患者病情，给予相应的药物治疗、呼吸支持等。
（2）术后并发症：如肺炎、肺不张等，给予抗感染、排痰等治疗。
（3）术后出血：给予止血、输血等治疗。
三、总结肺功能风险评估及应急预案处理是保障患者安全的重要环节。
肺部手术心肺功能评估及围术期管理
Gilbreth等认为术后FEV1（FEV1-ppo）为0.8L是手术患者可接 受的最低值，此水平以下CO2潴留较易发生，且运动耐受力也大大 降低。
通常认为 MVV %< 50 %者手术危险性较大，应尽量保守或避免 手术，30 %以下者禁忌手术。
参考文献：Pate P，Tenholder MF，Griffin JP，et al. Preoperative assessment of the high-risk patient for lung resection. Ann Thorac Surg，1996,61（52）:1494-1500. 参考文献：Gilbreth EM，Weisman IM. Role of exercise stress testing in preoperative evaluation of patients for lung resectin. Clin Chest Med，1994,15（2）:389-403.
Ferguson 等发现 DLCO 明显下降的患者术后发生呼吸衰竭的危险性增 加。尤其是在术后早期，由于肺泡结构的改变，更易发生肺萎陷和感染。 提出：若 DLCO % < 60 % ，不论其它指标如何，都不应行肺切除手术。 1995 年， Ferguson 等进一步提出：DLCO 还是心脏并发症的较强预 测指标
术前肺功能评估
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CONTENTS
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肺功能评估的 必要性
肺功能评估的 方法
肺功能评估的 指标
肺功能评估的 注意事项
肺功能评估在 临床实践中的 应用
PRT ONE
PRT TWO
肺功能评估可以预 测患者术后并发症 的发生率
肺功能评估可以帮 助医生制定更合理 的手术方案
肺功能评估可以评 估患者术后恢复情 况
术前肺功能评估 可以帮助医生了 解患者的肺功能 状况为手术提供 参考
评估结果可以帮 助医生制定个性 化的术前准备方 案如呼吸训练、 药物治疗等
评估结果可以帮 助医生预测术后 可能出现的并发 症如呼吸困难、 肺部感染等
评估结果可以帮 助医生制定个性 化的术后治疗方 案如呼吸康复、 药物治疗等
PRT THREE
正常值：3545mmHg
升高：呼吸衰竭、 肺气肿、慢性阻塞 性肺疾病等
降低：呼吸性碱中 毒、代谢性酸中毒 等
临床意义：评估肺 通气功能、酸碱平 衡状态等
PRT FIVE
患者需要理解肺功能评估的重 要性
患者需要按照医生的指示进行 呼吸训练
患者需要保持稳定的呼吸节奏
患者需要避免在评估过程中咳 嗽或打喷嚏
肺活量测定：测量最大呼气量和最大吸 气量
肺容量测定：测量肺的总容量和残气量
肺弥散功能测定：测量气体在肺内的扩 散能力
肺通气/血流比值测定：测量肺通气和血 流的比例关系
肺顺应性测定：测量肺对气流的阻力
肺动脉压测定：测量肺动脉的压力水平
肺活量测定：测量最大呼气量和最大吸气量 肺容量测定：测量肺的总容量和残气量 肺通气功能测定：测量肺的通气量和通气效率 肺弥散功能测定：测量肺的氧气和二氧化碳的交换能力 肺顺应性测定：测量肺对呼吸运动的反应能力 肺动脉压测定：测量肺动脉的压力和血流量
麻醉前心、肺功能评估分析
麻醉前心、肺功能评估分析说起麻醉前的注意事项，不少即将进行手术的患者都存在一定的误解，认为术前准备就是术前做好休息。
事实上，在患者手术前，根据自身情况进行适当的心肺功能锻炼，对于提高患者麻醉手术耐受性具有重要意义，尤其对于老年人来说，做好术前心肺功能的适当锻炼，能够在一定程度上减少术后并发症的发生。
为什么要在麻醉前进行心、肺功能评估在麻醉前进行心肺功能评估，能够使医生对患者术前的身体机能和心理状态有更加全面的了解，能够使医生对患者的麻醉手术耐受性有更清晰的认识，进而在麻醉方案的选择上会更加科学。
心脏和肺部是人体的重要动力器官。
可以看作人体内的发动机，发动机的动力越强，则身体的承受能力越好，越能经受起手术创伤的影响。
术前提高心肺功能，能够进一步增强麻醉手术的安全性，有利于减少手术中和手术后出现并发症的可能，也能使患者在手术后加速康复，尽早回归正常的生活。
在麻醉前进行的麻醉评估，其主要内容包括了体格检查，辅助检查和特殊检查三大方面。
通过麻醉前的麻醉评估，能够使麻醉医师和手术医师对患者病情有全面的了解。
体格检查的主要内容是就患者的血压，脉搏，呼吸频率，体温，体重等进行检查，要保持患者的气道通畅，检查患者是否存在颈部异常，是否装有假牙等。
在辅助检查中，主要是血常规，尿常规，肝功能，肾功能等的检查，要明确患者是否存在病毒性肝炎或其他感染性疾病，避免手术过程中造成感染。
在特殊检查中，主要是对一些伴有并发症的患者对其进行特殊检查，例如，心功能检查肺功能检查，动脉血气分析等。
对于一些心脏病患者，需要在术前完善X线，心电图等检查，对患者的心脏情况有详细的了解，进一步保证麻醉手术的安全性。
麻醉前进行心、肺功能评估的内容在麻醉前做好心肺功能的评估，能够有效降低手术麻醉风险，也能在对患者心肺功能的全面评估中，及时发现一些可能会影响到后续治疗效果的未知病情，能够使麻醉医生在手术麻醉前预见可能存在的问题，并提前制定相应的应对方案来最大程度上减小危险发生的可能。
外科手术肺功能评估与相关围手术期管理
术后主要防治措施
I. 肺部扩张措施
I. 激励型肺量计 II. 深呼吸运动
II. 早期活动和下床 III. 疼痛治疗
I. 硬膜外镇痛 II. 静脉镇痛
IV. 预防深静脉血栓形成 V. H2受体拮抗药 VI. 预防恶心和呕吐
慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉 及围手术期管理专家共识
戒烟 药物治疗 体疗 减肥 改善营养 NPPV治疗
戒烟
戒烟后12 ~ 24 h血中CO及尼古丁水平下降 48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 ~ 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高 1 ~ 2 w后痰液分泌减少 4 ~ 6 w后肺功能有所改善 6 ~ 8 w后免疫功能恢复正常 8 ~ 12 w后吸烟对PPCs的影响才完全消失
药物治疗
舒张支气管、祛痰、分泌物引流 抗感染（二代头孢或左氧氟沙星；住院时
间长，基础疾病多，三代头孢联合左氧氟 沙星，或哌拉西林舒巴坦等） 掌握雾化吸入技术
抗菌药物
雾化药物
药名
用量
1 沙丁胺醇 /特布他林
2 异丙托溴铵
2.5mg-5mg /5mg
0.25-0.5
3 可必特（异丙托 2.5ml 溴铵与沙丁胺醇）
FEF25%–75% < 14 L/sec
安全界限
安全：住院患者FEV1>1.5L或FEV1%>60 目前为大家所接受的保证肺叶切除术后 长期存活的最低标准
术前FEV1% 50%，
肺叶切除后FEV1% （ PPO-FEV1% ） 40% PaCO2 50mmHg
七、围术期改善肺功能减少PPCs措施
影像学：常规胸片；胸科手术CT检查 肺功能：FVC、FEV1､DLco 活动耐量检查：6MWT、心肺运动试验 风险评估量表：ABCD评估工具；BODE评
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•术前肺功能评估的目的•判断患者呼吸系统的基本状态。
•预测术后呼吸系统并发症（PPCs）发生的可能性。
•制订围术期改善呼吸功能的治疗计划•潜在的可以增加PPCs的因素➢手术部位胸腔或靠近膈肌➢手术时机:急诊手术或限期手术➢手术时间: > 3小时➢年龄: > 70岁➢近期内心梗、慢性心衰等➢肺部情况: 有阻塞性或限制性肺病➢吸烟史: 长期吸烟或戒烟时间< 8周•术前肺功能检查的适应证•年龄>70岁•肥胖病人•胸部手术•上腹部手术•吸烟史•任何肺部疾病史•肺功能测定内容•肺通气功能•肺换气功能（弥散功能）•心肺运动试验•肺容量定义功能残气量(FRC):平静呼气未残留在肺内的气体量•肺活量(VC)临床意义•正常值:男性约3500ml,女性2500ml, •肺活量百分比=肺活量实测值/肺活量预测值X100%•判断:肺活量百分比>80%正常肺活量百分比65~79轻度降低肺活量百分比50~64中度降低肺活量百分比35~49重度降低肺活量百分比<35%极严重降低•残气量(RV)与肺总量(TLC)的关糸•肺总量正常值: 男性5000ml,女性3500ml.•残/总比( RV/TCL%)正常值<25% ➢判断残/总比<25% 正常残/总比26~35轻度肺气肿残/总比36~45 中度肺气肿残/总比46~55重度肺气肿残/总比>55极重度肺气肿•肺的通气功能•最大通气量(maximal voluntaryventilation MVV)最大的速度与幅度呼吸15秒钟，呼出的总气量乘以4，即为每分钟最大通气量。
我国成年人正常男性约100升，女性约80升.•MVV%=(MVV实测值/ MVV预测值)X100%•判断MVV%>80通气功能MVV%>60~79通气功能轻度降低MVV%>40~59通气功能中度降低MVV%<39通气功能重度降低•肺的通气功能•用力肺活量(FVC):最大吸气后以最快速度呼出的最大气•1秒用力呼气容积(FEV1):指最大吸气后以最快速度1s用力呼出的气量, •目前认为FEV1/FVC是反映气道阻塞的敏感指标:➢轻度气道阻塞: FEV1/FVC<70%,FEV1≥80%➢中度气道阻塞: FEV1/FVC<70%, 30% <FEV1< 80%➢重度气道阻塞: FEV1/FVC<70%, 30% <FEV1•呼吸动力学参数•与手术的结局相关的呼吸动力学参数FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC •上述参数通常以占预计值的百分数表示•预计值则以年龄、性别、身高校正后得出•一氧化碳弥散率(DLCO)➢衡量气体交换量的最有效指标➢与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关➢无创，测试简单，多数肺功能试验室用Spirometry和Plethysmography可测出.降低：肺组织广泛损害，肺水肿，肺纤维化等。
•心肺综合功能的评估➢患者按自身的步幅行进，但不能停顿. ➢能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著降低;➢登楼不足两层则被认为是一个高危因素;➢通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸•登车或平板运动试验➢心率、S-T段变化;➢呼吸频率、➢代谢指标: 氧耗量（VO2）二氧化碳产生量（VCO2）、通气/氧耗（VE/ VO2）、通气/二氧化碳(VE/VCO2）;➢动脉血乳酸测定、无氧阈测定等。
•术后肺并发症高度危险的患者患者进行•胸科肺切除术a•冠状动脉搭桥手术b•上腹部手术b•头颈部外科手术b患者患有•吸烟史•肺疾病史•计划手术过程延长•一般手术后呼吸系统并发症的危险性低中高•PaCO2 (mmHg)45~5050~55 >55 •PaO2 (mmHg )60~70 50~60<50➢MVV%预计值50~75 33~50<33➢FEV1/FVC%>70 50~70<50FEV1 (L)1.0~1.5 0.5~1. <0.5 •VC (L)1.5~2.0 1.0~1.5<1.0•进行上腹部或开胸手术并发症的危险性较大.肺部手术危险性更大•对实施肺部手术患者进行评估检查项目对手术的估价常规肺功能试验指示外科手术总的危险性.平均肺动脉压平均压>32mmHg,肺切除会有危险.运动时脉动脉压“好”肺的压力>35mmHg,禁忌对坏肺切除.运动时漂浮导管襄阻塞PaO2<45mmHg,肺切除高度危险性.➢弥散功能D L <50%预计值,肺切除高度危险性.➢RV/TLC比值RV/TLC比值>50%,肺切除存在高度危险.➢MVV%预计值MVV%预计值<50%,肺切除存在高度危险•肺功能检测在肺手术中的应用和地位术前肺功能检查, 是预测患者术后生存率及并发症的敏感指标☐VC %<50%,☐MVV%<50%开胸手术的风险颇大☐FEV1%<50%MVV% 作为通气障碍的指标来判断手术的危险性简单可靠.☐MVV%>70% 无手术禁忌, ☐MVV%69~50% 慎重考虑.☐MVV%49~30% 保守或避免手术,•对肺切除手术危险性的术前评价项目安全危险非常危险FEV1 (L) > 1. 51. 0-1. 5 < 1. 0FEV1 % > 50 %40 %-50 % < 40 %MVV % > 50 %35 %-50 % < 35 % •FEV1ppo (L) > 1. 0 0.8-1. 0 < 0. 8 •DLCO % > 60 %50 %-60 % < 50 % •PaO2 (mmHg) > 6050-60 < 50 •PaCO2 (mmHg) < 4040-45 > 45 •预测开胸手术后并发症最有意义的单项指标⏹术后预计FEV1%（ppoFEV1%）;⏹计算公式如下：ppoFEV1%=术前FEV1% （1-切除的功能性肺组织所占的百分数）.•食管、贲门癌手术前肺功能评估与术后ARDS相关性探讨•术前重度肺功能受损的26例患者中，术后随即入ICU15例．发生ARDS1例(6 .67％)。
余11例末入ICU病房，发生ARD4例(36.3％)。
✓MVV%预计值<60%,✓FEV1 <1.0 .✓FEV1/FVC% <50⏹重度肺功能受损的患者，术后应进行早期监护治疗.•肺功能检测对心脏外科手术患者预后的临床评估术前468心脏外科手术患者228例中度肺功能障碍的标准➢FEV1<1.8 L、➢FEV1％<65％,➢MVV<80％.呼吸机气管插管时间显著延长，术后住院天数显著增加，两组比较差别有显著性(P<0.05)。
•肺功能检测对心脏外科手术患者预后的临床评估•肺功能检测对心脏外科手术患者预后的临床评估•肺功能测定对腹部手术风险及术后并发症的评估作用Ferguson提出对以下病人必须进行术前肺功能评估：☐胸部手术，☐上腹部手术，☐有大量吸烟史和咳嗽病史，☐肥胖，☐年龄大于70岁，☐有呼吸系统疾病。
•腹部手术高危病人的肺功能状态肺功能高危病人通气呼吸频率>25次/minFEV1<2.0LMVV%<55%V D/Vt>0.4气体交换PaO2 mmHg<60mmHgPaCO2mmHg >45mmHg(A-a)DO2>200mmHg•腹部手术高危病人的肺功能状态肺功能高危病人循环ECG心肌缺血HB>170g/L心肺储备登楼试验一次<三层负荷后血气CO2PaCO2 >45mmHg ORPaO2<60mmHg•腹部手术术后可能需延长支持呼吸时间或难以脱离呼吸机。
➢FEV1% < 50%➢FEV1/FVC<50%➢MVV%<50%➢RV/TLC>50%•围术期改善肺功能减少PPCs措施•术前准备：尽早停止吸烟–戒烟后12 ~ 24 h血中CO及尼古丁水平下降–48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常–48 ~ 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高– 1 ~ 2 w后痰液分泌减少– 4 ~ 6 w后肺功能有所改善– 6 ~ 8 w后免疫功能恢复正常–8 ~ 12 w后吸烟对PPCs的影响才完全消失•术中措施•尽可能采用局部麻醉•尽可能缩短外科手术时间•避免使用潘库溴铵•腹部手术采用腹腔镜•使用腹部横切口•胸部手术采用电视胸腔镜技术，减少肌肉松弛药用量•术后主要防治措施➢肺部扩张措施深呼吸运动早期活动和下床➢疼痛治疗硬膜外镇痛静脉镇痛➢预防深静脉血栓形成➢H2受体拮抗药➢预防恶心和呕吐。