脑梗死加高血压病历模板
脑梗死+高血压病历模板
首次病程记录记录时间：20XX年11月30日 14:56患者:XXX 男岁1.主诉: 头痛、行走不稳2月。
2.现病史:患者近2月来无明显诱因时有阵发性头痛及感行走不稳，行走时向右侧偏斜。
头痛以双侧颞部为主，呈搏动性疼痛，程度尚可耐受，伴血压不稳，波动在130-160/90-90mmhg。
无发热、咳嗽，无偏瘫、失语，无昏迷、抽搐，无眼花、耳鸣，未经诊治。
因上述症状反复发作，故来我院，门诊以"脑梗"收治。
发病以来，患者饮食、二便尚可，精神、睡眠一般，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有"高血压"约20年，经"得高宁+厄贝沙坦"治疗，具体不详；1年前因"头晕"在"脑医"诊断为：脑梗死。
2021年02月在市一医查"胃镜"示：1.十二指肠球部溃疡 2.反流性食管炎，经"泮托拉唑+莫沙必利"治疗，具体不详。
否认糖尿病，结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.8℃_P：64次/分_R：20次/分_BP：138/80mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率64次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.脑梗死 2.高血压3级（极高危） 3.十二指肠球部溃疡 4.反流性食管炎诊断依据：1.患者:XXX 男岁。
2.因“头痛、行走不稳2月。
”入院。
3.既往史：有"高血压"约20年，经"得高宁+厄贝沙坦"治疗，具体不详；1年前因"头晕"在"脑医"诊断为：脑梗死。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
高血压病、脑梗死病历模板
高血压首次病程记录记录时间:患者:1.主诉:心慌、胸闷10年，加重2天。
2.现病史:_患者自诉高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/次，2次/日。
血压控制较稳定。
10年前间断性出现心慌、胸闷症状，间断性住院治疗。
活血通络，对症治疗可缓解。
2天前因劳累再次出现心慌、胸闷症状。
无畏寒发热，无腹痛、腹泻症状。
无恶心、呕吐症状。
即来我院治疗。
门诊以“高血压3级”收入院。
病程中，咽部不适，咯痰。
食欲可，有尿频、尿急症状，大便无异常，睡眠可，体力、体重无明显异常。
3.既往史：在市第一人民医院确诊“2型糖尿病”6月余，口服二甲双胍缓释片0.5 BID ，血糖控制可。
有慢性尿道炎病史6月余，尿频、尿急，间断性服药（具体不详）可缓解。
有慢性咽炎病史，间断性出现咽部不适及咯粘液痰症状。
未治疗，抵抗力下降时易发作。
无结核病及传染病史，有青霉素、头孢过敏史，具体表现不详，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36℃_P：54次/分_R：20次/分_BP：140/60mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率54次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：缺。
初步诊断：1.高血压3级极高危 2. 2型糖尿病 3.慢性尿道炎 4慢性咽炎诊断依据：1.高血压3级极高危①XXX 女 76岁②因“心慌、胸闷10年，加重2天。
”③现病史:_患者自诉高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/次，2次/日。
血压控制较稳定。
10年前间断性出现心慌、胸闷症状，间断性住院治疗。
活血通络，对症治疗可缓解。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗塞、高血压病历模板
首次病程记录记录时间：20XX年06月09日 09:51患者:XXX 女岁已婚1.主诉: 间断头晕、头痛、吐词不清3年，加重伴心慌4天2.现病史: 患者3年前无明显诱因出现头顶部胀痛，头晕，视物模糊，伴吐词不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，家人送至我市老血管医院输液治疗（具体药物不详），测血压：170/108mmHg，诊断“1.脑梗塞 2.高血压病II 级高危组”，口服硝苯地平缓释片 I 1片 1次/日，血压控制不稳，近4天来症状加重，伴间断心慌，伴腰骶部疼痛。
无鼻塞、流涕，无耳鸣耳聋及听力下降，无腹泻，无肢体抽搐及意识障碍等特殊不适，为求进一步诊治，遂就诊于我院。
门诊以"1.脑梗塞 2.高血压病II级高危组3. 颈椎退行性病变4.腰椎退行性变"收入院。
病程中患者精神、食纳欠佳，二便、睡眠可、体重体力无明显改变。
3.既往史：既往脑梗塞病史3年余，高血压病史4年余，颈椎退行性病变病史1年余，腰椎退行性变病史1年余。
无糖尿病史，否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
4.入院查体：T：36.6℃ P：65次/分 R20次/分 BP：170/96mmHg神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；颈部肌肉稍僵硬、压痛（+），胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率65次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，L4、L5棘突旁压痛（+），叩痛（+），四肢关节无肿胀畸形，双下肢无水肿；各生理反射存在，病理反射引出。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
脑梗塞病历书写模板
脑梗塞病历书写模板脑梗塞病历书写模板如下：病历编号：患者信息：姓名：性别：年龄：民族：职业：联系方式：主诉：患者主诉XX时间以来头痛/肢体无力/言语困难/意识改变等症状。
现病史：XX时间以来患者出现上述症状，起病缓慢/突然，逐渐/迅速加重，未行任何相关治疗。
既往史：1.高血压病史：2.糖尿病病史：3.冠心病病史：4.其他疾病史：个人史：吸烟史/饮酒史/药物过敏史/家族史等体格检查：一般情况：患者意识清醒/模糊，神志清楚/混乱，烦躁/安静，气色正常/苍白等。
神经系统：生理反射/肢体运动功能障碍，感觉/语言障碍，瞳孔对光/粗运动反应等。
心血管系统：心率、血压等基本生命体征稳定/不稳定等。
其他系统检查：辅助检查：1.头颅CT/脑MRI：显示XX部位脑梗塞影像学改变。
2.心电图（ECG）：显示XX情况。
3.XX检查：诊断：根据患者症状，体格检查和辅助检查结果，结合病史等综合分析，初步诊断为XX型脑梗塞。
治疗计划：1.控制血压：口服/静脉药物治疗。
2.抗凝治疗：使用抗凝药物降低血液的凝聚性。
3.血管扩张剂：扩张血管，改善血流灌注情况。
4.神经保护剂：保护神经细胞，减少受损。
5.康复治疗：进行康复训练，促进患者功能恢复。
随访计划：患者需密切观察病情变化，并定期复查相关检查项目，进一步评估患者病情及治疗效果。
注意事项：1.遵医嘱，按时服药，定期复诊，听从医生的指导。
2.注意饮食，保持良好的生活习惯，避免过度劳累。
3.定期监测生命体征，注意用药的副作用和不良反应。
4.如出现新的症状或旧症状加重，应及时就诊。
脑梗塞病历书写范文模板
脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我就突然感觉半边身子不得劲儿，嘴也有点歪了，说话还不利索，就像含了个热红薯似的，这事儿可把我吓坏了，就赶紧来医院了。
”（患者原话大致描述，发病的主要症状及促使患者就医的原因）三、现病史。
患者平素身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小皮球，老是蹦跶得有点高，一直吃着降压药呢。
就在今天上午，[具体时间]，正好好地坐在那儿看报纸呢（或者做其他日常活动），突然就感觉左边的胳膊和腿发软，就像被抽走了力气似的。
一开始还以为是坐久了压麻了呢，就想活动活动，这一活动发现不对劲啊，胳膊抬起来都费劲，腿也迈不动步。
再一照镜子，可不得了，嘴角歪到一边去了，说话也含糊不清，嘴里像含了团棉花。
这可把家里人给急坏了，立马就打车送来了咱们医院。
从发病到医院这一路上，左边身子就越来越没劲儿，但是脑袋倒是还清楚，知道自己出大事儿了。
这期间啊，没有头痛得像要炸开那种情况，也没有恶心、呕吐啥的，也没抽风啥的怪事儿。
来医院的路上也没磕着碰着，就这么迷迷糊糊但又清楚自己病了的状态就到医院了。
四、既往史。
1. 高血压病史：有个好几年的高血压了，具体多久啊，大概[X]年了。
就像我前面说的，一直吃着降压药控制着，但是血压偶尔还是会调皮一下，升高那么一点。
2. 糖尿病史：没有，这方面还算是幸运的，没有被那“甜蜜的负担”缠上。
3. 心脏病史：也没有。
心脏就像个老实巴交的小鼓，一直稳稳地敲着呢。
4. 手术外伤史：以前啊，就是小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，不过那都是多少年前的老黄历了，和这次生病应该没什么关系。
5. 输血史：没有输过血，身体里的血可都是原装的呢。
6. 过敏史：没有发现对啥过敏的，平时吃啥用啥都没出过疹子、喘不上气之类的过敏反应。
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首次病程记录
记录时间：20XX年11月30日 15:25
患者:XXX 男岁
1.主诉: 左侧偏瘫4年，加重10天。
2.现病史: 患者于4年前因"左侧肢体乏力"，（左上肢不能端碗，左下肢行走不稳），在市一医诊断为：脑梗死，经药物+理疗治疗，恢复尚可，日常生活不受影响。
近10天来，无明显诱因感左侧肢体乏力，以左下肢为主，表现为左下肢拖行，步态蹒跚。
无发热、咳嗽，无昏迷、抽搐，无恶心、呕吐，无眼花、耳鸣，未经诊治因上述症状持续未见缓解，故来我院，门诊医师以"脑梗死"收治。
发病以来，患者饮食、精神、睡眠一般，二便未见异常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有"高血压"8年，有"糖尿病"6年，自觉血压、血糖控制尚可，具体不详。
否认结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.3℃_P：78次/分_R：20次/分_BP：110/80mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率78次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，左下肢肌力2-3级，左上肢肌力4级，生理反射存在，病理
反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.脑梗死 2.高血压3级（极高危） 3.2型糖尿病
诊断依据：1.患者:XXX 男岁。
2.因“左侧偏瘫4年，加重10天。
”入院。
3.既往史：有"高血压"8年，有"糖尿病"6年，自觉血压、血糖控制尚可，具体不详。
否认结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.3℃_P：78次/分_R：20次/分_BP：110/80mmHg_颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率78次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，左下肢肌力2-3级，左上肢肌力4级，生理反射存在，病理反射未引出。
鉴别诊断： 1、脑出血：多于活动中或情绪激动时起病，多用高血压病病史，病情进进展快，头痛，恶心，呕吐多见，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶性症状、头颅CT或MRI有助于明确诊断。
2、蛛网膜下腔出血：各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐、多无局灶性神经功能缺损的症状和体症，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。
3、硬膜下血肿或硬膜外血肿：多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍，头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。
某些硬膜下血肿，外伤史不
明确，发病较慢，老年人头痛不重，应注意鉴别。
头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线。
4、颅内占位性病变：颅内肿瘤（特别是瘤卒中时）或脑脓肿也可急性发作，引起局灶性神经功能损伤，类似于脑梗死。
脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。
头部CT及MRI检查有助于明确诊断。
诊治计划: 1.完善辅助检查(心电图、血尿常规、血脂血糖、肝肾功能等)。
2.给予扩管、改善脑循环、脱水醒脑、营养脑神经;
3.对症支持治疗。