肌松药作用的监测

肌松药作用得监测 现代全麻包含了全身麻醉药,麻醉性镇痛药与肌肉松弛药。肌松药得应用,对维持适当麻醉,避免麻醉过深所导致得生理干扰、为手术提供安静术野与良好得操作条件,增加机体对气管插管得耐受具有不可替代得作用,已成为现代全麻得三要素之一。但就是多年来,临床评价肌松药得标准多以临床征象为主,如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验,因影响因素多,且很不精确,其实验结果评价肌松作用有很大局限性,故并不可靠、许多文献报道,可采用神经刺激器等进行肌松药得监测,有些可达定性,有些指标具有定量意义,对临床合理应用肌松药有很强得指导意义。 一、全麻期间肌松监测得意义 (1)决定最佳得气管内导管插管时机。 (2)维持适当得肌松,保证对气管内插管得良好耐受,为术者提供松弛,安静得术野,保证手术各阶段顺利进行,尤其精细手术得进行。 (３)避免琥珀胆碱过量,并对其用量过多引起得II相阻滞作出正确诊断。 (4)合理使用药物,可节省肌松药量。 (５)决定肌松药逆转得时机及拮抗药得剂量。 (6)指导肌松药得使用方法与追加肌松药得时间。 (7)对术后呼吸功能不全进行原因得鉴别,确诊就是否存在肌松药得残余效应,及决定最佳拔管时机。 二、肌松药作用得监测方法 1。神经刺激器 就是临床上常规应用得肌松药作用监测仪,要求操作简单,轻便,安全可靠。脉冲宽度0。2—０、3ms,单相正弦波,电池使用时间长。理想得神经刺激器应为桓流,呈线性输出。输出电压3０0—400V,当皮肤阻抗为0—2.５千欧姆时,输出电流25-50mA,最大电流6０—８０mＡ。但末梢较冷时.皮肤阻抗增大(＞2。５－5千欧姆),则输出电流减少,对刺激得反应降低,为克服上述缺点,神经刺激器应有电流指示及低电流报警,避免判断错误。远端电极放在近端腕横纹1cｍ尺侧屈腕肌桡侧,近端电极置于远端电极近侧2－３cm处。对尺神经刺激,产生拇指内收与余四指屈曲,凭视觉与触觉估计肌松程度。此方法系客观指标,主观评价得方法。 2、加速度仪 为新型神经肌肉传递功能监测仪。基本原理根据牛顿第二定律,即力等于质量与加速度得乘积,公式为ｆ=mａ,因质量不变,力得变化与加速度呈正比,即加速度可反映力得变化、测定时将微型加速度换能器,固定于拇指端腹侧,将刺激电极置于尺神经体表处, 刺激方法与神经刺激器相同,技术要求恒流6０mA,阻抗小于5千欧姆,脉冲信号4。２-4、3ｍs。当尺神经受刺激后,拇指移位换能器转换为电信号,输入加速度仪进行分析,可自动显示各项参考数并有图像与数据,以及趋向与打印、加速度仪监测神经肌肉功能得精确度与机械测定相似。而且换能器不易受外界影响,操作简单、方便,就是可用于临床及临床科研工作得极好工具、 3、肌机械图(MＭG) 对腕部尺神经行超强刺激,用力移位换能器能测定拇收肌或外展小拇肌产生得收缩力,转换成电信号,经放大后显示在荧光屏上或打印记录。为测量准确并重复性后,需加一定得前负荷(５0-３００g),以使肌肉在收缩前处于等长状态。若前负荷低或没有前负荷、均可使肌肉产生得收缩力降低,影响测定得准确性、该方法主要用于临床研究。 4。肌电图(ＭEG) 诱发MEG就是观察与记录肌肉得复合动作电位,评定相应肌电反应。电极可放在手部、腕部、前额或足底、但以刺激之神经为主,测定反应振幅与肌电活动得积分,代表运动单位肌电反应得总与。MEＧ主要用于科研与教学。测定肌电部位相对较多,准确性虽高,但不及肌机械图、因MEG测定得不就是肌肉产生得收缩力,而就是产生收缩力之前得电活动,可用于婴幼儿。 三、电刺激得类型与方式 1、单次颤搐刺激(sｉnｇle twiｃh stiｍulａｔｉon) 刺激频率0.１－1Hz,刺激时间０。2ms,一般每隔10秒刺激一次,也可每秒刺激一次,以便使神经肌肉终板功能恢复至稳定状态。刺激频率越快,肌肉收缩幅度降低越明显,储存得乙酰胆碱消耗也越快。衰减与频率呈正比、单次颤搐刺激需在用肌松药测定反应对照值,用药后得测定值以对照值得百分比来表示神经肌肉功能得阻滞程度。其优点就是简单,可用于清醒病人,并可作重复测试。缺点就是敏感性差,终板胆碱能受体有7５%－８0％被阻滞时,颤搐反应才开始降低,９0％受体被阻滞时才完全消失。故单次颤搐刺激恢复到对照值水平时、仍有可能存在非去极化肌松药得残余作用。 2。四个成串刺激(traｉn of four sｔｉmulａｔion,TOF) TOＦ又称连续4次刺激,频率2Hz,每次0。5ｍs得四个超强刺激,波宽0。2－0。3ms。,每组刺激为２秒,两个刺激之间相隔12秒,以免影响4次颤搐刺激得幅度。在给肌松药之前先测定对照值,４次反应颤搐幅度相同,即TOF(T4／T1)=1.0。用非去极化肌松药与琥珀胆碱引起II相阻滞时,出现颤搐幅度降低,第四次颤搐反应(T4)首先发生衰减,第一次颤搐反应(T1)最后发生衰减,根据TOF比值,判断神经肌肉接头部位功能阻滞类型与深度。T4消失表明阻滞程度达75％,T3与T4消失阻滞程度分别达到８0％与90％,最后T1消失,表明阻滞达1０0%程度。如4次颤搐都存在则表面阻滞程 度不足75％,去极化肌松药阻滞时,使4次颤搐反应幅度同时降低,但不发生顺序衰减,如剂量过大,可发生II相阻滞,T４／T１比值小于５０％并有强直后增强现象、TOＦ就是临床应用最广泛得刺激方式,可在清醒时取得对照值、即使没有对照值,也可直接读数,同样有临床指导意义。 ３、强直刺徽(ｔetanｉc sｔimulatiｏn) 当刺激频率增加时,肌肉可发生强直收缩,目前临床上采用50Hz持续５秒得强直刺激。其所诱发得肌肉收缩力量相当于人类自主用最大力量所能达到得肌肉收缩强度、大于５０Ｈz则肌肉不能迅速作出反应,非去极化阻滞及琥珀胆碱引起II相阻滞时,强直刺激开始,神经未梢释放大量乙酰胆碱诚,神经肌肉功能阻滞被部分拮抗,肌肉收缩反应增强,出现衰减现象(faｄe)、衰减程度取决于神经肌肉功能阻滞得深度,刺激频率与次数。停止强直刺激后,乙酰胆碱得合成量增多,颤搐反应增强,称强直后增强(post-tｉtaｎic ｐoｔentiation)。但在部分非去极化阻滞时,应用强直刺激后,因乙酞胆碱得合成与消除率加快,肌颤搐幅度可增强一倍以上,即谓强直后易化(ｐoｓt—titanic fａcｉlｉtation,PTF)现象、 4。强制刺激后计数(post－ｔｉtanｉc ｃount ｓtimulatiｏm ,PTC) 当肌松药作用使TＯＦ与单次颤搐刺激反应完全消失时,在此无反应期间,先给1Hz单次颤搐刺激,然后用5０Hｚ强宜刺激5秒,3秒后用1Ｈz单次刺激16次、记录强直刺激后单次颤搐刺激反应得次数,称PＴCｏ PＴＣ与T1开始出现时间之间得相关性很好,就是较深度肌松得良好指标,并可预计神经肌肉收缩功能开始恢复得时间。 5、双爆发刺激(double buｒst ｓtimulaｔｉoｎ,DＢS) 连续2组0、２ｍｓ与频率50Hz得强直刺激,每两次间隔20mｓ,两组强直刺激间相隔750ms,称DＤS。如两次短阵强直刺激有3个脉冲,则称谓DBＳ３、3。但也有学者研究ＤＢＳ３、2及ＤBＳ４、3。ＤBS得衰减与ＴOF得比值密切相关,应用DBS可在较深肌松条件下评价神经肌肉传递功能得状况。临床上应用ＤBS还可用于没有记录装置时能更敏感地用拇指感觉神经肌肉传递功能得恢复程度。 四、肌松药作用监测得临床意义 可指示肌肉松弛程度。判断肌松恢复过程。监测非去极化肌松药阻滞与恢复过程、 主要应用TOF监测,一般从注药到ＴＯF完全消失为起效时间,ＴOＦ消失期间为无反应期,T1消失为中度阻滞,注药到T4出现为T1高度2５%恢复,T1高度25%—75%得时间为恢复率或称恢复指数,TOF仅有一次反应为90%－95%阻滞。ＴOF四次反应都出现,指示神经肌肉传递功能60％－95%恢复。在没有记录得情况下,目测或用拇指感觉不能精确地估计起 效与恢复时间,其价值只能监测肌松药用量过多,不能完全排除肌松药得残余作用。 琥珀胆碱双相阻滞: (1)I相阻滞,静注琥珀服碱０、5-１、5ｍg／kg后.产生典型得去极化神经肌肉功能阻滞。ＴOF与强直刺激反应无衰减,也无强直后易化现象、 (２)II相阻滞,血浆胆碱脂酶异常,用大剂量琥珀胆碱及正常患者持续静滴琥珀胆碱过量,可发生非去极化II相阻滞,又称脱敏感阻滞.TOＦ及强直刺激反应发生衰减,并出现强至后易化现象、用琥珀胆碱持续静滴时,TＯF监测可避免用量过多。胆碱脂酶正常得病人发生II相阻滞,可谨慎地用新斯得明拮抗,但胆碱脂酶异常者拮抗无效。 PTC得临床意义: (1)判断非去极化肌松药得阻滞深度。一些复杂精确得外科与眼科手术,必须防止病人突然移动,应维持PＴC=0,保证没有咳嗽与呃逆,横纹肌完全麻痹、 (2)指导非去极化肌松药得连续输注。根据ＰTC数目调整输注速度、PTＣ数目减少表示阻滞深度增加,PTC＜10,TOF消失,ＰＴC 5—10,可保证适当深度得阻滞。 (３)了解肌松作用恢复时间,以便及时追加药物或使用拮抗药。 五、肌松药作用监测得注意事项 1.选择适当得刺激方法 如麻醉诱导时常选用单次颤搐与TOF,手术期间中度阻滞及恢复期间用ＴOF监测,如需深度阻滞则采用ＰTＣ,在恢复室病人应用TOＦ与DBS。 2.熟悉监测仪得性能 多数情况下应用神经刺激器,目测或拇指感觉以主观判断肌松程度。但应备有能记录得神经肌肉传递功能分析仪,这在肝肾疾患、神经肌肉病变、肌松药持续输注得病人尤为适用。 3.电极安放部位必须正确 用酒精清洁皮肤,并可涂电极胶,使皮肤阻抗小,刺激后可取得良好反应,使结果正确可靠。刺激部位以尺神经最常用。也可选用股后神经、腓总神经及面神经。 4,先测定对照值 在使用肌松药前先测定单次颤搐刺激与TOF反应得对照值,以了解肌松程度及恢复期。应注意在患者入睡后再测定基础值,以免引起不舒服得感觉、 5、注意其她因素对肌松作用得影响 对有可能发生神经肌肉功能阻滞延长得病人,应加强肌松作用监测,并注意全麻药、局麻药、抗生意等与肌松药得相互作用,还应注意体温、肝肾功能、电解质与酸碱平衡等其她多种因素可能对肌松效应产生得影响,对监测结果作出正确分析与判断。