咳嗽中医辩证论治

咳嗽中医辩证论治咳嗽是指从肺经喉发出"咳、咳"有声的症状。

因外感六淫，脏腑内伤，影响于肺所致有声有痰之证。

咳嗽是肺系疾病的主要症状。

“咳”指肺气上逆，有声无痰；“嗽”指咯吐痰液，有痰无声，多声痰并见，故并称咳嗽，见《素问·五脏生成篇》。

《素问病机气宜保命集》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。

咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也。

”因外邪犯肺，或脏腑内伤，累及于肺所致。

《医学三字经·咳嗽》：“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也。

”外感以祛邪宣肺为主，内伤以调理脏腑、气血为主。

一、《内经》对咳嗽作了专篇论述《素问·咳论》指出；“肺之令人咳，何也?歧伯对曰。

五脏六腑皆令人咳，非独肺也。

说明咳嗽一证虽属肺病，但五脏六腑功能失调，都能引起咳嗽，并且表现不同特征，即肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。

心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹……。

”“五脏之久咳，乃移于六腑。

脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出……。

”为辨证奠定了理论基础。

咳嗽的分型，按病邪分，有伤风咳嗽、风寒咳嗽、伤燥咳嗽、燥热咳嗽、痰饮咳嗽、风热嗽、热嗽、时行嗽、寒嗽、湿咳、暑咳、火咳、食咳等；按脏腑气血分，有肺虚咳、肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、大肠咳、小肠咳、胃咳、膀胱咳、三焦咳、胆咳、劳嗽、气嗽、瘀血嗽等；按咳嗽发病时间与特点分，有久咳、五更嗽、夜嗽、干咳嗽、呷嗽、哑嗽、顿嗽等。

二、《隋·巢元方么诸病源候论》分类为十种咳《诸病源候论·咳嗽候》指出：“又有十种咳。

一曰风咳，语因咳言不得竟是也。

二曰寒咳，饮冷食寒入注胃，从肺脉上气内外合，因之而咳是也。

三曰支咳心下鞭满，咳则引痛，其脉反迟是也。

四曰肝咳，咳而引胁下痛是也。

五曰心咳，咳而唾血，引少阴是也。

六曰脾咳，咳而涎出续续不止，引少腹是也。

七曰肺咳，咳而引颈项而唾涎沫是也。

八曰肾咳，咳则耳聋无所闻，引腰脐中是也。

九曰胆咳，咳而引头痛口苦是也。

十曰厥阴咳，咳而引舌本是也。

这种分类法，虽然体现了辨证思想，但名目繁多，临床难以掌握应用。

三、金元，张从正《儒门事亲》指出外因六气皆能致咳。

《儒门事亲·嗽分六气毋拘以寒说》指出，风、寒、暑、湿、燥，火六气皆令人咳，非独寒邪。

他说，“岂知六气皆能嗽，若谓咳止为寒邪，何以岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病咳嗽，……若此之类，皆生于火与热也，岂可专于寒乎。

”补充了《素问·咳论》仅以‘寒’邪为外惑致病之因的不足。

四、明，张介宾《景岳全书》将咳嗽分外感与内伤：《景岳全书·咳嗽篇》指出。

“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证，莫知所从，所以治难得效。

以余观之，则驮嗽之要，止惟二证。

何为二证一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。

夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五藏也。

内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则歙不能巳也。

总之咳证虽多，亦无非此二者而已。

但于二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳。

”执简驭繁地把咳嗽分成外感与内伤两大类。

论述了外感与内伤咳嗽的病理过程，阐明了辨证当以阴阳虚实为纲。

这种辨证分类原则，至今仍为临床所遵循。

五、清。

叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则．《临证指南医案》指出；“若因风者，辛平解之，因于寒者，辛温散之；……因于火者，……以甘寒为主。

……至于内因为病，……有刚亢之威，木扣而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝入络，若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉，甘温二法。

……又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一炁元精。

以上论述说明，叶氏在前人经验的基础上，结合临床实践，总结了治疗咳嗽的经验和基本规律。

【病因病机】咳嗽为肺系疾患的主要症状之一。

究其成因不外外感、内伤二途。

其主要病机为邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆。

一、病因1．六淫外邪侵袭肺系风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，从口鼻皮毛而入，侵袭犯肺，是引起外感咳嗽的主要病因，但由于四时主气之不同，故人体感受的病邪亦有区别。

因风为六气之首，外邪致病多以风为先导，故外感咳嗽有风寒、风热、风燥等不同的证候，其中尤以风寒为多。

2．脏腑功能失调，内邪干肺，肺脏自病或它脏有病及肺，均可引起内伤咳嗽。

(1)肺脏自病多由于肺脏的其它疾病迁延日久，耗损肺气，灼伤肺阴，而致肺失宣降，肺气上逆。

(2)它脏有病及肺多因饮食不节，嗜酒过度，过食辛辣肥甘，酿生痰热；或过度劳倦，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，上渍于肺；或七情内伤，气机不畅，日久化火，气火上逆犯肺；或房劳过度，损伤肾阴则虚火上炎，损伤肾阳则阳虚内寒，皆可导致内伤咳嗽。

二、病机1．发病外邪侵袭犯肺，发病较急；内伤致咳，发病多较缓慢。

2．病位病变主脏在肺，并与肝、脾、肾密切有关。

(1)肺主气，司呼吸，上连气道喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，为五脏六腑之华盖，其气贯百脉而通它脏。

由于肺体清虚，不耐寒热，故称娇脏，内外之邪侵袭后易于为病，病则宣肃失司，以致肺气上逆冲激声门而为咳嗽。

(2)肝脾肾肝主疏泄，“肝脉布两胁上注于肺”，若肝郁化火，木火偏旺，或金不制木，木反侮金，则气火上逆犯肺而咳；脾主运化，脾为肺之母，“手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口”，若脾运不健，痰浊内生，上渍犯肺，则肺失清肃，上逆为咳；“肺为气之主，肾为气之根”。

肺主呼气，肾主纳气，若久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，肺肾俱虚，气逆为咳为喘。

3．病性外感咳嗽，因外邪犯肺，肺气壅遏不畅，故属于邪实，由于感邪之不同，有风寒、风热、燥热之分；内伤咳嗽，属邪实与正虚并见，或以邪实为主，病机与湿、痰、火关系最为密切，或以正虚为主，而阴虚、气虚多见。

4．病势外感咳嗽初起病位在肺，日久损伤正气，可由肺及脾至肾，病势由上而下。

内伤咳嗽表现不一，既可由肺及脾及肾，又可由脾肾及肺。

5．病机转化主要表现为虚实、寒热的转化。

外感有寒有热，寒邪可以化热；外感日久，可由实转虚，虚实并见。

如风寒咳嗽，未能及时宣散，可郁而化热；风热咳嗽又可化燥伤津；或肺热炼液成痰而痰热郁肺。

内伤有痰有火，痰有寒热之别，火有虚实之分，痰郁而化火(热)，火能炼液灼津为痰；内伤日久，正气耗伤，又易受外邪的侵袭而表现为邪实为主。

由它脏及肺者，多为因实致虚，如肝火犯肺，炼液为痰，耗伤肺津；痰湿犯肺，多由脾失健运，聚湿酿痰，上贮于肺，若久延不愈，可致脾肺气虚，甚则病延及肾，由咳致喘；如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，痰热郁久，又可耗伤肺阴。

肺脏自病者，多为因虚致实，若肺阴不足，每致虚火上炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，则津化为饮。

【诊断鉴别】一、诊断依据1．咳逆有声，或伴有咽痒咯痰。

2．外感咳嗽，起病急，可伴有恶寒发热等外感表证。

内伤咳嗽，多反复发作，病程较长，伴有其它脏腑功能失调症状。

3．两肺听诊可闻及呼吸音增粗，或伴有干湿罗音。

4．急性期查血白细胞总数和中性粒细胞，可以增高。

5．肺部X线摄片检查，肺纹理正常或增多增粗。

二、鉴别诊断1．肺痨肺痨的主要症状之一亦为咳嗽，因此须与作为疾病诊断的咳嗽相鉴别。

肺痨常同时出现咯血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦等症，结合血沉、结核菌素试验、痰液涂片、细菌培养以及x线检查，可作出鉴别。

2．肺胀有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史，在咳嗽的同时并有胸中烦闷，膨膨胀满，上气喘咳，甚至面目晦黯、唇舌紫绀、颜面四肢浮肿等症，且病程缠绵，久治不愈。

必要时结合X线等实验室检查协助鉴别。

3．哮病及喘病哮病及喘病虽然也会兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。

哮病主要表现为痰气交阻，气道壅塞，呼吸不利，喉间痰鸣气吼，反复发作，常有过敏史或家族史。

喘病主要表现为呼吸迫促，张口抬肩，甚则摇身撷肚，不能平卧。

4．肺痈肺痈病证临床亦有咳嗽吐痰症状，但其主症为发热、胸痛、咯吐大量腥臭脓血浊痰，结合白细胞总数及中性粒细胞增高、痰培养有致病菌和X线检查等阳性发现可作出鉴别。

【辨证施治】一、辨证要点l．辨别外感与内伤一般说，外感咳嗽起病较急，病程较短，病情较轻，常在受凉之后突然发生，伴有鼻塞、咽痒、头痛、全身不适、恶寒发热等症，病变多局限于呼吸道方面，一般无其它脏腑的病理改变及临床症状，易于治疗。

内伤咳嗽证多虚实并存，病情较重，病程较长，病变主要在肺，但常涉及肝、脾、肾等脏，病理复杂，多呈慢性反复发作过程，治疗难取速效。

但是，内伤咳嗽患者，由于肺虚容易受外邪，特别是在天气变冷的时候，往往受到外邪侵袭而使咳嗽加重，这时咳嗽是由外感、内伤两方面的原因造成的。

2．了解咳嗽的特点包括时间、节律、性质、声音以及加重因素等。

⑴时间节律咳嗽时作，白天多于夜间，多为外感或内伤偏实；早晨咳嗽，痰出后咳减，多为内伤痰湿或痰热较重；午后、黄昏咳嗽加重，多属肺燥阴虚；夜间发作或加重，多属虚寒咳嗽。

⑵性质干性咳嗽见于风燥、气火、阴虚等咳嗽；湿性咳嗽见于痰湿(或痰浊、寒饮)等咳嗽。

⑶声音咳嗽声低气怯属虚，洪亮有力属实。

咳嗽声重，见于外感风寒；声音粗浊，为外感风热，痰热伤津(阴)；声音嘶哑，病程短者，为外感风寒或风热、风燥；病程长者，为阴虚或气虚；单声、轻微短促的咳嗽，为风燥、阴虚；连声重浊的咳嗽，为痰湿。

⑷使咳嗽加重的有关因素饮食肥甘、生冷后加重，属痰湿；情志郁怒后加重，属气郁化火，肝火犯肺；劳累受凉后加重，属虚寒、痰湿。

3．辨痰的性状包括色、质、量、味等。

⑴辨色痰色白属风、寒、湿；色黄属热；色灰为痰浊；血性痰(脓痰、铁锈色痰)属肺脏风热或痰热；粉红色泡沫属心肺气虚，气不主血。

⑵辨质痰液稀薄属风寒、虚寒；痰粘属热、燥、阴虚；痰稠厚属湿热。

⑶辨量痰量偏少多属干性咳嗽，痰量偏多多属湿性咳嗽。

⑷辨味痰之气味，热腥为痰热，腥臭为痰热胶结成痈之候，味甜者属痰湿，味咸为肾虚。

二、治疗原则治疗咳嗽应分清邪正虚实和标本缓急，采用“实则泻之，虚则补之”，“急则治其标，缓则治其本”的基本原则，同时注意标本兼治。

一般而言，外感咳嗽为实证，以祛邪利肺为主，用药宜轻扬，忌收涩留邪，因势利导使邪去正安。

内伤咳嗽为虚实夹杂，本虚标实。

其中，标实为主者以祛邪止咳为治；本虚为主者，以补肺、健脾、补肾纳气为主；标本并重者，当标本兼治，用药忌宣散伤正，耗气伤阴，当调护正气，以免久咳肺损成痨。

概括而言咳嗽治疗常以宣、降、清、温、补、润、敛(收)等为法则。

宣有宣散、宣通之意，如宣肺止咳，适用于感受外邪，肺气不宣引起的咳嗽。

降为肃降、降气之意，如豁痰肃肺、降气止咳等法，适用于痰浊、气逆而致肺失肃降所引起的咳嗽。

清有清热、泻火、清燥之意，如清热化痰、清燥养阴等法，适用于肺热及肺燥咳嗽。