病例讨论(糖尿病肾病)
糖尿病治疗病例讨论
演讲人：
日期：
目录
• 病例背景介绍 • 治疗方案制定与调整 • 治疗效果评估及监测 • 难点问题讨论与解决方案 • 总结经验教训并展望未来发展趋势
01
病例背景介绍
患者基本信息
性别
男/女
职业
不详
姓名
（匿名）
年龄
（因需求中避免时 间相关信息，故此 处不具体填写）
身高体重
具体数据略，体型 评估为肥胖/正常/ 偏瘦
药物使用与监测
指导患者正确使用药物，包括 口服降糖药和胰岛素等，并监
测药物疗效和不良反应。
心理支持
提供心理支持和情绪疏导，帮 助患者建立积极的心态和应对
疾病的信心。
04
难点问题讨论与解决方案
胰岛素抵抗问题处理经验分享
识别胰岛素抵抗
通过检测血糖、胰岛素水平等指标，及时发现胰岛素抵抗现象。
调整治疗方案
胰岛细胞移植技术为糖尿病治疗提供 了新的思路，未来有望成为治愈糖尿 病的有效手段之一。
精准医疗与个体化治疗
基于基因组学、蛋白质组学等技术的 精准医疗和个体化治疗将在糖尿病治 疗中发挥越来越重要的作用。
THANKS
感谢观看
围手术期患者应加强血糖监测，调整治疗方案以保持血糖稳定，降低 手术风险。
05
总结经验教训并展望未来 发展趋势
本次治疗成功关键因素剖析
综合治疗方案的制定
针对患者具体情况，制定了包括饮食控制、运动疗法、药物治疗 等在内的综合治疗方案。
患者积极配合
患者对治疗方案给予了高度配合，严格遵守医嘱，保证了治疗效果 。
针对胰岛素抵抗患者，调整药物治疗方案，如增加胰岛素增敏剂 等药物的使用。
病例讨论记录
危重病例讨论记录患者姓名：王XX 性别：女年龄：74岁讨论时间：09.06.19 讨论地点：内分泌科医生办公室参加讨论人员：董XX副主任医师，桑XX主治医师，杜XX住院医师，余XX住院医师及实习同学3人。
主持人：科主任董XX副主任医师桑XX主治医师报病历：患者王XX，女，74岁，以“腰背部疼痛2月余，双下肢无力1天”为入院。
既往患“高血压”，“2型糖尿病”“冠心病”。
于2009.05.15在省肿瘤医院行全身PET-CT检查报告：1. 左上肺不规则卵圆形，代谢活跃，考虑周围型肺癌多发转移2.肾上腺多发转移，3.脑转移瘤。
此次于入院第一天出现，入院查体：BP120/70mmhg，神志清，精神欠佳，右下肺可闻及湿罗音，心率70次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腰3椎体压痛阳性，双下肢1°水肿。
神经系统检查：神志清，精神欠佳，言清语利，应答切题，记忆力尚可，双侧额纹对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力1级，肌张力明显减退，胸10以下触觉、痛觉明显减退。
双巴氏征阳性。
入院诊断：1.肺癌多发转移并双下肢软瘫；2.2型糖尿病并大血管病变。
3.高血压3即，极高危。
4.坠积性肺炎。
入院后给予抗感染，甘油果糖脱水降颅压治疗。
神经内科会诊考虑脊髓横贯性损害1）转移癌2）放射性脊髓病3）脊椎骨折压迫4）副癌综合症。
建议行以胸5、6为中心查脊髓MRI,给予脱水降颅压治疗。
化验肾功能尿素氮13mmol/L,肌酐201umol/L,血糖3.13mmol/L。
于入院第3天患者出现意识丧失，呼之不应，双眼向右上凝视，考虑癫痫发作，化验血糖2.0mmol/L.给予高渗糖静推。
急查床边心电图为1.窦性心律2.正常心电图。
请大家讨论目前诊断及下一步治疗。
杜XX住院医师：患者老年女性，腰背部疼痛2月余，双下肢无力1天，结合既往病史，查体右下肺可闻及湿罗音，T10以下平面感觉减退，T8、9痛觉过敏。
病例讨论(肾病综合征)
病例特点
病史
老年男性，慢性起病 病史：双下肢浮肿2年余，加重伴腹胀1周 否认糖尿病、高血压、泌尿系结石等病史
体格检查
辅助检查
病例特点
病史
体格检查
中下腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性
浮肿
辅助检查
辅助检查
尿蛋白3+；尿蛋白：16.44g/24h 总胆固醇7.பைடு நூலகம்5mmol/L↑
初步诊断
肾病综合征：
原发？继发？
肾脏病理
2015-3-25我院肾活检:膜性肾病（II期）
光镜下可见22个肾小球，未见球性硬化，未见节段性硬化，肾小 球细胞数70-80个。 肾小球系膜区节段性中度增宽，基质及细胞节段性中度增生，系 膜区未见嗜复红物沉积，毛细血管袢部分开放，内未见炎细胞滞 留，内皮细胞未见增生，局灶GBM增厚，有双轨形成，并见钉突形 成，未见系膜插入现象，两侧未见嗜复红物质沉积，上皮细胞未 见增生，所有小球无新月体形成。 肾小管见灶状的轻度萎缩，管腔内见蛋白管型，小管上皮细胞未 见坏死、脱落，但部分空泡样变性，无明显的上皮细胞再生表现， TBM未见断裂。肾间质见灶状的纤维化及炎细胞浸润，小血管无坏 死，管壁未见明显增厚。 IF：肾小球数6个，抗体种类:IgG：3+；IgM：阴性：IgA：阴性； C3:1+；C1q：阴性；Fib：2+；分布部位：（1）弥漫（2）球性 （3）毛细血管袢。分布形态：颗粒状。
颜面轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音， 心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 腹软，中下腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝 肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音存在，双下
糖尿病肾病经典病例讨论
生存率提高
通过及时有效的治疗，患者的生存率 得到提高，生活质量得到改善。
04 病例分析
病因分析
遗传因素
糖尿病肾病的发生与遗传因素密 切相关，部分患者可能携带易感
基因，增加患病风险。
环境因素
长期高血糖、高血压、高血脂等环 境因素可加速糖尿病肾病的发生和 发展。
免疫反应
免疫系统异常也可能参与糖尿病肾 病的发生，导致肾脏损伤。
控制其他慢性疾病
积极治疗高血压、高血脂等慢性疾病，减少 对肾脏的损害。
治疗结果
血糖控制
通过药物治疗和非药物治疗，使血糖 水平得到有效控制，减少高血糖对肾 脏的损害。
血压控制
通过药物治疗和非药物治疗，使血压 水平得到有效控制，降低尿蛋白，延 缓肾功能恶化。
症状改善
通过治疗，患者的水肿、乏力、腰酸 等症状得到缓解或消失。
02 诊断过程
初步诊断
01
02
03
04
初步诊断
医生根据患者的症状、体征和 实验室检查，初步判断是否为
糖尿病肾病。
症状
患者可能出现多饮、多尿、体 重下降等糖尿病症状，以及高
血压、水肿等肾病症状。
体征
医生对患者进行体格检查，观 察是否有水肿、高血压等体征
。
实验室检查
通过尿常规、肾功能检查等， 初步评估肾脏功能。
情变化。
对糖尿病肾病的进一步研究建议
病因研究
深入研究糖尿病肾病的发病机制，为预防和治疗提供更多理论依 据。
新药研发
鼓励开展新药研发，寻找更有效的治疗药物和方法，提高治疗效 果。
临床试验
开展大规模的临床试验，验证新的治疗方案和药物的疗效和安全 性。
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2016年肾病科中医护理病例讨论9.13
2016年肾病科中医护理病例讨论日期：2016年9月13日时间：15:00地点：肾病科医办室主持人：xxx主管护师（护士长）病例属性：疑难病例□危重病例∨重大手术病例□新开展项目□记录人：xx参加人员：xx（护理部） xx科护士长 xx护士长 xx护士长及肾病科护理人员一、主持人发言：大家下午好，首先欢迎各位领导参加这次护理病例讨论。
消渴病肾病患者随着病程进展，肾小球滤过率不断降低，各系统并发症相继出现，严重影响到患者的生活质量及预后。
今天我们针对18床患者裴玉霞，对消渴病肾病终末期常出现的高钾血症、该患者中医特色护理技术中药结肠透析过程中出现的液体外流现象以及患者初次步入血液透析新动静脉内瘘的维护方面进行讨论。
二、病例简述：xx（责任护士）：患者，裴玉霞，女性，54岁，主因口干8年，浮肿两年喘息气短5小时入院，既往糖尿病史8年，胰岛素控制血糖，2年前行激光光凝术，次因心衰入院，1月前行右上肢动静脉血管内瘘成形术。
现症：喘息气短，干咳，口中氨味，口干，下肢浮肿，视物模糊，手足麻木畏寒喜暖，小便量少，大便干涩，2—3日一行，纳食差，夜寐差。
查：神清，精神欠佳，舌淡胖，脉沉细。
T 36.6°P 78 次/分 R23次/分 BP157/107mmHg诊断消渴病肾病（阳气虚血瘀兼饮停证）治以温阳益气、活血化瘀。
行内科一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，予心电生命体征监测，持续氧气吸入。
建立液路，葡萄糖酸钙针静推、碳酸氢钠针静点降钾纠酸、硝酸甘油针泵入纠正心衰、呋塞米针、喘定针入壶利尿平喘，低分子肝素钠针皮下注射抗凝，口服用药有硝苯地平缓释片、盐酸特拉唑嗪胶囊、单硝酸异山梨酯缓释片、复原养真胶囊、芪草肾衰解毒胶囊。
检验生化阳性指标：入院时查血糖7.94mmol/L、血钾5.21 mmol/L、血钙1.63 mmol/L、磷2.21 mmol/L、二氧化碳结合力21.80 mmol/L、血红蛋白88、尿素氮46.10 mmol/L、肌酐810.0 umol/L、β2-微球蛋白29.90mg/L、谷草转氨酶12.1u/L、乳酸脱氢酶346.0 u/L、肌酸激酶454 u/L、肌红蛋白611.0、高敏肌钙蛋白190.30pg/ml，第二天复查谷草转氨酶7.0 u/L、乳酸脱氢酶319.0 u/L、肌酸激酶336 u/L、肌红蛋白539.0ng/ml、高敏肌钙蛋白175.10pg/ml。
安博维病例讨论;
足剂量厄贝沙坦300mg， 正常白蛋白尿*恢复率高达34%
P=0.006
正常尿白蛋白尿恢复率
厄贝沙坦 300mg 厄贝沙坦 150mg
McFarlane SI，et al. Am J Cardiol. 2003 Jun 19;91(12A):30H-37H.
有学者推测：ARB的靶器官保护作用 依赖于RAS活性的完全抑制
尽管ACEI和ARB治疗能够给患者带来益处，但仍有相当一部分患者发生肾脏 疾病和死亡。有研究者推测，目前ACEI和ARB肾脏保护作用受到限制的原因 是由于不能完全地抑制RAAS的活性。
• 检测尿液微量白蛋白尿最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只 需单次尿标本即可检测。如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊 断。
• 微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐 男：0mg/mmol(22-220mg/g) 女：3.5-25.0mg/mmol(31-220mg/g)
• 大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐 > 25.0mg/mmol(220mg/g)（男、女） • 应每年检测血清肌酐浓度。 • 确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。 • 应考虑存在非糖尿病肾病的可能性，特别是在无糖尿病视网膜病变时出现
• 通常需要多种降压药联合应用。 • 积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等。
中华医学会糖尿病学分会 2007
讨论二： ARB应用多大剂量？
组织RAAS主要参与组织的修复和结构重 塑，
是靶器官损害的重要环节
循环RAAS
短期作用
• 通过刺激醛固酮
分泌对钠水进行 重吸收
血 管
紧
• 收缩血管
病例讨论糖尿病肾病
7.2
TC 6.83
胰岛素：
TG
C肽：5.35
LDL 4.53
血糖监测表（第一次入院）
日期
治疗方案
空腹血糖
பைடு நூலகம்
早餐后 2h
中餐后 2h
18-05-06
诺和龙 1mg Qd
8.4
18-05-07
18-05-08 18-05-09 18-05-10
诺和龙 1mg Bid 5.3
5.0 6.7 诺和龙 2mg Bid 5.3
? 左旋氨氯地平5mg Qd
? 瑞格列奈 2mg Bid
? 尿毒清颗粒5g Tid
? 美托洛尔片25mg Qd
? 包醛氧淀粉胶囊5粒 Tid
? 出院后未遵嘱复诊，未监测血压血糖，2018年11月左右 开始出现乏力、纳差，双下肢浮肿，自行购买“氢氯噻 嗪25mg Qd” ，症状无明显好转，体重较一年前下降 kg。 4月9日第二次入院。
BUN 13.21 4.21 CR 212.80 UA 543
BUN 10.16 4.63 CR 219.0 UA 571
BUN 13.21 CR 212.80 UA 543
BUN 23.69 2.7 CR 358.6 UA 617
糖化血红蛋 血脂 白
糖尿病二项
6.7
TC 5.17
TG 1.05
LDL 3.12
2个分期
I：肾脏结构正常 II：运动后微量白蛋白尿
III（亚临床糖尿病肾病） ：持续性微量白蛋白尿， 尿常规尿蛋白阴性，GFR正 常或接近正常，血压略高
IV（临床糖尿病肾病）：尿 常规蛋白阳性，可伴水肿 和高血压，GFR下降
V（终末期糖尿病肾病）：
一例慢性肾衰患者疑难病例讨论
病例教训与启示
重视早期诊断
提高对慢性肾衰的认知，关注 早期症状，及时就医检查。
综合治疗
针对患者的具体情况，制定个 性化的综合治疗方案，以提高 治疗效果。
长期管理
慢性肾衰患者需要长期跟踪管 理，定期复查肾功能，调整治 疗方案。
健康教育
加强对慢性肾衰患者的健康教 育，提高其自我管理和保健意
识。
05 参考文献
参考文献
患者基本信息
患者男性，58岁，因长期高血压、糖尿病病史，近期出现乏力、 食欲不振等症状就诊。
既往史
患者有高血压、糖尿病多年，长期服用降压药和降糖药。
家族史
无家族遗传病史。
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就医过程
经过初步检查，医生发现患者肾 功能异常，进一步检查确诊为慢 性肾衰竭。
病情概述
诊断
症状
慢性肾衰竭（尿毒症期）
乏力、食欲不振、高血 压、贫血、酸中毒等
实验室检查
血肌酐、尿素氮升高， 电解质紊乱，贫血等
治疗建议
开始透析治疗，控制血 压、血糖，纠正贫血和
酸中毒等综合治疗。
02 病例分析
病因分析
生活方式改变
患者需要戒烟、限酒、保持适当的 运动量，以改善身体状况。
治疗过程与效果
治疗过程
患者按照医生的治疗方案进行治疗，定期进行复查，观察病 情变化。
治疗效果
经过一段时间的治疗，患者的病情得到了一定的控制，但并 未完全治愈。
并发症处理
心血管疾病
慢性肾衰患者容易出现心血管疾病， 如高血压、冠心病等，需要进行相应 的治疗。
食欲不振
由于毒素在体内积累，可能导 致食欲不振。
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实验室检查
时间
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血糖
2018.03.3 0
2018.05.0 5
Hb 101
2018.05.1 Hb 99 3
PRO2+， GLU +-
ALB 40.2 ALB 31.7
BUN 13.21 4.21 CR 212.80 UA 543
BUN 10.16 4.63 CR 219.0 UA 571
辅助检查（第一次入院）
2018-05-05 心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞
腹部彩超：餐后胆囊，双肾小囊肿（双肾大小正常）
2018-05-07泌尿系CT：双肾多发小结石，双肾多发囊肿（最 大15*12mm）
肌电图：右正中神经、尺神经及左胫神经损害
2018-05-08 FFA：双眼网膜盘沿清，动脉变细，静脉迂曲扩 张，可见大量新旧出血斑及硬性渗出，散在棉絮斑。诊断：1、 双侧老年性白内障 2、双侧糖尿病性视网膜病变。
2、控制血糖：A1C＜7% 用药？
3、严格降压：＜130/80mmHg 用药？
4、纠正血脂紊乱:LDL-C ＜1.8 用药？
降压和降糖哪个更重要？
.
治疗
5、降尿蛋白，低蛋白血症
6、延缓肾功能衰竭：
7、其他治疗：贫血：EPO还、透析时机
.
.
二甲双胍：eGFR＜45ml/min禁用
肾功能不全的分期？
2、治疗：降糖目标与方案
降压目标与方案
蛋白尿治疗
肾功能
其他治疗
3、宣教指导：饮食？注意事项？
.
糖尿病肾病DN 糖尿病肾脏疾病DKD
广义的糖尿病肾病变包括：
①血管性病变：大血管病变（肾动脉硬化、肾小动脉硬
化）
微血管病变（结节性、渗出性、弥漫性）
②感染性病变：肾盂肾炎、肾乳头坏死
DN：特指糖尿病肾病微血管病变
2007年更名为DKD
.
.
病因、病理
长期的高血糖（通常合并肥胖及高血压）引起 肾小球基底膜损害
早期：肾小球通透性改变——微量蛋白尿 晚期：基底膜增厚、肾小球硬化、肾小管
间质损伤——临床蛋白尿、eGFR下降
.
影响因素
不可变：种族、家族史、视网膜病变、糖尿病病程（T1DM ＞ 10年，T2DM ＞5年）
病例讨论（糖尿病肾病）
2019.04.12
.
病例介绍
71岁老年女性 主诉：发现血糖升高14年，乏力、纳差、
水肿半年
.
现病史
患者因血糖升高13年，视物模糊、乏力1年于2018年5月5日第一次入我院。 诊断：1、2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 糖尿病视网膜病变 糖尿 病周围神经病变 2、高血压病3级 很高危 3、腔隙性脑梗塞 4、肾囊肿。5 月14日出院时治疗方案：
25.2
中餐后2h
8.4
14.1
9.8 13.1 10.0
18-05-11
18-05-12 18-05-13 18-05-14
.
5.4
Hi（RI 6u 静滴）12.8
6.4
24.3
11.7
6.1
23.5
12.7
6.4
23.1
晚餐后2h 10.8 13.8 18.4 14.2 16.1
17.8 19.1 15.9
LDL 3.12
7.2
TC 6.83 胰岛素：
TG
C肽：5.35
LDL 4.53
血糖监测表（第一次入院）
日期
治疗方案
空腹血糖
早餐后2h
18-05-06
诺和龙1mg Qd
18-05-07
诺和龙1mg Bid 5.3
18.3
18-05-08
5.0
20.2
18-05-09
6.7
20.2
18-05-10
诺和龙2mg Bid 5.3
可变：高血糖 A1C＞ 8.5%
高血压
吸烟
血脂紊乱
饮食
肥胖
.
.
.
诊断
1、长病程，＞5年或有糖尿病视网膜病变
2、血糖控制情况
3、尿蛋白与肾功能下降程度平行
a、大量蛋白尿，eGFR＞60
b、蛋白尿轻，eGFR下降显著，肌酐升高 明显
.
c、蛋白尿合并血尿、管型、白细胞尿
2个分期
.
I：肾脏结构正常 II：运动后微量白蛋白尿
.
辅助检查（本次入院）
心电图：窦性心律，房性早搏，完全性右束传导到阻滞， 逆钟向转位。
心脏彩超：主动脉壁弹性减退，主动脉瓣退行性改变，
左房增大，二、三尖瓣及主动脉瓣返流，左室顺应性减退
颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜面毛糙，右侧颈动脉硬
化并多发粥样斑块形成
.
思考：
1、诊断：糖尿病肾病or 非糖尿病性肾病？
左旋氨氯地平5mg Qd
瑞格列奈 2mg Bid
尿毒清颗粒5g Tid
美托洛尔片25mg Qd
包醛氧淀粉胶囊5粒 Tid
出院后未遵嘱复诊，未监测血压血糖，2018年11月左右开始出现乏力、纳
差，双下肢浮肿，自行购买“氢氯噻嗪25mg Qd” ，症状无明显好转，
.
体重较一年前下降 kg。4月9日第二次入院。
III（亚临床糖尿病肾病）：持续性微 量白蛋白尿，尿常规尿蛋白阴性， GFR正常或接近正常，血压略高
IV（临床糖尿病肾病）：尿常规蛋白 阳性，可伴水肿和高血压，GFR下降
V（终末期糖尿病肾病）：GFR下降 明显，出现尿毒症临床表现
eGFR计算公式
男=（140-年龄）×体重（kg）×1.23/肌酐 （umol/L）
女=（140-年龄）×体重（kg）×1.03/肌酐 （umol/L）
.
诊断
1、2型糖尿病
糖尿病肾病5期
糖尿病视网膜病变
糖尿病周围神经病变
2、高血压病3级 很高危
3、慢性肾衰竭 CKD4期
肾性贫血（轻度）
4、低血糖症
5、肾囊肿
.
治疗
1、生活方式：减肥、禁烟、体育锻炼、优质低蛋白 饮食、限盐
2018.
PRO2+， GLU +-
ALB 40.2
BUN 13.21 CR 212.80 UA 543
2019.04.0 Hb 91.7 9
.
PRO+， GLU -
ALB 35.8
BUN 23.69 2.7 CR 358.6 UA 617
糖化血红 血脂 蛋白
糖尿病二 项
6.7
TC 5.17
TG 1.05
既往史
高血压病史，最高收缩压210mmHg，口服“厄贝沙坦 150mg Qd”，未监测血压。腔隙性脑梗塞病史，无后遗症。
家族史、个人史、婚育史无特殊。
.
入院查体：
身高 cm，体重 kg，BMI kg/㎡，T 36.3℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 168/94mmHg，慢 性病容，轻度贫血貌，自动体位，颈静脉无怒 张，心肺腹(-),双下肢中度凹陷性水肿，双侧 足背动脉搏动未查。