公开基本医疗保障支付项目知识交流
职工基本医疗保险知识问答
职工基本医疗保险知识问答职工基本医疗保险知识问答1．建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是什么?答：①基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。
②城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。
③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。
④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
2．我市职工医疗保险的范围和对象有哪些?答：我市职工医疗保险的范围为本市境内的国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业，国家机关、事业单位，社会团体．民办非国有单位及其职工。
3．实行新的职工医疗保险制度有哪些好处?答：①建立了国家、单位、个人三方合理负担的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，在市场经济条件下，职工的基本医疗有了可靠的保障，有利于维护社会的安定团结。
②建立了对个人和医疗单位的相应制约机制，可以减少卫生资源的浪费，使有限的医疗经费和卫生资源更好地为保障职工的身体健康服务。
③扩大了医疗保障的覆盖面和提高了社会化管理的程度，发挥了社会保险的互济性作用，有利于劳动力的流动和市场经济体制的建立．促进经济发展。
4．我市职工医疗保险的管理机构有卿些?是怎样分工的?答：①市职工医疗保险管理委员会办公室(简称医管办)，负责医疗保险的日常行政管理工作。
②市职工医疗保险基金管理中心(简称医疗保险机构)是医疗保险业务的经办机构，负责医疗保险基金的筹集、营运和管理。
5．我市开展了哪几个层次的职工医疗保险?如何缴费?答：一是基本医疗保险，其缴费比例为本单位职工上年度工资总额的9％．其中用人单位7％，个人2％，并建立个人医疗帐户。
二是住院医疗保险，由用人单位按本单位职工每人每月25元的标准缴纳住院医疗保险费，职工不建立个人医疗帐户。
三是补充医疗保险，缴费率为本单位职工工资总额的4％，由用人单位缴纳．所缴基金的30％划入个人帐户，其余划入补充医疗保险统筹基金。
6．参保职工基本医疗待遇有哪些?答：参保职工门诊医疗费用由个人帐户支付，个人帐户使用完后由本人自付。
医保政策知识培训总结
医保政策知识培训总结
医保政策知识培训总结：
1. 医保的基本概念：医保，即医疗保险，是指通过政府或社会组织筹集资金，为参保人员提供医疗费用的补偿和支付服务。
2. 参保对象：医保一般面向全体居民，其中包括企业职工、城乡居民、学生等。
3. 医保基金的来源：医保基金的主要来源包括社会保险费用、个人缴费、政府财政补助、资产运营收入等。
4. 医保待遇范围：根据不同的医保制度和政策，医保待遇范围有所差异，一般包括基本医疗费用的报销、门诊费用的报销、住院费用的报销等。
5. 报销比例和封顶线：医保政策中规定了不同项目的报销比例，一般分为甲、乙、丙类药品和医疗服务项目。
同时，医保政策还规定了个人支付的封顶线，即达到一定金额后，超出部分由医保基金报销。
6. 医保定点医疗机构：医保制度中规定了定点医疗机构，通常是指具备一定医疗技术和管理能力的医疗机构。
参保人员只能在定点医疗机构就诊才能享受医保待遇。
7. 医保报销流程：参保人员就医后，需按照规定的流程准备相关资料，如医保卡、门诊发票、住院发票等，然后到医保服务窗口申请报销。
总而言之，医保政策是为了解决人民群众的医疗费用问题而制定的一系列政策，通过社会共同筹资和个人缴费的方式，提供医疗费用的报销和支付服务。
参保人员需了解医保政策的相关规定，按照规定的流程办理报销手续，以享受相应的医保待遇。
基础医疗保障政策知识普及培训
PART-01
医保政策相关概述
我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤 残军人等组成，目前我院能进行系统结算的险种有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（与我院签 订了新农合医疗服务协议的城区有以下城区：在此输入城区名称，并实行了住院费用网上直补）。
参保范围：本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和 退休人员；办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。基本医疗保险药品分甲类、乙类 和自费药品。类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。
自费药品及自费项目均由个人自付。“起付线”我市统筹基金“起付线”按医疗机构的 不同等级确定：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，一级医疗机构400元，定点 社区卫生服务中心200元。
医疗机构 起付标准 医保基金支付 个人支付
惠民医院 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构
200元 200元 400元 800元
80% 80% 70% 60%
20% 20% 30% 40%
第三部分
医保政策存在问题
Basic medical security policy knowledge popularization training
医保政策相关概述
基本医疗个人自付
大额医疗个人自付
医疗等级 人员类别 起付线
三级
在职 退休
800元
二级
在职 退休
600元
医疗保险知识讲座
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医保基金
个人帐户 统筹基金
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（一）个人帐户的建立
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1、为什么要建立个人帐户？
⑴、实行统帐结合，建立个人帐 户，是《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定》提出的 医改基本方针，也是对原公费、劳 保制度存在弊端的重大整改创新。
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⑵、建立医患双方直接制约机制。 个人帐户的所有者是参保职工个人， 节约归己，可以有效避免医疗费用 浪废严重的不良现象。
第一，医疗费用增长过快，浪费严重， 财政和企业不堪重负。
第二，很多困难企业职工，以及部分经 济欠发达地区的事业单位职工医疗费用 报销越来越困难，职工基本医疗保障问 题日益突出。
第三，管理和服务的社会化程度低，企 业社会负担过重。
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单位缴费率为6.5%，个人为 2%。 整个费用市医保中心在每月的月初 产生计划，通过银行托收，也可以 以现金的形式到市医保中心缴纳。
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四、医保基金的管理和使用
分段自负比例
起付标准
自费项目
统筹基金
乙类药特殊诊疗项 目个人增负10%
自费项目
乙类药特殊诊疗 项目个人增负 10% 统筹基金
分段自负比例
在职工生病时支付医疗费用。这样实际 上形成了国家通过国有资产作担保对职 工给予承诺，其退休以后的医疗费用由 国有资产及其增益承担。职工在劳动期 间应得的医疗保障资金，形成国有资产 的一部分，没有形成专门的医疗保障基 金。
企业以国有资产的一部分来承担职 工的医疗费，就不可避免的会出现：当 企业经济出现困难时，职工得不到基本 的医疗保障。
【医疗知识】基本医疗保险知识问答-基本医疗保险知识问答
医疗保险知识问答1、我国建立基本医疗保险制度的目标和原则是什么？目标：“用比较低廉的费用、优质的医疗服务，满足广大职工的基本医疗需求”，也就是“低水平，广覆盖”。
原则：保障水平与生产力发展水平相适应原则，属地参保原则，统筹原则，权利与义务对等原则，分担原则；以收定支，收支平衡、略有节余原则。
其核心内容是建立分担机制，用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费，医疗费用由基金和个人共同分担。
2、城镇职工基本医疗保险包括哪些形式？基本医疗保险包括机关、事业单位、企业参加的统账结合（统筹基金+个人账户）医疗保险，也包括困难企业职工、个体工商户、灵活就业人员等参加的单建统筹医疗保险（没有个人账户）。
参加基本医疗保险的职工必须同时参加大病医疗救助金制度。
公务员及参照公务员管理的人员还享有公务员医疗补助。
3、城镇职工基本医疗保险参保范围有哪些？各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应纳入基本医疗保险范围。
4、参保单位如何办理参保手续？参保单位按照属地原则参加本地医保，中央、省驻毫单位、市直属单位参加市直医疗保险，县、区所属单位参加县区医疗保险。
参保提供资料：单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号、职工个人基本信息及工资花名册，用人单位财务报表或工资报表。
5、职工与用人单位终止、解除合同后如何参保？职工与用人单位终止、解除合同后，应及时办理保险接续手续，也可以选择按灵活就业人员政策参加单建统筹医疗保险。
如果重新就业的，由新的用人单位缴纳费用。
6、职工调动时医疗保险怎么办？职工在本市调入、调出时，可以凭调动证明到市医保中心直接办理变更手续。
职工调出市外的，个人帐户随同转移。
程序：先在调入地办理参保手续，然后提供调入地医保经办机构基金帐号，到调出地医保经办机构办理转账手续，不能提取现金。
7、职工退休时医疗保险怎么办？职工退休时，凭退休证明到市医保中心办理变更手续，职工退休后，个人不再缴纳费用（退休前按照灵活就业人员参保的除外）。
医保知识讲座
单病种包干
定义：按病种实行费用包干。超出包干标准费 用由医院负责。实行费用包干后相关检查、化 验、治疗、用药可不受“三个目录”的限制。
结算办法：在职：自付包干费用的15%，（尿 毒症自付10%）。退休：自付包干费用的10%， （尿毒症自付9.7%）。公务员：自付部分补助 50%。
出院后若28日内因该病（含并发症）再次住院， 医保中心可拒付其上次住院的医疗费用
农村合作医疗：急性病不得超过3天量，慢性 病不得超过7天量，品种不超过4种
出院后28天内允许再住院情况
新发疾病；指本次住院与前次住院的诊 断和治疗不同的疾病
突发疾病：指病情危重须紧急抢救或急 症手术的病
恶性肿瘤放化疗期间需住院完成治疗疗 程者
转院就诊情况标准
因医疗服务设施或医疗技术水平限制需 要转上级医院确诊、抢救或手术者
参保病人入院要求
参保病人住院凭《住院证》、«医保手册 »、身份证，到住院科办理入院手续。
医保结算处在入院两天内确认其是否享 受医保待遇，并在医保系统内登录，传 输；对不能享受医保待遇者及时告之科 室，科室马上告诉病人。
参保病人入院后
接诊医生应核对参保病人«医疗保险手册 »、《身份证》、完善《住院通知单》， 发现与所持证件不符者应及时报告医保 科。
脑血管意外或恶性肿瘤等患者因病情缓 解需转下一级医院康复或辅助治疗
首次确诊的特殊疾病如精神病、结核病、 恶性肿瘤需转专科医院
医保中心给医院的各项控制指 标
省、市医保人均住院费7200元，肿瘤放化疗病 人15000元，厅级公务员15400元，转科14400 元。长沙县7000元，宁乡县6500元。
特检、特治
特检：CT、TCD、MRI、骨密度、胃肠 镜、14碳、心电监护、血氧饱和度、麻 醉监测、彩超、心脑血管造影术、
医院医保工作交流发言稿
大家好！今天，我非常荣幸能够在这里与大家分享我们医院在医保工作方面的经验和做法。
近年来，我院始终坚持以人民健康为中心，认真贯彻落实国家医保政策，不断提高医保服务水平，取得了显著成效。
下面，我将从以下几个方面进行汇报。
一、强化组织领导，明确工作职责我院高度重视医保工作，成立了医保工作领导小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，各相关部门负责人为成员。
领导小组定期召开会议，研究解决医保工作中遇到的问题，确保医保工作顺利开展。
同时，明确各相关部门的工作职责，形成协同推进的良好局面。
二、加强政策宣传，提高参保意识我院通过多种渠道，广泛宣传医保政策，提高参保人员的政策知晓率。
一是利用门诊大厅、病房等场所，设置医保政策宣传栏；二是通过微信公众号、医院网站等新媒体平台，发布医保政策解读；三是组织医保政策讲座，邀请医保专家为患者及家属讲解医保政策。
通过这些措施，使参保人员更加了解医保政策，提高了参保意识。
三、优化服务流程，提高工作效率为方便患者办理医保业务，我院不断优化服务流程，提高工作效率。
一是简化医保报销手续，实行一站式结算；二是提高医保审核效率，缩短报销周期；三是加强医保信息系统建设，实现医保业务网上办理。
通过这些措施，使患者享受到更加便捷、高效的医保服务。
四、加强监管，确保医保基金安全我院严格执行医保政策，加强医保基金监管。
一是加强对医保定点医疗机构、药品、耗材的监管，确保医疗质量和安全；二是加强医保医师队伍建设，提高医师医保政策执行能力；三是加强医保基金审计，确保基金安全。
通过这些措施，确保医保基金合理使用，防止基金流失。
五、加强沟通协作，提升服务水平我院加强与医保部门的沟通协作，共同推动医保工作发展。
一是积极参与医保政策制定，为医保政策调整提供依据；二是加强与医保部门的业务交流，学习借鉴先进经验；三是加强与其他医院的合作，共同提高医保服务水平。
总之，我院将继续努力，以更加饱满的热情、更加务实的作风，不断提升医保服务水平，为参保人员提供更加优质、高效的医保服务。
医保经验交流发言稿范文
尊敬的各位领导、亲爱的同事们：大家好！今天，我非常荣幸能够在这里与大家分享我在医保工作中的几点经验。
近年来，随着我国医疗保险制度的不断完善和深入实施，我们医保工作人员肩负着为广大人民群众提供优质服务的重要使命。
以下是我个人在工作中总结的一些经验，希望能对大家有所启发。
一、提高自身素质，强化业务能力作为一名医保工作人员，我们首先要具备扎实的医保业务知识。
我们要认真学习国家医保政策、法规，了解医保制度的发展趋势，提高自己的业务水平。
同时，我们要关注行业动态，不断学习新知识、新技能，以便更好地服务于广大参保群众。
二、强化服务意识，提高服务质量医保工作直接关系到人民群众的切身利益，我们要始终坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立服务意识。
在日常工作中，我们要耐心解答群众疑问，热情服务，主动了解群众需求，努力提高服务质量。
以下是我总结的几点具体做法：1. 做好政策宣传，让群众了解医保政策。
通过发放宣传资料、举办讲座、开展咨询服务等方式，让群众了解医保政策，提高参保意识。
2. 优化办事流程，提高办事效率。
简化办事程序，缩短办事时间，让群众少跑腿、好办事。
3. 加强与相关部门的沟通协作，形成工作合力。
与医疗机构、保险公司等相关部门保持密切联系，共同解决参保群众在就医过程中遇到的问题。
4. 关注特殊群体，提供个性化服务。
针对老年人、残疾人等特殊群体，提供上门服务、预约服务等，确保他们能够享受到医保待遇。
三、加强风险防控，确保医保基金安全医保基金是医保工作的生命线，我们要时刻保持警惕，加强风险防控。
以下是我总结的几点风险防控措施：1. 严格执行医保政策，杜绝违规行为。
对违规使用医保基金的行为，一经发现，严肃查处。
2. 加强内部管理，完善内部控制制度。
规范医保基金使用流程，确保基金安全。
3. 加强与审计、监察等部门的合作，共同防范风险。
4. 加强对参保人员的宣传和教育，提高他们的诚信意识。
总之，医保工作任重道远，我们要始终保持清醒头脑，扎实做好各项工作。
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基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目（丙类）
1.综合医疗服务类
挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、降温取暖费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。
2.医技诊疗类
（1）尸体解剖与防腐处理。
（2）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
（3）自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等。
（4）医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。
（5）正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、照相与录象监测。
（6）省物价部门未定价的项目（除医用特殊材料外）。
3.临床诊疗及手术项目类
（1）属于美容类的非治疗移植项目。
（2）口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。
（3）涉及产科、计划生育的诊疗项目（生育报销按规定支付）。
（4）涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。
（5）各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动和康复治疗等。
（6）特需服务类。
（7）未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。
4.中医及民族医诊疗类
磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。
5.特殊医用材料类
（1）物价、卫生部门规定不可单独收费，或规定由病人（或家属）自主选择单独收费的特殊医用材料。
（2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。
（3）自费治疗项目的医用材料。
（4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。
6.生活服务项目和服务设施类
（1）电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
（2）膳食费。
（3）文娱活动费以及其他特需要生活服务费用。
7.其他
（1）省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。
（2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（乙类）
1.综合医疗服务类
一等病房、监护病房、特殊防护病房、层流病房床位。
（自理比例20%）
2.医技诊疗类
（1）大型仪器设备检查类（自理比例10%）。
（2）造影类（自理比例10%）。
（3）核素内照射类（自理比例10%）。
3.临床诊疗及手术项目类
（1）皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾、肺等组织器官移植诊疗及手术项目。
（自理比例10%）
（2）涉及各类电子内窥镜和腔镜下诊疗项目，经心脏、血管和非血管介入的诊疗项目。
（自理比例10%）
（3）其他一次性单项费用在200元以上的诊疗项目等（自理比例10%）。
（4）心脏激光打孔、射频消融等手术，起博器、人工关节等体内置换的人工器官手术，血管支架等体内置放材料手术。
（自理比例10%）（5）体外震波碎石、高压氧治疗（自理比例10%）。
（6）使用氩气刀进行治疗的项目（自理比例10%）。
（7）应用X刀、伽玛刀进行治疗的项目、直线加速器适型治疗（包括诺力刀治疗）、深部热疗、胰岛素泵持续皮下注射胰岛素治疗、经皮穿刺肿瘤深部微波热凝治疗术、射频热凝术。
（自理比例40%）
4.特殊医用材料类
纳入省物价部门特殊医用材料价格管理目录，并按规定可另行收取的特殊医用材料费用，每次住院体内置换的人工器官、置放的植入介入
性材料，在4万元（含4万元）内的自理比例30%，超过4万元以上部分基本医疗保险不予支付；每次住院使用一次性医用材料（原则上单价100元以上），在1.5万元（含1.5万元）内的自理比例30%，超过1.5万元以上部分基本医疗保险不予支付。
基本医疗保险准予支付费用的治疗服务项目（甲类）《医疗服务项目支付标准》中除基本医疗保险不予支付和部分支付费用以外的部分，基本医疗保险均准予支付。