发生几天在剖宫产之后的病

妇科误诊误治案例分析
吴鸣松
剖宫产手术之后的“病”
人体是有机结合的统一体，医学的各个学科也是一个相互关联不可分割的整体。

因此，在基础医学和临床医学方面，决不能厚此薄彼、重临床而轻基础。

换言之，脱离理论基础的临床知识，只能是局限而浅薄的知识。

每当遇到较复杂的病情时，便无法对之作出合理的解释，也不能根据人体的生理知识，有效地预防疾病。

本院最近接收的外院转院来的两例病情相似的剖宫产术后的患者，充分说明了医护人员基础理论水平的重要性。

【简要病情】
病史特点
该两病例患者都是因为在剖宫产后的第3天，出现心动过速和体温升高，以及突发性视物不清，两眼上翻，因此被怀疑有心脑疾病而转入我院的。

经过仔细询问病史，发现这2个病例具有以下4个共同的特点：
1.均是在剖宫产后的3天内，出现心动过速和体温升高，一例心率128次/分、体温38.2℃，另一例心率116次/分、体温37.8℃。

2.都是在剖宫产后的第3天，出现突发性两眼上翻，发作时视物不清，一天发作２～３次，每次持续数秒钟后自动恢复正常。

3.均是在剖宫产手术之后3天内，在肛门已排气的情况下，没有恢复正常饮食。

两例都是每天仅仅喝了一点稀饭，而未进食其它食品。

4.均有程度不同的腹胀，四肢乏力。

检查摘要
该2例患者均有不同程度的电解质紊乱：一例血钾为3.3mmol/L，血钙2.0mmol/L。

另一例血钾为3.1mmol/L，血钙2.1mmol/L。

血糖均低于正常值：一例为3.5mmol/L，另一例为3.7mmol/L。

均有心电图异常：一例ST段压低，T波增宽、倒置、Q-T间期延长。

另一例ST段压低、Q-T间期延长。

白细胞计数均高于正常值，分别达11×109/L和13×109/L。

红细胞计数：一例为3.8×1012/L（其血红蛋白为12g/dl）。

另一例3.2×1012/L（其血红蛋白为10g/dl）。

【病情分析】
本人应邀对以上病史及检查进行分析后，提出以下诊断意见：
心动过速原因：
1.低血钾、低血钙血液中钙离子与钾离子具有调节神经肌肉兴奋性的作用，当血液中钙离子或钾离子其中任何一项低于正常值时，都有可能导致交感神经兴奋而出现心跳加快。

该两例的血钙与血钾均低于正常值。

2.高体温发热也是导致心跳加快的因素，该两例体温均高于正常。

3.低血糖血糖降低时也会引起交感神经兴奋而出现代偿性的心跳加快。

该两例血糖均低于正常。

发热原因：
剖腹产手术之后，由于机体对手术过程中产生的一些物质（如被手术破坏的组织分解后产生的物质及局部渗液、渗血）吸收后，会出现吸收热，吸收热一般不超过38.5℃，对此无须特殊处理，一般手术后3天内便会自动消退。

吸收热可伴白细胞增高，但一般不会超过15×109/L。

该两例经检查均未发现导致发热的感染性病灶，根据其发热出现的时间，结合其白细胞增高未超过15×109/L。

故可诊断其发热属手术导致的吸收热，而非感染性发热。

突发性两眼上翻原因：
两眼上翻是局部神经肌肉的异常活动，这是由于神经肌肉的兴奋性增高所导致的。

神经肌肉的兴奋性与血液中钙离子的浓度密切相关，当血液中钙离子的浓度低于正常值一定程度时，就会导致神经肌肉的兴奋性增高。

该两例均有不同程度的血钙降低，加上未发现其它导致两眼上翻的原因，故可认为其两眼上翻之症状与血钙低有关。

腹胀、乏力原因：
人体的运动，包括胃肠的蠕动和四肢的运动，都有赖于神经肌肉的正常功能才能维持正常状态。

而神经肌肉的正常功能则离不开电解质的参与。

电解质中的钾离子，在人体内的主要作用除了维持酸碱平衡、参与能量代谢之外，还与维持神经肌肉的正常功能有关。

因此，当体内缺钾时，会造成全身无力、疲乏、头昏眼花等，严重缺钾还会导致呼吸肌麻痹死亡。

此外，低钾会使胃肠蠕动减慢，导致肠麻痹，加重厌食，出现恶心、呕吐、腹胀等症状。

该两例患者，均有不同程度的血钾浓度降低，且都在是手术后肛门排气后出现腹胀，都没有其它导致腹胀的原因，故可认为其腹胀与乏力的症状与缺钾有关。

当然，除此之外，乏力还与其血糖低有关。

血钾、血钙、血糖低的原因
该两病例在手术后肛门已排气、胃肠功已能恢复的情况下，连续两天仅仅喝了一点稀饭，而未进食其它食品，加上手术之前要求的禁食时间，将近连续60个小时既未从食物中摄入钾和钙，亦未通过口服和静脉补充钾和钙，使体内钾和钙的排泄与补充失衡而导致缺钾、缺钙。

尤其在产后产妇需要泌乳，对钙的需求更甚，如果手术后禁食过久，更容易出现低血钙症状。

此外，缺钾导致胃肠功能障碍影响食欲，从而进一步加重缺钾，以至互成因果形成不良循环。

另外，该两病例术后都使用了两联抗菌素预防感染，抗菌素一般都有胃肠道的不良反应，从而进一步影响食物的摄入。

这既是缺钾、缺钙的原因，同时也是血糖低的原因。

【治疗&结果】
根据上述分析，本院分别对该两转入病例及时采取了以下处理措施。

1. 停止抗菌素的使用。

2. 10%氯化钾15ml加入5%葡萄糖500ml静脉点滴，每日1次。

3. 10%葡萄糖酸钙20ml加入10%葡萄糖250ml静脉点滴，每日1次。

4. 鼓励患者积极进食。

经上述补液仅仅一次，所有症状未再发生。

次日体温也恢复正常。

【病例提示】
传统的经阴道分娩方式，没有禁食的要求，而且，按照传统观念，产妇产后的食品营养有充分的保障。

因此，不会出现本文所介绍的两病例之电解质紊乱的情况。

近些年，由于各种社会因素，剖宫产的比率逐年上升，作为一种外科手术，由剖宫产导致的各种不良反应也相应增加。

在该两病例中，医护人员有以下工作中的缺失：
1、医护人员.忽略了术后进食的重要性只注意到术前与术后对产妇禁食的要求，而忽略了手术之后当肛门已排气（即麻醉作用消失胃肠蠕动功能恢复）时，应该主动提示产妇积极进食补充营养。

然而，该两病例在肛门排气之后的医嘱中都只是抽象地写有“流质饮食”。

产妇误认为仍须继续限制饮食，以至仅仅敢于进食稀饭，导致电解质摄入不足而出现相应严重症状。

导致此种疏忽的本质原因，则是因为医护人员对人体生理需要的重要性，缺少理论层面的充分认知。

当患者因电解质摄入不足而出现相应症状之后，由于医学病理知识的欠缺，无法对各种症状的产生从理论上进行分析，因而心中无数不知所措。

这恰恰也说明基础医学理论的重要性。

2.滥用抗菌素该两例均在无明确感染病灶的情况下，使用了两联抗菌素（头孢曲松与
甲硝唑）预防术后感染，这种剖宫产术后用药是普遍的错误现象，违反了我国对抗菌素合理使用的要求。

而医生之所以无指征联合使用抗菌素，实际上正是源于病理和生理知识的缺失，这也是我国滥用抗菌素的严重状况难以遏止的最主要原因。

题外语
所谓西医是源自西文国家的，在美国等医学发达国家，对基础医学理论知识非常重视，这一点从他们的医学教育体制上即可证实。

在美国要成为一名医生，必须经过漫长的学习过程和严格的考试，一个高中生，必须在完成普通大学教育之后，才能开始进行医学教育的学习。

这种对医学基础教育的重视也许值得我们借鉴。