全肠外营养并发症学习资料
肠外营养并发症..
诊断条件
TPN 支持期间发生，无其他病因， 突然发生寒战、发热，拔管后症状
减轻或消退。导管尖端和血培养结
果一致
微生物来源
•营养液污染 •臵管和配液过程中污染 •外源侵入
•皮肤、窦道、裂隙 •输液管接头
•病人感染
•肠外瘘、重症胰腺炎6.5% •短肠、炎性肠病1.1%
•肠源性
菌种
•Mershon（1986）：白色念珠菌占 50% •Deitel： GNB占 53.8%， GPB 如金葡、表葡等46.2% •Kurkchubsche （1992）：与肠道菌种相一致 •与已有的感染菌种一致（如脓肿）
兰阴性杆菌对阿米卡星和头孢他啶的敏感率分别为
54.2%和52.1%，因此可作首选治疗
吴海福等：肠外与肠内营养，1999；6（1）：19
中心静脉插管相关性感染
•475根导管中有11根（2.32%）发生CRS，主要致病 菌有表葡，不动杆菌和真菌 •通过CVC旁路或三通输液、给药是造成 CRS的主要 因素 •体内感染灶、胸腹壁清洁程度和免疫功能状况与 CRS密切相关 •真菌性CRS需行抗真菌治疗
预防措施
•在TPN前，应检查有无糖尿病或胰腺手术、疾病史 •葡萄糖供应必须有适应过程，逐步增加：一般从0.20.3g/kg•h-1开始，不超过1.2g/kg •应激病人应减少葡萄糖负荷：有作者认为不超过 5mg/kg•min •定期测血糖、尿糖：血糖从每日1次开始，稳定后每23天1次；尿糖开始为每4小时1次，稳定后每日二次 •下列情况减少糖量，或加用胰岛素，或用脂肪供给部 分热量：a、血糖11.1mmol/L（200mg%），b、有感染、 手术、创伤等应激时
全肠外营养并发症
南京军区南京总医院 全军普通外科研究所
肠外营养
（一）导管相关并发症1.机械性并发症均与放置中心静脉导管有关，其中多数发生在放置导管的过程中。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2.感染性并发症主要时导管性败血症，是肠外营养时最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，行血培养和导管头培养，改用外周静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引起皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3.中心静脉导管拔除意外综合症该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统。
对拔管意外综合症最重要的是预防和及时准确的治疗。
在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟后方可活动。
（二）代谢性并发症1.糖代谢紊乱（1）高血糖、高渗性非酮性昏迷：以快速大量输入葡萄糖，机体不能及时利用，使血糖水平骤增所致。
高血糖导致高渗状态使脑细胞脱水，患者出现嗜睡或昏迷。
预防措施是在输注4小时后密切监测血糖水平。
如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用0.45%的低渗盐水以950ml/h的速度输入，以降低血渗透压，同时静脉滴入普通胰岛素10~20U/h。
在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。
（2）低血糖：应用肠外营养时体内胰岛素分泌相应增加，若突然中止肠外营养液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，极易发生低血糖，故肠外营养液输入突然中止应视为禁忌。
肠外营养相关并发症认识与处理
V. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364-367
Case ‐treatment
• 随后4天纠正电解质紊乱（静脉）：
– 空肠喂养入ICU后36小时再次开始 – 喂养速度增至50 mL/h – 补充K 440 mEq, Mg 8 g (64 mEq), P 50 mmol/L 最
肠外营养相关并发症 认识与处理
李彤 2011 ICU临床营养应用培训班
TPN相关并发症
• 代谢性并发症
– 营养素相关问题 – 淤胆、肝胆系统并发症 – 过度喂养 – 再喂养综合征
• 技术性并发症 • 感染性并发症
代谢性并发症
并发症
证据
高血糖
>12mmol/L
低血糖
<3mmol/L
酮症酸中毒
动脉pH≤7.30 + 血清酮体或尿试纸≥2
Case: nutrition support
• 开始肠内营养:
– 4.4 kcal/kg•d – 10% 葡萄糖空肠管入 10 mL/h – Day2:
• K: 3.0 mEq/L (normal range 3.5‐5.0) • Mg : 1.6 mg/dL (normal range 1.8‐2.7) • Ph level was normal
老年病人
• 营养不良发生率较高 • 重要脏器功能减退，常合并慢性疾病
能量消耗降低，一般约下降20％左右 • 碳水化合物的代谢能力降低，糖耐量下降
易发生高糖血症。 • 手术创伤、感染时糖利用障碍，无氧酵解
全肠外营养并发症PPT课件
•发生率
•一般报告2%—3% •1972年，美国疾病控制中心报告 TPN 2078例 ，CRS 17%；1974年，Ryan 报告11%， Sitzmann 报告 5.7% •近年约为1%—3%
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全肠外营养并发症
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全肠外营养（TPN）
一项重要的临床治疗手段
TPN并发症
一个值得重视的问题
•轻者影响治疗计划的顺利完成 •重者可致病人死亡
临床医师 • 注意预防
• 及时诊断和作出正确的处理
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TPN 并发症分类
•置管并发症 •感染并发症 •代谢并发症 •脏器并发症 •其他：
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•处理
•不能调整予以拔除导管
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中心静脉置管异位及并发症的预防
年龄
置管位置
29 左侧头静脉切开
20 右颈内静脉穿刺
43 右锁骨下静脉穿刺
52 右锁骨下静脉穿刺
51 右锁骨下静脉穿刺
28 右锁骨下静脉穿刺
48 左锁骨下静脉穿刺
140bpm
全胃肠外营养并发症的预防及护理措施(精)
全胃肠外营养并发症的预防及护理措施2011-1-3 11:13当胃肠道功能障碍时,全肠外营养(TPN可以提供机体所需的营养物质,纠正营养不良,提高机体抵抗力,加速伤口愈合,减少并发症的发生。
本科对实施TPN的病人采取一系列的护理措施,预防并及时处理TPN并发症取得了良好的效果。
现报道如下。
1临床资料1.1一般资料2000年1月至2007年11月,本科接受TPN治疗病人96例,男51例,女45例;年龄18~83岁。
按病因分类:急性胰腺炎36例,腹部创伤或大手术后35例,胃肠道瘘8例,恶性肿瘤放、化疗8例,其它9例。
合并糖尿病11例。
均经中心静脉留管行TPN 治疗5~38d.置管时间8~35d.给葡萄糖加脂肪乳剂25~30kca/kg,复方氨基酸0.15~0.2g/kg,加3L容量输注。
1.2并发症术后25例出现TPN相关并发症,其中导管脱出2例,导管相关性感染7例(霉菌2例;高血糖17例,酮症酸中毒2例;心力衰竭3例,脱水6例;电介质紊乱18例;低血钾12例,肝功能损害8例;胆囊炎1例。
中止TPN治疗8例,其中因难以控制高血糖2例,心功能不全2例,肝功能损害4例。
未发生因TPN并发症死亡病例。
2护理措施2.1中心静脉穿刺插管过程中并发症的观察与护理在中心静脉穿刺插管过程中可造成气胸、胸腔积液、空气栓塞、导管栓塞、神经和血管损伤等并发症。
穿刺后要严密医学教育|网搜集整理观察病人的呼吸及一般情况,一旦出现上述并发症,必须迅速通知医生及时处理。
拔管后空气经窦道也可进入血管。
作者在置管过程中迅速封闭针口或管口,拔管后按压住皮肤孔口并封闭皮肤孔口12h,无1例空气栓塞发生。
本组2例因导管固定不牢固病人燥动时脱出。
一旦发现导管脱出,即应检查病人全身和穿刺创口局部情况,如无空气进入及出血,常规压迫穿刺创口并用敷贴封闭。
2.2感染性并发症的观察与护理导管感染容易产生的原因有:营养不良,免疫力低下;长期应用抗生素造成菌群失调;自身存在感染灶;导管留置时间较长等。
肠外营养并发症课件
机械性并发症
包括导管堵塞、导管移位或脱 落等，可能与导管材料、护理 不当或患者体位等因素有关。
感染性并发症
肠外营养支持可能导致肠道黏 膜萎缩，肠道菌群失调，增加
肠道感染的风险。
并发症的预防与处理
预防
严格遵守无菌操作原则，定期更换导 管和敷料，定期检查电解质的平衡， 及时调整肠外营养配方等。
处理
对于不同类型的并发症采取相应的处 理措施，如导管相关感染应立即拔除 导管并进行抗感染治疗，电解质紊乱 需及时补充缺乏的电解质等。
为预防导管破裂或渗漏，应选 择质量可靠的导管，避免外力 损伤，同时定期检查导管的完 整性。
03 代谢性并发症
CHAPTER
高血糖与低血糖
高血糖
肠外营养液中葡萄糖输入过多或 过快，导致血糖升高。应监测血 糖水平，调整葡萄糖输注速度和 浓度，避免高血糖发生。
低血糖
由于葡萄糖输入不足或糖异生障 碍，导致血糖降低。应定期监测 血糖，及时补充葡萄糖，预防低 血糖发生。
心功能损害
总结词
肠外营养可能导致心功能损害，表现为心功能不全、心律 失常等症状。
详细描述
肠外营养液中的电解质和某些药物可能对心脏造成影响， 长期大量使用可能导致心功能不全。此外，严重营养不良 和长期禁食可能影响心肌功能。
预防措施
定期监测心功能指标，调整营养液中的电解质浓度和药物 使用，保证患者营养状况良好。
CHAPTER
肝功能损害
总结词
肠外营养可能导致肝功能损害， 表现为肝功能指标异常、黄疸等
症状。
详细描述
长期肠外营养可引起脂肪肝，进 一步导致肝功能损害。此外，某 些营养液中的成分可能对肝脏造 成损害，如高浓度的葡萄糖和某
完全胃肠外营养操作并发症与预防及应急处理
完全胃肠外营养操作并发症与预防及应急处理一、糖代谢紊乱（一）发生原因1.葡萄糖或高渗溶液输注过多或过快，超越机体能耐的限度，促使高渗性无酮高糖血症，严重者导致高渗性非酮性高血糖性昏迷。
2.糖尿病患者进行静脉营养治疗时，未及时给予足量的外源胰岛素。
3.应用胃肠外营养治疗一段时间后，体内胰岛素分泌增加，机体对糖的耐受也增加，未及时停用或调整外源性胰岛素的用量。
4.由于胰岛素的作用可维持数小时，静脉营养液静滴速度过慢、静脉输注管道堵塞或突然停用含糖的静脉营养液，改用无糖的液体，有可能导致血糖急骤下降，发生低血糖反应，严重者可致昏迷，甚至死亡。
（二）临床表现1.高血糖症：早期或轻者没有特殊的临床表现，只是在监测血糖时发现血糖异常，大于11.1mmol/L(200mg/dl);后期或症状较重者，出现大量尿糖、恶心、呕吐、腹泻、精神迟钝、意识障碍、头痛、嗜睡等；严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。
2.高渗性非酮性高血糖性昏迷：神志改变，如烦躁、嗜睡、定向力障碍甚至昏迷；脱水征明显，血压下降，病理反射阳性。
高血糖＞33.3mmol/L;有效血浆渗透压＞320moSm/L;尿酮体（-）或（+）-（++）。
3.低血糖：肌肉无力、焦虑、心悸、饥饿、软弱、出汗、心动过速、收缩压升高、舒张压降低、震颤，一过性黑朦，意识障碍，甚至昏迷。
血糖＜2.8mmol/L(50mg/dl)。
（三）预防及处理1.所有静滴的高渗液体应均匀分配在24小时内输入，输入一般从少量开始，可根据葡萄糖总量调节其摄入速率，开始阶段应控制在0.5g/kg/h以内，并测定血糖和尿糖进行监测。
在机体产生适应后，逐步增加到1~1.2g/kg/h。
2.可使用输液泵控制输液速度。
一般标准静脉营养液，以125ml/h的时速输入，即可供给患者3000ml/d液体和1800~3000焦耳/d热量的需要，但一般不超过200ml/h。
3.在输注过程中，严密观察导管是否通畅，如不通畅立即寻找原因。
肠内和肠外营养和并发症讲义
为什么需要营养支持？
中南大学湘雅医院ICU
国外住院患者营养不良发生率?
普通外科 (瑞典)
髋骨折(美国)
腰椎外科 (美国) 胃癌 (德国) 胰腺癌 (德国) 普通外科 (法国)
4-31% 18-57% 25% 31% 61% 6.9-25.5%
中南大学湘雅医院ICU
中南大学湘雅医院ICU
肠外营养的禁忌症：
胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者 病人通常情况良好，估计需肠外营养支持少
于5天者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或
纠正期 需急诊手术的病人，术前不宜强求肠外营养 临终或不可逆昏迷病人
中南大学湘雅医院ICU
营养物质的需要与分类
1. 能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础； 3. 脂肪乳剂： 重要能源，分为LCT和MCTZ 4.各种元素：各种电解质、微量元素。
肠内和肠外营养和并发症
内容提要
营养支持简介 肠外营养：定义、方式、适应症、禁忌症、
实施途径、要求和制剂、并发症 肠内营养：定义、方式、适应症、禁忌症、
实施途径、要求和制剂、并发症 未来发展趋势
中南大学湘雅医院ICU
营养支持
营养支持的概念：在临床疾病治疗过程中， 因疾病影响或治疗要求，病人减少或不能经 口正常摄取食物，通过消化道置管或静脉将 特殊制备的营养物质送入体内，以满足机体 营养需要的治疗方法称为营养支持（nutrition support）
中南大学湘雅医院ICU
Early EN in China 72小时内仅30%左右能开始肠内营养
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