肠外营养并发症..
肠外营养支持的并发症和处理朱明炜卫生部北京医院普外科课件
感染并发症
导管相关感染
由于导管插入时消毒不严格或护 理不当，可能导致导管相关感染。 处理方法包括使用抗生素和及时 拔除导管。
全身感染
由于长期使用肠外营养支持，可 能导致全身感染。处理方法包括 使用抗生素和加强护理。
03
肠外营养支持并发症的处 理方法
导管相关并发症的处理
01
02
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导管堵塞
定期使用生理盐水冲洗导 管，保持导管通畅，避免 导管打折或扭曲。
置管时应选择适当的导管和置管途径，遵循无菌操作原则， 确保导管放置正确，避免损伤血管和组织。
加强护理，定期更换敷料和检查导管位置
定期更换敷料和检查导管位置是预防肠外营养支持并发症 的重要措施。
应保持导管周围皮肤的清洁干燥，定期更换敷料，避免感 染和导管脱落等并发症的发生。同时，应定期检查导管位 置，确保导管放置正确，避免导管移位或打折。
导管脱落
加强固定，避免导管移动 和脱落，同时教育患者及 其家属如何正确固定导管。
导管感染
保持导管周围皮肤清洁干 燥，定期更换敷料，如有 感染迹象应及时就医。
代谢并发症的处理
高血糖
监测血糖水平，调整肠外 营养液中葡萄糖的浓度和 输注速度，必要时使用胰 岛素控制血糖。
低血糖
在停用肠外营养液时，应 逐渐减量，避免突然停用， 同时监测血糖变化。
02
肠外营养支持的常见并发 症
导管相关并发症
导管堵塞
由于营养液的粘稠或结晶，以及导管 弯曲、打折等原因，可能导致导管堵 塞。处理方法包括定期冲洗导管和使 用抗凝剂。
导管脱落
导管感染
由于操作不当或护理不当，可能导致 导管感染。处理方法包括使用抗生素 和及时拔除导管。
肠外营养的并发症和防治
肠外营养的并发症和防治
肠外营养的并发症和防治：
1.技术性并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭曲或折断等。
以空气栓塞最严重，可导致死亡。
预防：熟悉解剖、正确穿刺。
2.代谢性并发症：
（1）补充不足包括电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等医学|教育网整理。
预防：注意各种营养物质的均衡性补充。
（2）糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂肪肝）。
预防：注意胰岛素用量及速度。
（3）肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和
肠源性感染。
预防：适当整理补充谷氨酰胺类肠粘膜保护剂和及早改用肠内营养。
3.感染性并发症：导管性脓毒症；
（1）原因：插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养液在配置过程中受到污染所致。
（2）临床表现：突发寒战、高热，重者可发生感染性休克。
（3）预防：导管置入和营养液配置执行严格的无菌操作，加强导管的护理。
4.怀疑有此并发症后：立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养。
数小时后仍有发热，应拔去导管，改用经
周围静脉输注和经胃肠道补给。
（如果24小时后发热仍不退，应采取用抗生素）。
胃肠外营养输注技术操作并发症预防及处理护理技术.docx
胃肠外营养输注技术操作并发症预防及处理护理技术01.空气栓塞：【临床表现】1.轻重程度的表现与进入气体的量和速度有关，轻者无症状进入量大者感到胸部异常不适。
2.听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。
3.严重者可发生呼吸困难、严重发期甚至因缺氧而立即死亡。
【风险评估】L由于输液导管内空气未排尽。
4.导管连接不严密、在加压输液时护士未在旁守护。
5.液体输完后未及时拔针或更换药液情况下空气进入静脉。
【预防措施】L每次输注营养液、更换液体前认真检杳输液器质量，连接是否紧密，肝素帽、三通管等有无松脱；穿刺前排尽输液管及针头内的空气。
6.巡视病房，密切观察导管固定是否牢固，有无脱出等及时更换液体，防止滴空。
【处理措施】1.发生空气栓塞时，空气量少时可通过深静脉导管抽出含气泡的血液。
大量气体进入时立即置患者于左侧卧位和头低足高位有利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口，并随着心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内以免发生阻塞，必要时行胸外按乐使气泡变小，驱使其进入并通过肺循环，逐渐被吸收。
2.立即给予高流量吸氧，提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状态。
同时严密观察患者病情变化，如有异常及时对症处理。
工严重者遵医嘱应用表面张力活性剂。
02.导管堵塞：【临床表现】1.输液不畅。
2.输液外渗。
【风险评估】1.管方法不正确。
2.封管间隔时间过长。
3.导管维护不当，冲管不充分。
4.导管发生异位或导管末端位置不对。
【预防措施】L每次输注前先注入生理盐水冲洗导管，输注结束，再次注入生理盐水脉冲式冲洗导管，防止反流血凝块堵管。
在输注过程中，妥善固定导管，防止受压、扭曲、脱落，同时严密观察导管是否通畅，如不通畅立即杳看原因。
2.指导患者避免做静脉压增高的动作，如用力憋气、负重、大幅度运动等。
翻身时注意不要压迫血管。
3.导管内不宜输血、血浆及抽取血标本。
检杳管道是否通畅，严格交接班。
4.建议使用孔径为0. 22 μ m的终端过滤输液器，可完全阻挡各种微粒，提高安全性，预防堵管。
全肠外营养并发症
导管栓子形成
下列情况可发生导管栓子
导管在穿刺针内倒退，割断 导管质量差，断裂 导管固定不牢，滑脱
•一般栓子停留在右心房或右心室，也 可进入肺动脉及其分支 •栓塞时可无症状或仅有一过性杂音， 但也可并发血栓形成、心律不齐、感 染等 •Funami（1990）报告6例，利用套 摘器均成功取除，必要时可手术取栓 •死亡率39.5%
原因
•氨基酸配方不平衡 •不同旳疾病状态 •不同旳机能需要
处理
•加强监测，如血浆AA谱，肌肉氨基酸 谱等 •不同病人应选用不同旳氨基酸配方 •不同旳疾病也应选择特殊氨基酸配方 •不同病人、疾病时，TPN支持时间长 短对AA谱旳影响及其意义，以及怎样 进一步调整，有待进一步探讨
高氨血症
原因
•水解蛋白液含游离氨较高；结晶AA液含氨低 •既往成人易发生；目前婴幼儿仍可发生 •AA溶液输入过快轻易发生 •精AA不足，将氨转成尿素Kreb循环受影响，可致 其发生 •严重肝病、重度营养不良、严重感染时也可发生
与置管有关旳并发症
•空气栓塞 •导管栓子形成 •导管头端异位 •大血管心脏穿透 •静脉炎,血栓形成和栓塞 •气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿 •穿刺部位旳副损伤 •心律失常
•TPN开展旳早期，置管并发症发生较多， 如70年代，常见诸于文件报告 •Grant曾搜集10240例TPN资料，430 例发生置管并发症，占4.2%；其中严重 者242例，占2.4% •如今约在1%左右
罗斌，王文治：肠外与肠内营养，1995；2（3）：197
纵隔血肿
——罕见旳腔静脉置管并发症
•男性，55岁，十二指肠残端瘘 •右锁骨上行锁骨下静脉穿刺 •双腔静脉导管，15 cm •诉胸痛，听诊右肺呼吸音减低 •右锁骨中线第三肋间穿刺 •1月后，第2、3肋间切开清除血块100g •双套管连续冲洗引流
肠外营养合理使用培训考试及答案
肠外营养合理使用培训考试及答案一、培训考试题目1. 肠外营养的适应症是什么？2. 肠外营养的禁忌症是什么？3. 肠外营养的并发症有哪些？4. 如何选择合适的肠外营养制剂？5. 如何调整肠外营养的剂量？6. 肠外营养期间如何监测患者状况？7. 肠外营养的撤离指征是什么？8. 如何预防肠外营养并发症？9. 肠外营养在我国的应用现状如何？10. 肠外营养的未来发展趋势是什么？二、考试答案1. 肠外营养的适应症：答案：严重营养不良、胃肠道功能障碍、严重感染、重症胰腺炎、大面积烧伤、恶病质、急性肾衰竭、肝衰竭、心功能不全等。
2. 肠外营养的禁忌症：答案：严重电解质紊乱、严重酸碱平衡失调、严重心肺功能障碍、严重感染未控制、急性出血等。
3. 肠外营养的并发症：答案：感染、肝功能损害、电解质紊乱、血糖异常、营养不良、血栓性静脉炎等。
4. 如何选择合适的肠外营养制剂：答案：根据患者的年龄、体重、病情、营养状况等因素，选择合适的氨基酸、脂肪乳、糖类、电解质、维生素等营养成分，并调整其比例。
5. 如何调整肠外营养的剂量：答案：根据患者的营养需求、代谢状况、体重、病情等因素，适时调整肠外营养的剂量。
6. 肠外营养期间如何监测患者状况：答案：定期监测患者的体重、电解质、肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标，以及患者的主观症状。
7. 肠外营养的撤离指征：答案：患者营养状况改善、胃肠道功能恢复、病情稳定等。
8. 如何预防肠外营养并发症：答案：合理选择肠外营养制剂、调整剂量、监测患者状况、加强护理、预防感染等。
9. 肠外营养在我国的应用现状：答案：肠外营养在我国的应用逐渐广泛，已成为临床治疗的重要手段，但仍有部分医疗机构对肠外营养的认识和应用存在不足。
10. 肠外营养的未来发展趋势：答案：随着科技的发展，肠外营养的制剂、技术和设备将不断改进，更加注重个体化治疗，提高治疗效果，降低并发症发生率。
以下是对以上内容的详细阐述：一、肠外营养的适应症肠外营养适用于严重营养不良、胃肠道功能障碍、严重感染、重症胰腺炎、大面积烧伤、恶病质、急性肾衰竭、肝衰竭、心功能不全等患者。
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诊断条件
TPN 支持期间发生，无其他病因， 突然发生寒战、发热，拔管后症状
减轻或消退。导管尖端和血培养结
果一致
微生物来源
•营养液污染 •臵管和配液过程中污染 •外源侵入
•皮肤、窦道、裂隙 •输液管接头
•病人感染
•肠外瘘、重症胰腺炎6.5% •短肠、炎性肠病1.1%
•肠源性
菌种
•Mershon（1986）：白色念珠菌占 50% •Deitel： GNB占 53.8%， GPB 如金葡、表葡等46.2% •Kurkchubsche （1992）：与肠道菌种相一致 •与已有的感染菌种一致（如脓肿）
兰阴性杆菌对阿米卡星和头孢他啶的敏感率分别为
54.2%和52.1%，因此可作首选治疗
吴海福等：肠外与肠内营养，1999；6（1）：19
中心静脉插管相关性感染
•475根导管中有11根（2.32%）发生CRS，主要致病 菌有表葡，不动杆菌和真菌 •通过CVC旁路或三通输液、给药是造成 CRS的主要 因素 •体内感染灶、胸腹壁清洁程度和免疫功能状况与 CRS密切相关 •真菌性CRS需行抗真菌治疗
预防措施
•在TPN前，应检查有无糖尿病或胰腺手术、疾病史 •葡萄糖供应必须有适应过程，逐步增加：一般从0.20.3g/kg•h-1开始，不超过1.2g/kg •应激病人应减少葡萄糖负荷：有作者认为不超过 5mg/kg•min •定期测血糖、尿糖：血糖从每日1次开始，稳定后每23天1次；尿糖开始为每4小时1次，稳定后每日二次 •下列情况减少糖量，或加用胰岛素，或用脂肪供给部 分热量：a、血糖11.1mmol/L（200mg%），b、有感染、 手术、创伤等应激时
全肠外营养并发症
南京军区南京总医院 全军普通外科研究所
全
竹
富
全肠外营养（TPN）
一项重要的临床治疗手段
TPN并发症
一个值得重视的问题
•轻者影响治疗计划的顺利完成 •重者可致病人死亡
临床医师 • 注意预防
• 及时诊断和作出正确的处理
TPN 并发症分类
•臵管并发症 •感染并发症 •代谢并发症 •脏器并发症 •其他：Refeeding Syndrome
HHNC的治疗重点
•快输低渗或等渗液，≥250ml/h，头8小时
内可输入5000-8000ml •纠酸：1.4%碳酸氢纳，既补充纳，又纠正 酸中毒 •补钾：视血钾测定结果予以补充 •降血糖：应用胰岛素但应稳定降低糖 •加强监测：血糖、尿糖、电解质、血气、 血浆渗透压
低血糖症
在TPN开始后，由于输入外源性葡萄糖， 内源性胰岛素分泌迅速增加。停输糖后624小时内胰岛素浓度逐渐下降。故TPN停止， 血糖骤降，而胰岛素水平仍较高时，可发 生低血糖
Stotter（1987）：
接头处用消毒敷料保护，每一导管感 染期间从 49d 由39%8% 375d，感染发生率
朱念庭（1988）：
比较加或不加碘伏的敷料覆盖孔口处， 细菌培养阳性率为2.6%（8/306）vs
15%（50/328）
中心静脉营养引起的导管性败血症
•分析外科 39例CRS，最常见病原体是金葡菌， 15.1%；革兰阳性球菌，41.5%； GNB，45.3%；真 菌，17%；双重菌，23.1% •CRS分为原发性和继发性 •革兰阳性球菌对去甲万古霉菌的敏感率90.9%，革
导管在穿刺针内倒退，割断
导管质量差，断裂
导管固定不，滑脱
•通常栓子停留在右心房或右心室，也 可进入肺动脉及其分支 •栓塞时可无症状或仅有一过性杂音， 但也可并发血栓形成、心律不齐、感
染等
•Funami（1990）报告6例，运用套摘
器均成功取除，必要时可手术取栓
•死亡率39.5%
导管头端异位
鉴别诊断
•必须注意排除切口、肺、尿路、腹腔内等处感染 •排除营养液的热原与过敏反应
症状特点
•发热伴寒战，T 39oC ，寒战1次/4-8h •未拔管时发热与寒战持续发作 •拔除导管后8-12h消退 •也有少数长时间低热
处理
•拔除导管 •拔管前从导管抽血、管端、外周静脉血和营养液细菌 营养，包括霉菌和普通细菌 •普通输液 •必要时应用抗生素
紧急处理
•左侧卧位，头低脚高；
•严重者，右心室穿刺抽吸术或紧急手术
预防
插管：体位/病人配合/堵管 /封闭穿刺器具 输液：及时换液/ 接管牢靠/一段液管低于心脏 平 面/ 3升袋/ 报警输液泵 拔管：压迫窦道3—5分钟
中心静脉导管拔除综合症
Kim DK，et al：CVC removal distress syndrome. Am Surg，1998；64（4）：344
例，占2.4% •如今约在1%左右
空气栓塞
•进入途径
•插管时：当穿刺针进入静脉、卸下注射器后、插入管前 •输液中：输液瓶中液体滴完、衔接部位脱落、换瓶时 •拔管后：沿导管形成的软组织窦道
•临床表现
•少量：可无明显症状 •大量：呼吸困难、紫绀、昏迷、心动过速；CPV 、BP； 听诊： 心前区可听到搅拌样杂音
倪元红等：肠外与肠内营养，1998；5（1）：32
代谢并发症
•糖：
高血糖——高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖
•氨基酸：
血浆AA谱不平衡 高氨血症
•脂肪：
EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载
•电解质：低钾、磷、镁血症等 •微量元素：缺乏 •维生素：缺乏
糖代谢紊乱
高血糖症——高糖高渗性非酮性昏迷（HHNC）
与臵管有关的并发症
•空气栓塞
•导管栓子形成
•导管头端异位
•大血管心脏穿透
•静脉炎,血栓形成和栓塞 •气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿
•穿刺部位的副损伤
•心律失常
•TPN开展的初期，臵管并发症发生较多，
如70年代，常见诸于文献报告
•Grant曾收集10240例TPN资料，430例发
生臵管并发症，占4.2%；其中严重者242
中心静脉导管拔除准则
• 拔管前护理
• 病人取仰卧位 • 病人脱水时避免拔管 • 嘱病人拔管时屏住呼吸
• 拔管后管理
• • • • 手指压住皮肤孔口处 外涂抗生素软膏 静卧30分钟 密封皮肤孔口12小时
气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿
相对禁忌症
•应用肝素或凝血功能障碍 •明显肺气肿 •胸廓畸形 •颈部手术或放射治疗史 •正压辅助呼吸 •早产婴儿 •高度消瘦者
预防
住院病人应采取持续输入法，停止 TPN，应逐渐减量，经周围静脉输液过渡
表现
•多在停止TPN15--30分钟后 •可有口唇、四肢麻木，后枕部头痛，皮 肤湿冷，口渴、头晕、心率加快，血压 下降；严重者可发生抽搐，中枢神经系 统损伤，甚至死亡 •血糖明显减低
氨基酸代谢紊乱
血浆氨基酸不平衡
正常成人氨基酸谱有一定的范围，但 TPN时，特别是在时间较长时，可致 AA谱不正常
•预防
•回抽血检查 •拍摄胸片 •造影
•处理
•拔除导管
中心静脉臵管异位及并发症的预防
年龄 29 20 43 52 51 28 48 30 41 56 55 置管位置 左侧头静脉切开 右颈内静脉穿刺 右锁骨下静脉穿刺 右锁骨下静脉穿刺 右锁骨下静脉穿刺 右锁骨下静脉穿刺 左锁骨下静脉穿刺 右颈外静脉穿刺 右锁骨下静脉穿刺 右锁骨下静脉穿刺 右锁骨下静脉穿刺 异位部位 后果 同侧颈内静脉 立即拔除 右胸腔 胸腔积液 同侧颈内静脉 静脉炎 下腔静脉 无症状 右心腔 心律失常 右心腔 一过性心慌 右心腔 心率持续达140bpm 右心腔 心律失常 同侧锁骨下静脉 静脉炎 纵隔 纵隔积液 对侧锁骨下静脉 静脉炎
•正常人能耐受0.5g/kg的葡萄糖量，经适应后
可增加至1.25g/kg
•在疾病时，特别是有严重应激时，糖耐量下降，
就可能会出现高血糖，严重者可发生HHNC
TPN时高血糖的原因
•葡萄糖输入过快 •胰岛素分泌不足
•胰岛素功效下降，如“胰岛素
状态
拮抗”
•其他，包括胰高血糖素血症、高皮质醇
血症、肝功能障碍等
•发生率：4-6% •正常位臵：上腔静脉 •异位：同侧颈内、颈外、腋静脉 对侧锁骨下静脉 右心房、右心室 下腔、肝静脉 •Deitel M报告经颈外静脉者，异位50%； 另有报告，颈内10.0%，锁骨下7.8%，腋 静脉0.6%，右心房4.4%，下腔静脉0.3%
•后果
•静脉炎、静脉栓塞 •血管、心脏穿破 •心律失常 •三尖瓣纤维化 •异位处的渗液、肿胀等
防治
•监测血氨 •必要时应用精氨酸盐或谷氨酸盐
脂肪代谢紊乱
必需脂肪酸缺乏症（EFAD）
必需脂肪酸（EFA）
•亚油酸—18碳二烯酸（9，12） •亚麻酸—18碳三烯酸（9，12，15） •花生四烯酸—20碳四烯酸（5，8，11，14） •20碳五烯酸、22碳六烯酸等
周华等：肠外与肠内营养，2000；7（1）：38
霉菌性中心静脉导管脓毒症
•发生率：1054例中53例（5.03%）发生CRS，
其中12例（22.64%）为霉菌性CRS，其中酵母菌 9例，白色念珠菌3例
•处理
•拔管 •氟康唑：首次0.4，再0.2/d，VD，连用3天 •对症治疗：降温等
•结果：症状1—3天消退，重复血培养阴性
高血糖的表现
•血糖值明显升高 •尿糖阳性 •高渗性利尿
HHNC的特点
•多发生于应用TPN早期 •短期内大量输入高渗液 •多见于耐糖情况差的病人
HHNC的表现
•高糖、高渗、渗透性利尿，脱水 •细胞外脱水细胞内脱水 •细胞内脱水可致胰岛素分泌受抑制，高血糖 进一步加重 •糖的有氧氧化障碍，呈无氧酵解，代酸，尤 在感染等严重应激时更为明显 •细胞内脱水，发生在中枢神经系统可引起昏 迷，甚至死亡，其病理损害有间质出血、神经 元萎缩、毛细血管栓塞等