全胃肠外营养注意事项及并发症
肠外营养
肠外营养适应症
强适应症
1.胃肠道梗阻 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道 2.胃肠道吸收功能障碍 弱适应症 无法利用者于手术后48小时内开始） 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 2.中度应激状态 4.中重急性胰腺炎 3.肠瘘 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下， 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢 4.肠道炎性疾病 复者无须PN） 消化道功能10天内可恢复 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法 2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良 利用者） （大手术前7-10天开始） 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻
外科病人能量和蛋白质需要量
病人条件 正常-中度营养不良 中度应激 高代谢应激 烧伤 能量Kcal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N 20～25 25～30 30～35 35～40 0.6～1.0 1.0～1.5 1.5～2.0 2.0～2.5 150:1 120:1 90～120:1 90～120:1
二院氨基酸及脂肪乳注射制剂
• • • • • • • • • 氨基酸 复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）(辰欣、法普） 复方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ）（乐凡命、武汉久安） 复方氨基酸注射液（20AA）（丰诺安） 精氨酸注射液 脂肪乳剂 脂肪乳注射液（C14-24）（力邦英特、英脱利匹特） 中/长链脂肪乳注射液（C6-24)(力能） 中/长链脂肪乳注射液（C8-24)（侨光卡路） 中/长链脂肪乳注射液（C8-24Ve)（力保肪宁） 混合制剂 脂肪乳氨基酸（17)葡萄糖（11%）注射液（卡文）
代谢性并发症 低血糖 高血糖、高渗性 非酮性昏迷 肝功能损害 电解质紊乱，微 量元素缺乏 必需脂肪酸缺乏 血清氨基酸谱不 平衡 胆汁淤积、结石 原因
肠内与肠外营养及并发症
小组分工 汇报：顾 颖 055313155 PPT&汇总：王沙沙 055313156 郁佳慧 055313153 资料搜集：武宜佳 055313151 李沁悦 055313152 孙 威 055313154
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内容提要
❖ 营养支持简介 ❖ 肠外营养：定义、方式、适应症、禁忌症、
•全身感染
过去或习惯称导管败血症，现称catheter— related sepsis （CRC），比较严重，应及时 处理
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代谢并发症
•糖：
高血糖——高糖高渗性非酮症性昏迷
•氨基酸：
血浆AA谱不平衡 高氨血症
•脂肪：
EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载
•电解质：低钾、磷、镁血症等 •微量元素：缺乏 •维生素：缺乏
❖ 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来 源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。
❖ 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
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肠内营养供给途径：
经口进食：根据疾病、消化功能和治疗的需要，可
采用流质、半流质、软食和普通膳食，或是需要调整 某一种、某几种营养素以及称量食物重量的治疗膳食
或TEN时发生的严重的体液和电解质移动， 特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一 系列症状，严重者可致死
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肠内营养（enteral nutrition，EN）：
指经胃肠道用口服或管喂方式（鼻喂管、鼻肠 管、胃造瘘、空肠造瘘等）将特殊制备的营养 物质送入病人体内的方式营养支持方法。 广义的肠内营养包括了经口和管喂两种供给方 式
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肠外营养的禁忌症：
❖ 胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者 ❖ 病人通常情况良好，估计需肠外营养支持少
肠外营养
2.肠外营养配液的成分
基本概念
基本概念
肠外营养肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的 营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养 分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加 和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
根据病人的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。
3.
谢谢观看
营养系统
营养系统
1.不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一与隔膜袋）：
①多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。
②全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡 萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入 更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。整理由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑剂可致一定 的毒性反应，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时 应按规定的顺序进行（详见第五章）。
肠外营养
从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养 从肠外供给称全胃肠外营养
肠外营养
肠外营养【定义】全胃肠外营养（ total parenteral nutrion，TPN，以下称肠外营养）系指通过非消化道（静脉）途径提供完整和充足的营养素，包括水、碳水化物、氨基酸、脂肪、矿物质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。
【适应症】（－）医院内肠外营养1、因疾病或治疗需要不能经消化道补充营养者胃肠道消化和吸收功能障碍、消化道梗阻、重症胰腺炎、短肠综合征、腹膜炎、放射性肠炎、严重腹泻不宜手术的小肠缺血性疾病、硬皮病、系统性红斑狼疮和类胶原血管病等。
2、不宜经消化道补充营养时急性胰腺炎，消化道瘘，肠道炎性疾病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、出血性肠炎），肝、肾功能衰竭，难治性腹泻，咽部瘘，消化道出血等。
3、不易经消化道摄食时神经性厌食、妊娠呕吐或其他顽固性呕吐、肿瘤放疗或化疗出现消化道反应、骨髓移植、严重口腔溃疡或损伤。
4、经消化道摄食可能产生并发症时昏迷、脑血管意外、吞咽反射差、气管食管瘘、破伤风、辅助呼吸。
5、较大的手术前后:预计术后可能出现并发症或术后5～7d内不能恢复正常饮食者、腹腔残余脓肿和伤口裂开等。
6、中、重度应激者：创伤、灼伤、神经系统损伤、严重感染和高分解代谢状态。
7、肿瘤辅助治疗。
8、蛋白质-热量营养不良。
9、致婴幼儿营养不良的疾病：低体重儿或不能正常摄食的早产儿、重度营养不良、难治性腹泻、坏死性小肠结肠炎、先天性胃肠道畸形、破伤风（其余参照成人适应证）。
（二）家庭肠外营养：病情稳定但需长期肠外营养支持者：包括蛋白质-热量营养不良、短肠综合征、肠道炎性疾病、消化和吸收功能障碍、不完全性肠梗阻、部分肿瘤患者。
【营养支持的基本需要量】（一）营养支持的基本需要量1、热量每日105～125kJ（25～30kcal）/kg.也可自Harris和Benedict 公式计算基础热能消耗（BEE）来估计基本需要量,所得千卡（kcal）×4.18=千焦耳（kJ）.长期禁食状态下能量消耗将减少10%～15%.当存在发热、应激、活动等因素时，热量需要增加，称之为实际总热量消耗。
肠外营养液的注意事项及案例分析
了解肠外营养液
临床进行营养支持选择的大致思路：
胃肠功能 ?
↙↘
无
有
↙
↘
PN
EN
↓
↓
胃肠功能? 热量合适 ?
↙↘
↙↘
有无 可否
↙
↘↙
↘
试 EN
继续
PN补充
↓
耐受?
↙↘
可否
↓↓
EN PN
今天讲的主要内容——肠外营养液！
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肠外营养液的成份及注意事项
02
肠外营养液的能量、液体量及主要组成成分
何为非蛋白热量：是指肠外营养支持中葡萄 糖和脂肪乳制剂所产生的热卡。
在非蛋白热量供给中：
葡萄糖：脂肪乳建议在：1-3：1之间
葡萄糖影响营养液体系的稳定性： 葡 萄糖注射液的 pH 值也是影响体系稳定 的最主要因素之一。 如果需增加糖量, 而不影响最终 pH,可采取高浓度葡萄糖 代替低浓度葡萄糖,以减少葡萄糖的溶 媒量
各种溶液渗透压数值：
50% GS为2500 mmol/L
0.9%NaCl 为308 mmol/L
10%NaCl 3400mmol/L
10%中型脂肪是150 mmol/L
20%中型脂肪是300 mmol/L 5% 氨基酸500 mmol/L
10%氯化钾为2666 mmol/L
25%硫酸镁约为4166 mmol/L
50%葡萄糖注射液
250 ml
1.根据Harris-Benedict Equation公式，计算病人BEE，再乘以修正系数（卧床为 1.2；肿瘤为1.45；）: BEE*1.2*1.45=1093.5kcal
5%葡萄糖氯化钠注射液
肠外营养的应用及护理ppt课件
肠外营养的定义
肠外营养PN:（Parenteral nutrition）是指营养要 素由胃肠道以外的途径供给机体，人在不进食状 况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重， 愈合创伤，幼儿也可以生长发育，称胃肠外营养， 也称人工胃肠。
肠外营养的成分
糖
脂肪
氮的来源 肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸溶液。 能量的来源 在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源。 食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织。葡萄糖是最佳的碳 水化合物。血糖水平监测不仅容易做而且化费少。葡萄糖在过去肠外营养中， 常作为唯一能量来源，但现已证明这会有许多的缺点。
TPN的配置要求
配置室要求: TNA必须进行无菌操作，有条件者应 在层流台进行。保持室内清洁,配置室需经过空气 消毒，常见的是配液前紫外线照射30分钟,或用其 他设备（电子灭菌灯、电子空气消毒器等）每月 做一次洁净台,配液室的细菌培养. 环境及人员的要求： 避免人员过多走动，洗手至 肘上、戴口罩、帽子，将袖子卷起至肘上防止进 入洁净台。
2.中心静脉输注 CPN 适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于 1200mOsm／LH2O者。 置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外 周静脉达上腔静脉。 3.不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉， 前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。
TPN：完全胃肠外营养支持 指通过静脉途径给予机体所需的全部的蛋白质(氨 基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量 元素，以达到营养治疗的一种方法。 目的：可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的 营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建 和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机 体得到正常的生长发育，正氮平衡，伤口愈合和 体重增加。
全肠外营养药物使用指南
**市人民医院肠外营养药物使用指南全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包含热量（碳水化合物、脂肪乳）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。
营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而防止在营养支持过程中发生分歧理现象，最大程度包管为患者提供平安、合理、有效、经济的营养支持。
一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入缺乏，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。
（二）胃肠功能障碍。
（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。
（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应缺乏时，须联合应用肠外营养。
（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。
二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。
（二）休克、器官功能衰竭终末期。
（三）下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不成治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。
2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。
3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。
4、原发病需立即进行急诊手术者。
5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。
7、脑死亡或临终或不成逆昏迷。
三、TPN合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。
（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包含是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体概况积及病情。
肠外营养治疗规范标准
肠外营养治疗规范肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。
肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。
（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。
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全胃肠外营养液注意事项
1、全胃肠外营养液的输入一般不宜过快，应保持恒定，并注意有无
异性蛋白输入引起过敏反应。
2、在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养液的高渗葡萄糖、氨基
酸与脂肪乳剂等混合装入营养大袋内经静脉滴入。也可用双滴管，将
氨基酸溶液与高渗葡萄糖等同时滴入双滴管中，混合后再进入静脉。
输液装置中，由进气管进入的空气，应经75%乙醇溶液过滤消毒。
3、输液完毕，可用3.84%枸橼酸溶液2－3ml注入中心静脉导管内，
用无菌“堵针器”堵塞针栓，然后用无菌纱布包裹、固定。次日输液
时，去除“堵针器”，接上双滴管装置。可根据液体总量在24h内持
续滴入。
4、全胃肠外营养输液导管，不宜作抽血、输血、输血浆、输血小板
等用，并应防止回血，避免堵塞导管。
5、患者如发高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导管引起，或找不到
其他病因，均应拔除导管，并将末端剪去一段，送细菌培养及药敏试
验，同时全身应用抗生素，周围静脉补充适量液体。
6、输液过程中，每2－3d测定血电解质1次，必要时每天测定。如
有条件，应测定每天氮平衡情况。最初几天应每6h测定尿糖，每天
测血糖1次，以后每天测尿糖1次，定期复查肝、肾功能。
7、注意观察有无高渗性非酮性昏迷症状，如血糖>11.2mmol/L
（200mg/dl）或尿糖超过（+++），应增加胰岛素用量，并减慢滴速。
8、长期全胃肠外营养疗法中，如病情需要，应每周输血或血浆1－2
次。
肠外营养并发症可以分为:技术性、代谢性、感染性。
1.技术并发症:这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关，主要有
气胸、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞。
2.代谢性并发症 从其发生原因可归纳为三方面:补充不足、糖代谢异
常、肠外营养本身所致。
补充不足:1.血清电解质紊乱 2.微量元素缺乏 3.必须脂肪酸缺乏
糖代谢异常：1.低血糖及高血糖 2.肝功能损害:血胆红素及转氨酶升
高，使用脂肪乳，减少葡萄糖。
肠外营养本身所致：1.胆囊内胆泥和结石形成 2.胆汁淤积及肝酶谱升
高 3.肠屏障功能减退，细菌移位，肠源性感染。
3.感染性并发症:主要是导管性脓毒症。