叶天士医案评析
叶天士医案评析通降阳明法
叶天士医案评析通降阳明法叶天士医案评析?通降阳明法1.脉沉弦，脘胀噫气，口燥不寐。
宜和肝胃。
川黄连茯苓枳实淡干姜半夏橘白按：本案为痰饮内结，胃气不能宣通下降则脘胀噫气，胃病则肝郁化火故口燥不寐。
本方用二陈汤减甘草加枳实降气，黄连苦降清热，干姜辛开散结。
2.胃逆不降。
食下呕恶。
吴萸茯苓半夏川连枳实干姜按：上案以脘胀为主，饮邪为患，故以干姜化饮。
本案以呕恶为主，肝气冲逆，故以吴茱萸平肝降逆。
3.痰阻于中，阳明不宣。
半夏片白蜜茯苓生姜汁按：本案为胃腑津液亏耗而痰浊中阻，当有呕逆大便干结症候。
本方以半夏茯苓化痰宽胸，通降胃气，白蜜润燥和胃，生姜汁取其辛滑通结作用。
4.诊脉百至，左小涩结，右部弦大，缘高年中焦清阳已微，浊阴渐阻，致脘中窒塞日盛不能纳，下焦阴液枯槁，肠中气痹，溺少便涩。
虞花溪云∶噎膈反胃，阴枯阳结为多，衰老之象，最难调理。
诚情志偏胜无形之伤也。
若夫痰气瘀血积聚，亦有是病，有形有象，即易为力矣。
惟无形致伤，以有形之药饵施治，鲜有奏效。
当以阴阳二气推求，在上为阳，在下为阴，通则流通，守则呆钝。
古人成法，宜遵其言，居恒颐养，不在药饵中矣。
议宣通之味以翼小效。
大半夏汤加枳实、姜汁、川连。
按：大半夏汤出自《金匮要略》，由人参、半夏、白蜜三味组成。
本案高年胃阴枯槁，故以人参补气益胃，白蜜润燥，半夏降逆，加姜汁滑利通便，阴虚则偏于热，又以黄连苦降清热。
5.食下拒纳。
左脉弦数。
此属噎格。
旋复花半夏姜汁代赭石茯苓川连按：本方属于苦辛通结合旋复花代赭石重坠沉降，旋复花自肺而降，代赭石自肝而降，姜汁滑利通阳，半夏茯苓和胃化饮，黄连苦降清肝。
6.脉弦滑。
痰饮内阻。
左肢麻木。
疟后致此，由伏湿未净。
升降之机失司，是以酿为浊邪耳。
生于术半夏橘红白蒺藜枳实茯苓按：本案亦为通降阳明法，因病后气虚故加白术化湿健脾，肢麻为风邪未尽，再加白蒺藜以透邪祛风。
7.气逆呃忒。
宜降肺胃。
茯苓半夏枇杷叶橘白枳壳旋复花按：呃逆属胃腑痰饮壅滞而肺病气逆，故以通降方法再加枇杷叶宣降肺气。
叶天士医案评析
按：嗜酒导致脾阳受伤日久，则平素溏便可知。然后饥饱劳役损伤胃阳，因而嗳气不畅。不畅者，嗳气复不能大口而出，故为“格拒在乎中焦”。日久溏便故以附子温阳，寒湿格拒故以干姜通阳解结，加入茯苓以分利阴阳，引阳入阴，此皆为用药常法。
9.徐
噫气不爽，食后甚。
5.某（五一）
食谷不运， 腕胀呕恶，大便不爽，脉弦色黄。此胃阳式微，升降失司使然。法当温通阳气：
吴萸（八分） 半夏（三钱）荜茇（一钱） 淡干姜（一钱） 生姜汁（五分） 广皮白（一钱半）
按：脘胀呕恶，大便不爽，是胃阳虚弱而水湿阻滞，胃气失降，故以半夏、陈皮宽胸降逆，荜拨温胃，吴茱萸通阳，干姜劫水，生姜汁通便滑肠。
煨姜
按：壮年形伟，自不应阳虚，而“恶闻秽气，食入呕哕”者，偶然感受秽浊寒湿之邪气也，病在于胃府，故云“此病理之标”，以明体质本不当如此。本方以藿香化浊止呕，砂仁草果芳香化湿降气，厚朴陈皮燥湿理气消胀，丁香温中止呕，荜拨散寒止痛。大抵以上药物，均有温中化湿理气作用，而藿香草果均以化浊僻秽止呕见长，，而草果燥烈尤甚，又可以消果积化寒湿痰饮。砂仁则性情较为温和，虽然可以燥湿而不辛烈耗气，功可降气而直入于肾故可安胎。丁香长于降气，故以止呕止呃为优。荜拨为未成熟的果实，蓄势违发，故其疏泄理气之力尤强，临床应用以止痛为选。本案虽然未提及胃痛，以方测证，当有此证。二诊燥湿理气已获效，改以温润法。
生白术 茯苓 新会皮 半夏曲 益智仁 浓朴 生姜
按：此案属噎证。胃阳虚而湿浊阻滞，故以外台茯苓饮化裁，湿浊阻滞，实证为主，故去人参，加半夏厚朴，又加益智仁者，益智仁具有芳香化湿，开胃进食，温脾散寒等功能。此药《秘录》称“止呕逆”，诸子皆降，温阳而又有通降作用，故为叶氏温阳健脾诸方所常用。温阳健脾法
叶天士《临证指南医案》女科病治疗特色分析
医家南针叶天士《临证指南医案》女科病治疗特色分析李晶晶天津市滨海新区塘沽街解放路社区卫生服务中心天津300450关键词叶天士临证指南医案女科病治疗特色叶天士，名桂，号香岩,不仅长于温病治疗,对于女科病治疗亦颇有建树。
《临证指南医案》卷九详细记录了其调治女科病的临证心得，颇具特色。
本文将基于卷九相关医案，对叶氏治疗女科病的临床思路及用药特色进行总结探讨O1女科调经，治则先立叶氏认为女科病多倍于男子，而胎产调经为主要5血。
《素问.上古天真论》曰：“女子......二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。
”是以天癸如期而至、任脉通调、太冲脉充盛，乃月事如期之要素。
女科调经，当思路明晰，先立治则.如此方能纲举目张。
叶氏认为女子诸疾与奇经八脉密切相关,提出女子以肝为先天，调经当重调肝,并重视培补脾胃之气，廿于久病者还适时应用络病治法,现具体介绍如下。
1.1女科诸疾，首重奇经:女子胞，乃经水外达之通路，亦是孕育胎儿之地，属奇恒之府。
督、任、冲脉皆起于胞中，其中督脉为“阳脉之海”，其分支从脊柱里面分出，属肾;任脉调节全身阴经，为“阴脉之海”；冲脉通行上下，能调十二经脉气血,故称“血海”。
其余阳维维于阳，阴维维于阴，带脉则约束诸经。
奇经八脉，尤其是督任冲三脉除调节十二经脉气血，还能加强十二经脉间的联系。
当十二经脉气血充盛则泻入奇经以备用，气血匮乏则由奇经溢岀补充其不足。
加之其走行与女子胞、肝肾等密切相关，故女科病与奇经八脉密不可分，调治女科疾病当从奇经八脉入手。
八脉隶乎肝肾。
正如叶氏言:“经水必诸路之血贮于血海而下,其不至崩决淋漓者,任脉为之担任，带脉为之约束,刚维跷脉之拥护，督脉以总督其统摄o"['1437其认为经水是诸络之血汇集血海而下，血海即冲脉，男子以藏精，女子以系胞，故女科诸疾，不孕、经不调都乃冲脉病变。
并在此基础上提出：“冲脉为病，男子内疝,女子痕聚。
夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义o1,11,468如调经案载谢某，三十，月经后期,诊见能食不运.澹泄,小腹疼痛，时有胃气上逆,呕逆肠鸣反酸，叶氏以其属八脉奇经交病,用人参、茯苓、艾叶、香附、忒蓉、骨脂、肉桂、当归、鹿角霜、小茴香、紫石英调补奇经。
从医案看叶天士用小建中汤六：脾胃虚衰，土不生金，喘案，人参建中汤去姜
从医案看叶天士用小建中汤六：脾胃虚衰，土不生金，喘案，
人参建中汤去姜
孙晓光，赵艳，彭越
小建中汤证的病机之：脾胃虚衰，土不生金
喘案
姜。
劳烦哮喘，是为气虚。
盖肺主气，为出气之脏，气出太过，但泄不收，则散越多喘，是喘症之属虚。
故益肺气药皆甘，补土母以生子。
若上气散越已久，耳目诸窍之阻，皆清阳不司转旋之机，不必缕治。
（中气虚）
中药：当归、黄芪、党参、大枣等
人参建中汤去姜。
按：脾胃气衰，导致土不能生金，肺气亦虚，或咳或喘。
叶氏以小建中汤补母生子。
下期：从医案看叶天士用小建中汤七：上损及中，虚劳案，黄芪建中汤去姜。
从《临证指南医案·痹》探析叶天士治痹特色
2026 环球中医药2023年10月第16卷第10期 Global Traditional Chinese Medicine,October 2023,Vol.16,No.10㊃学术论坛㊃基金资助:国家重点研发计划(2018YFC1705202);国家自然科学基金重点项目(82230121);国家自然科学基金面上项目(81873281);中国中医科学院科技创新工程(CI2021A01501)作者单位:100053 北京,中国中医科学院广安门医院风湿病科[李达(博士研究生)㊁姜泉㊁张富渊㊁程增玉㊁庞枫韬㊁宋梦歌㊁姚传辉㊁唐晓颇]作者简介:李达(1992-),2020级在读博士研究生㊂研究方向:中医药防治风湿免疫病㊂E⁃mail:lida1768@通信作者:唐晓颇(1970-),博士,博士生导师,中华中医药学会风湿病分会常委兼秘书长㊂研究方向:中医药防治风湿免疫病临床及基础研究㊂E⁃mail:tangxiaopo@从‘临证指南医案㊃痹“探析叶天士治痹特色李达 姜泉 张富渊 程增玉 庞枫韬 宋梦歌 姚传辉 唐晓颇【摘要】 ‘临证指南医案㊃痹“是叶天士医案中较能反映其辨证思想和特色的一篇㊂叶天士博采众长,汲前人之经验,立自己之新论,认为本病的致病因素外因多由于感受风㊁寒㊁湿㊁热等邪气所致,内因多责之脾虚,痹证论治多以 通”字立法,以虚实辨证为纲,经络辨证为辅,不忘顾护脾胃,首培中宫,同时注重因时㊁因地㊁因人不同,采用不同治疗手段及服药方法㊂用药多以针药并用且剂型多样㊂其辨证思想于后学启迪甚多,值得中医风湿工作者进一步挖掘而推进临床疗效的提升㊂【关键词】 ‘临证指南医案“; 叶天士; 痹证; 虚实; 经络【中图分类号】 R22 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.10.015 痹证指风㊁寒㊁湿㊁热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨㊁关节㊁肌肉等处发生疼痛㊁重着㊁酸楚㊁麻木,或关节屈伸㊁僵硬㊁肿大㊁变形等症状的一种疾病[1]㊂现代医学中的类风湿关节炎㊁强直性脊柱炎㊁系统性硬化症等风湿性疾病均可出现痹证的表现㊂该病首载于‘素问㊃痹论篇“ 风㊁寒㊁湿三气杂至,合而为痹”,以风寒湿等痹证主要病因,奠定了中医治疗痹证的理论基础[2]㊂清代医家叶天士,其学术思想承先人之古训,创自己之新说,对后世医家产生深远的影响,‘临证指南医案“是其一生精华之采撷,书中痹证单立一篇,遣方用药别开法门㊂笔者研习发现本书充分的反映了叶天士融汇古今㊁独特创新的学术特点,对中医温热病学㊁内科病学等临床医学的发展均产生了较大的影响㊂笔者研习‘临证指南医案㊃痹“共56案,所获颇丰,笔者试就叶天士治痹特色作一探讨,以求飧益于同道㊂1 ‘临证指南医案“ 痹”篇对痹证的认识1.1 痹证的致病因素‘临证指南医案“由叶天士门人华岫云等辑录整理完成,本书记载了叶天士对‘黄帝内经“‘难经“‘伤寒论“‘金匮要略“深入研究后,博采众家之长,并提出独到的见解,不仅完善了中医的温病理论体系,对于各类杂病的治疗亦造诣颇深[3]㊂而卷七的 痹”篇,则集中体现了叶天士对痹证的诊疗经验和思路方法㊂在致病因素上,叶天士在风㊁寒㊁湿㊁热为外因的基础上又提出了痰瘀及其合而为病的因素, 经以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣”,并提出了广为流传的 初病湿热在经,久则瘀热入络”的发病规律㊂内因则为 饮食自倍,肠胃乃伤”,李杲‘脾胃论“也指出 百病皆由脾胃衰而生”,从而提出脾虚是风寒湿三气杂至成痹的关键[4]㊂现代研究也证实,免疫疾病的发生常常伴随着肠道菌群的失常[5],人体消化道菌群主要参与免疫功能,而消化道菌群作为人体最大的菌群库,与饮食关系密切㊂1.2 痹证的治疗层面在治疗层面,叶天士重视依据病机之变化,分型论证,从不同脏腑和经络入手加以论治,尤重肺肝脾肾,并重视恢复人体经络气血的正常输布,总而言之不离 流畅气血,祛邪养正,宣通脉络诸法”, 以通为用”的络病治疗思想贯穿始终㊂继承了‘内经“中关于本病病因病机的认识基础上创立桂枝芍药知母汤㊁乌头汤㊁木防己汤等治疗痹证的经典验方,在治疗上有疏风㊁解表㊁散寒㊁化湿㊁通阳等[6]㊂同时,叶天士受东垣学说影响颇多,在传承东垣医理补脾升阳学说的基础上叶天士更重于降胃和胃,此重用温润养胃药而注重养护胃阴[7]㊂脾胃失调,痹证由生,这与现代医学 肠 关节轴”概念十分相似,肠道的健康与多种疾病密切相关㊂中医运用健脾利湿的治疗方法及循脾胃二经针灸选穴治疗痹证类病,可以很好的调节肠道菌群和肠道屏蔽作用,与现代研究中通过调节肠道菌群治疗痹证类病相呼应[8]㊂2 ‘临证指南医案“ 痹”篇论治特色2.1 虚实为辨治总纲2.1.1 邪实 ‘内经“云: 邪气盛则实㊂”六淫㊁气滞㊁食阻㊁血瘀㊁痰凝皆可致病,风㊁寒㊁湿㊁热㊁痰㊁瘀与痹证密切相关,痹病初起责之于风寒湿热等邪气外袭,久病多湿热瘀相互夹环球中医药2023年10月第16卷第10期 Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.102027杂㊂有学者研究发现,湿热瘀夹杂是痹证的主要发病因素,也是其主要病理机制及骨破坏的病理关键[9]㊂‘内经“曰: 病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通㊂”叶天士认为痰瘀同源,痰浊阻滞脉道,妨碍血液循行,则血滞成瘀;瘀血阻滞,脉络不通,影响津液正常输布,而停积为痰,痰瘀同治可获全功㊂例如, 张(二九)四肢经隧之中 以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留着,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣”,以当归㊁小抚芎㊁地龙㊁生白蒺㊁穿山甲㊁白芥子等活血祛瘀㊁化痰通络㊂寒为阴邪,主收引凝滞,易伤阳遏阳㊁阻滞气血,不通则痛㊂寒邪每多夹风夹湿,叶天士主张微温其阳,兼以通补,如某(四八)案以活络丹疗风寒湿入下焦经隧,又如 汗出形寒泄泻,阳气大伤 通阳宣行以通经络,生气周流”㊂同时,寒邪久居易从热化,叶天士云 述痛久流及关节骨骱,屈曲之所皆肿赤,此寒湿变热为欲解”,并在王案提出针对寒邪化热的治法,以滑石㊁石膏㊁蚕沙㊁片姜黄等宣通清解,毋使布及流注㊂热为阳邪,易伤津耗气,生风动血,多夹湿邪为患㊂暑伤气,湿热入络者宜清热除湿益气,如 沈从来痹症 由乎暑暍外加之湿热,水谷内蕴之湿热 病后宜薄味,使阳明气爽,斯清阳流行不息,肢节脉络舒通,而痹痿之根尽拔”,方以二陈汤㊁川连㊁泽泻㊁竹沥等清热祛暑利湿之品配益气之人参㊂湿热流着当清热除湿㊁祛风止痛,医案中某氏㊁顾案㊁汪案均属湿热痹阻,处以石膏㊁木防己㊁桂枝㊁杏仁㊁威灵仙等药,木防己㊁桂枝㊁石膏的应用源于仲景的木防己汤,有研究显示,该方可以有效改善和缓解关节炎患者关节活动受限及相关组织关节肿胀情况[10]㊂热入血分宜滋阴清热凉血,如 今痹痛多日,脉中筋急,热入阴分血中”多用丹皮㊁钩藤㊁石斛㊁沙苑等药物㊂且有实验报告丹皮中的丹皮酚对类风湿关节炎滑膜成纤维细胞增殖与凋亡有影响[11]㊂热盛动风,肝胆风热者, 主以和阳甘寒,宣通经脉佐之”㊂2.1.2 正虚 ‘内经“云 正气存内,邪不可干” 邪之所凑,其气必虚”㊂正虚作为发病的内因即以虚为本,在正虚的基础上,风寒湿邪侵袭,导致痹证的发生㊂叶公临证尤重补虚㊂阳虚者甘温补阳,杜(三三)案提到: 周身汗出,阳泄已多,岂可再用苦辛以伤阳泄气乎㊂”故用黄芪㊁白术㊁茯苓㊁桂枝㊁甘草温阳通补,培扶生气㊂阴虚者咸苦滋阴,沈(三七)案: 用养肝血熄风方,右指仍麻,行走则屈伸不舒,戌亥必心热烦蒸㊂想前法不效,杞㊁归辛温,阳动风亦动矣㊂议去辛用咸,若疑虑途次疟邪未尽,致脉络留滞,兼以通逐缓攻亦妙㊂”遂用熟地㊁秋石㊁天冬㊁麦冬等苦咸之品滋补肝阴,又 阴血同源”,阴伤则血枯而不能流,再加当归㊁阿胶等养血活血之物㊂石案 热未近去,阴已先虚”,以生地㊁川斛㊁寒水石苦咸寒滋阴㊂气虚者益气壮气,王案中 风湿肿痹,举世皆以客邪宜散,愈治愈剧,不明现因劳倦内伤也㊂盖邪之所凑,其气必虚,参㊁术益气,佐以风药,气壮托出其邪,痛斯止矣”,故以参㊁术㊁芪益气扶正,又血为气母,佐以当归㊁煨姜㊁南枣补血益气㊂孙案中 脉右大,阳明空,气短,闪烁欲痛”,亦以参㊁术㊁芪扶正益气,佐归㊁芍补血益气㊂血虚者养血和营,王案 辛香走窜宣通经髓壅结气分之湿,有却病之能,无补虚之益”,故以当归㊁芍药㊁南枣补血养血,并配参㊁苓健脾益气,以资生化之源㊂叶天士临证不拘于单纯的气血阴阳亏虚,每多气阳并补,阴阳同调,气血兼顾,合古贤 气为血之帅,血为气之母” 善补阳者必欲阴中求阳;善补阴者,必欲阳中求阴”之意㊂且现代研究表明人参㊁白术㊁黄芪㊁当归等补虚方药可以调节机体免疫稳态,对机体非特异性免疫和特异性免疫都有广泛的影响[12]㊂2.2 经络辨治为辅2.2.1 奇经辨证 在叶天士之前多数医家选择奇经八脉辨证多用于治疗妇科类疾病,而叶天士创造性的将奇经辨证用于各类杂病㊂以奇经八脉识别病因,虚者以血肉有情之品通补奇经,实者以苦辛及芳香之法通其脉络乃叶天士之首创[13]㊂痹证篇有2例运用奇经辨证, 唐(妪)右后胁痛连腰胯,发必恶寒逆冷,暖护良久乃温,此脉络中气血不行,遂至凝塞为痛,乃脉络之痹症,从阳维阴维论病” 宋病者长夏霉天奔走㊂内踝重坠发斑㊂下焦痛起 此由湿痹之症失治㊂延为痿废沉矣,三年病根,非仓猝迅攻,姑进先通营络,参之奇经为治,考古圣治痿痹”㊂叶天士不但擅长奇经八脉辨治,而且特别擅长分经用药,叶天士提出: 柔剂阳药,通奇经不滞” 冲任奇脉内怯,宜固补实下兼通奇经之法”㊂例如以上两案涉及阴维脉和阳维脉,入阴维脉常用山茱萸㊁枸杞子㊁龟板㊁鳖甲等,入阳维脉常用桂枝㊁黄芪㊁鹿角霜等㊂2.2.2 久病入络 经络学说是叶天士思想的重要组成部分,经络是运行全身气血,联络脏腑㊁肢节㊁官窍,沟通内外上下,调节人体功能的通道㊂先生承仲景 经热则痹,络热则痿”之意,首提 络病”学说,认为 初病在经,久病入络,已经主气,络主血”, 邪中于经为痹,邪中于络为痿”㊂病初客邪留于经隧,贵乎宣通,经脉通则痹痛减;病久络中虚则痿弱无力,当温养通补,络脉和则痿痹痊㊂至于 经年累月,外邪留着,气血皆伤”,此为 败瘀痰凝”,宜破血化痰,通络止痛㊂瘀滞是久病入络的基本病理变化,并且缠绵难愈㊂ 不通则痛”,故痛是痹证的突出表现,叶天士 络以通为用”的治疗方法贯穿痹证治疗的始终㊂先生遣方总以 通”字为目的㊂根据不同的证型分别采用益气养血㊁滋阴温阳㊁散寒除湿㊁清利湿热㊁祛痰除瘀之法达宣通㊁温通㊁舒通㊁通补㊁通逐之功,实现 通则不痛”之理㊂在用药上同样有自己独特的心得,例如辛温通络选用人参㊁干姜等;散寒通络选用麻黄㊁桂枝等;温阳通络选用附子㊁白术等㊂对于虫类药的应用,叶天士认为 飞者升,走者降,灵运迅速”,功专 追拔沉混气血之邪”, 搜剔络中混处之邪”㊂有统计显示,全蝎㊁蜈蚣㊁地龙等虫类药物在镇痛㊁抗炎等方面效果显著[14]㊂叶天士以为痹证日久,邪气入络,非迅疾飞走不能却㊂如某案云: 邪留经络,须以搜剔动药㊂”鲍(四四)案中以蜣螂㊁全蝎㊁地龙㊁穿山甲㊁蜂房诸虫攻逐宿邪㊂张(二九)案针对痰血壅塞经络的病机亦佐地龙㊁山甲破瘀消痰㊂2028 环球中医药2023年10月第16卷第10期 Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.102.3 顾护脾胃,首培中宫‘素问㊃玉机真脏论篇“云: 脾胃充盛,五脏安和;脾胃受损,则五脏不安㊂”脾胃者,后天之本,气血生化之源,脾胃纳运相得,升降相因则全身得养㊂李杲在‘脾胃论“指出: 百病皆由脾胃衰而生㊂”[15]脾胃衰,则运化㊁统摄的功能失常,水谷精微㊁血液不能正常运转,易生水湿㊁痰饮㊁瘀血等病理产物㊂叶天士治痹尤重顾护脾胃,调和营卫㊂认为 大凡药饵,先由中宫以布诸经,中焦为营气之本,营气失养,转运自钝”,叶天士还提出 胃喜润恶燥” 脾喜刚燥” 纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和”,分别对脾胃的特点做出见解,因此在临床治疗中脾胃必分别医治[16]㊂其在‘叶天士医案存真“讲到: 阳明者,五脏六腑之海,主束筋骨而利机关,阳明不治,则气血不荣,十二经络无所察受而不用矣㊂卫中空虚,营行不利,相搏而痛,有由然也㊂法当大补阳明气血,不与风寒湿所致成痹者同治㊂”故临证多以参㊁苓㊁术㊁芪㊁草益气调中,健脾和胃㊂‘临证指南医案㊃痹“细微之处每多见叶天士重视脾胃的思想,如某案中 诊视鼻明,阳明中虚可见” 治以甘寒,寒可去热,甘味不伤胃也” 今已便泻减食畏冷,阳明气衰极矣”㊂叶天士所提出的辨治脾胃的治疗方法在现今的医学临床实践中仍有重要的指导意义㊂2.4 注重三因制宜三因制宜是中医理论的重要组成部分,是辨证论治中医核心思想的具体体现㊂中医理论中特别强调时间对疾病的影响,早在‘素问㊃生气通天论篇“就提到 平旦人气生,日中阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”,这是一日中时辰对人体的影响㊂‘素问㊃金匮真言论篇“曰: 春善病鼽衄,仲夏善病胸胁,长夏善病洞泄寒中,秋善病风虐,冬善病痹厥㊂”这是四时季节更替对人体的影响㊂张仲景在‘金匮要略“开篇即提到 冬至之后,有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过”,详细描述了因时令异常而致人体发病的影响㊂具体用药方面仲景在十枣汤的饮服方式上强调 平旦温服之”,亦是因时不同的重要体现㊂叶天士治痹遵循因时制宜,认为长夏及冬春痹证易发㊂长夏之季暑湿盛行,易伤阳困脾,湿盛则留滞筋骨,脾虚则生化乏源,正虚于内,邪盛于外发为痹证㊂李(三四)案中云 脉小弱,当长夏四肢痹痛”,黎(十九)案中提到 长夏湿盛气阻,不饥不食,四肢痹痛,痛甚于午后子前,乃阳气被阴湿之遏”㊂冬三月,此谓闭藏,当夜卧早起㊂冬春季节,若起居不节,阳气不得养,腠理开泄,风寒之邪乘机而入易发为痹证㊂汪案中云 冬月温暖,真气未得潜藏,邪乘内虚而伏,因惊蛰节春阳内动,伏气乃发”㊂某案中也提到 冬月温舒,阳气疏豁,风邪由风池㊁风府流及四末,而为痹症”㊂治疗上长夏偏湿盛,宜温阳健脾㊁祛湿除痹,常选用白术㊁茯苓㊁薏苡仁㊁木防己㊁蚕沙等㊂冬月偏风寒,宜温肺散寒,宣通经脉,常选用桂枝㊁桑枝㊁木防己㊁片姜黄㊁杏仁等㊂服药上王案中针对营虚患者提及 另于暮夜进养营一帖”,亦是先生因时制宜的具体体现㊂个人体质㊁饮食㊁生活习惯的不同对疾病的发病和预后也有着很大的影响㊂‘灵枢㊃寿夭刚柔“曰 人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳”,明确指出了人在生命过程中可以显示出刚柔㊁强弱㊁高低㊁阴阳㊁肥瘦等十分显著的个体差异㊂‘灵枢㊃通天“指出少阳㊁太阳之人体质偏于阳热,治疗宜泻其阳而防脱阴;少阴㊁太阴之人体质偏于阴寒,治疗中应忌攻泻以防血脱气败,明确强调在疾病的治疗过程中要因人而异㊂叶公将因人而异的理念深入的运用于临床诊治中,指出 阳虚之质,忌辛散苦寒药” 体质阴虚,仍以宣通之剂” 酒客不喜甘味,且痰多食少,亦忌甘腻滋滞”㊂3 ‘临证指南医案“ 痹”篇用药特色3.1 针药并用孙思邈在‘备急千金要方“中提出: 若针而不灸,灸而不针,皆非良医也㊂针灸不药,药不针灸,尤非良医也㊂”[17]痹证多为经络痹阻,气血不畅,若针药并用,则有相辅相成事半功倍之功㊂在痹证篇多则病例都选择了针药并用,并且收效良好㊂例如, 吴(三六)筋纵痛甚,邪留正痹,当此天暖,间用针刺以宣脉络,初补气血之中,必佐宣行通络之治”㊂此为筋痹,补气血同时宣通经络,补而不滞,行而不涩,提高临床疗效㊂现代研究证实,针灸在治疗痹证所对应的类风湿关节炎㊁骨关节炎和其他免疫系统疾病所致的关机病变都有疗效性和安全性[18]㊂ 金(三二)痹痛在下,重着不移,论理必系寒湿,但左脉搏数,经月遗泄三四,痛处无形,岂是六淫邪聚,然隧道深远,药饵未易奏功,佐以艾灸,冀得效灵”,通过辨脉审因发现单独中药难以奏效,所以在用药基础上加用艾灸可取良效㊂中医外治法因为其安全㊁副作用小的优点,被广泛的应用在临床治病中㊂3.2 剂型多样‘神农本草经“序列中记载: 药性有宜丸者㊁宜散者㊁宜水煎者㊁宜酒渍者㊁宜膏煎者,亦有一物兼宜者,亦有不可入汤酒者,并随药性,不得违越㊂”[19]可见合理的剂型及给药途径的选择是保证和提高药物疗效的重要因素之一,对于不同剂型的选择,梁代陶弘景[20]也进一步指出: 疾有宜服丸者㊁服散者㊁服汤者㊁服酒者㊁服膏煎者,亦兼参用所病之源以为其制也㊂”在痹证篇56例病例中除了中药汤剂还使用了丸剂㊁膏剂㊁丹剂等不同的剂型,例如, 鲍(四四)风湿客邪,留于经络,上下四肢流走而痛,邪行触犯,不拘一处,古称周痹㊂且数十年之久,岂区区汤散可效,凡新邪宜急散,宿邪宜缓攻㊂蜣螂虫,全蝎,地龙,穿山甲,蜂房,川乌,麝香,乳香上药制末㊂以无灰酒煮黑大豆汁泛丸”,使用丸剂以缓图㊂同一丸剂,根据病情的不同,制法又有不同㊂如 滚水泛丸” 胶膏为丸” 炼蜜丸”等㊂对于服药方法,叶天士也颇有讲究,如 某初病湿热在经,久则瘀热入络,脓疡日多未已,渐而筋骨疼痛,金匮云,经热则痹,络热则痿,数年宿病,勿事速攻,夜服蒺藜丸㊂(午服)犀角,元参,连翘心,野赤豆皮,细生地,丹参,姜黄,桑枝”,病情不同,服药方法亦不同,值得学习借鉴㊂环球中医药2023年10月第16卷第10期 Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.1020294摇小结‘临证指南医案“是叶天士传世著作之一,虽然痹篇医案虽不多,但仍可以窥其治疗痹证的诊疗思想㊂痹证是临床常见病症,本病的发生多是由于风寒湿热等外邪所致,与脾虚密切相关㊂临证治疗以 通”字为法,以虚实辨证为纲,经络辨证为辅,还不忘顾护脾胃,颐养后天,因时因地因人不同,采用不同治疗手段及服药方法㊂用药特点注重针药并用且剂型多样,叶天士治痹具有独特心得,迄今在临床上仍具有重大实践价值,值得中医风湿工作者进一步挖掘而推进临床疗效的提升㊂参考文献[1] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:463.[2] 唐㊃王冰.黄帝内经[M].北京:中国科学技术出版社,1997:46.[3] 清㊃叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:2.[4] 杨晓选,袁倩倩,温成平,等.论脾虚是风寒湿三气杂至成痹的关键[J].浙江中医杂志,2021,56(11):849⁃850. 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清代医家叶天士治疗男科病经验，是我一直遵循的法则
清代医家叶天士治疗男科病经验，是我一直遵循的法则通过对叶天士《临证指南医案》的反复研读，检索出文中记录的男科病症，再将其中经验进行归纳总结，最后用之临床，发现叶天士在男科病方面的经验确实行之有效。
清代温病大家叶天士，其代表作《临证指南医案》，记载了大量精简有效的内科医案，其中关于男科病的论述散见于癃闭、淋浊、疝气等专案之中。
病案中的奇经八脉学说、胃阴学说、络病学说、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证等，在众多男科疾病中常被广泛应用。
现介绍如下：一、脏腑辨证为主，三焦辨证为辅，相辅相成，尤其注重下焦肝肾。
叶天士为肝肾位于下焦，肝主藏血，肾主藏精，均藏相火，而肝气肝阳易亢，肝血肾精易亏，所以，注重凉肝滋液、温肾镇摄，肝肾兼治。
如《临证指南医案》：“若夫少壮及中年患此，则she欲伤及肝肾而致者，先生立法，非峻补真元不可，盖因阳气既伤，真阴必损，若纯乎纯烈燥涩之补，必有偏盛之害。
”强调了男科病好发于中青年，常因种欲过度引起，病位在下焦肝肾，治法用药以峻补下焦肝肾真元为主，通俗讲就是平补真阴真阳。
而且特别强调不能长期大量使用“纯烈燥涩”之品，如附子、干姜、鹿茸等，容易伤阴助热，反不利于改善病情。
叶天士在男科病方面潜方用药，病位不离肝肾，药性不偏不倚，如治疗精亏虚阳浮越，常用虎潜丸、滋肾丸等。
治疗精气不固、心肾不交，常用桑螵蛸散、金樱膏、妙香散、补心丹等。
叶天士在《三家医案合刊》中说：“古人以肾脏寓真阳，非温不纳，肝胆同寄相火，非清不宁，用药之法，填实精气以固其下，佐咸味以达之，兼气重以镇之，介类以潜之，酸味以收之，复入滋清以凉肝，引之导之，浮阳内风，勿令鼓动。
”这也是我在临床上治疗男科病一直遵守的用药准则，肝肾均内寄相火，而并非用见火则清，如肝火可清，而虚火则宜潜。
其实“潜”一法尤为精妙，用咸味的龟板、鳖甲等下潜，或用重镇下降的矿石类如龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石等中药下潜，也可用酸味的中药如五味子、山茱萸等收敛而下潜。
吴门医家叶天士从脾胃论治血证学术思想探析
吴门医家叶天士从脾胃论治血证学术思想探析彭君伟;周帆;方静;陈江【摘要】The doctor YE Tianshi from Wumen medical school has a rich experience in treating blood disorder syndrome.He thinks the spleen and stomach are the origin of qi and blood,and spleen can controls the blood and keeps it circulating normally within the vessels. Based on this,he comes up with special methods like tonifying spleen and uplifting yang qi,nourishing yin of stomach to cure blood disorder syndrome,has a good effect. Now, tease and summarize the thought and methods in treating blood disorder syndrome in existing ancient books and case records of YE Tianshi in order to promote the diagnosis and treatment of blood disorder syndrome.%吴门医派名医叶天士在治疗血证方面经验丰富,见解独特.其从脾胃为气血生化之源和脾气统摄血脉的角度出发,脾胃分论,提出了从脾胃治疗血证的升阳健脾和滋养胃阴等方法,效验颇多.现梳理并总结叶天士现存古籍医案中从脾胃论治血证的思路和实践经验,以期更好地指导当前血证的诊断和治疗.【期刊名称】《中国中医急症》【年(卷),期】2018(027)003【总页数】3页(P539-540,544)【关键词】叶天士;脾胃;血证;医案研究【作者】彭君伟;周帆;方静;陈江【作者单位】上海中医药大学,上海201203;上海中医药大学附属普陀医院,上海200062;上海中医药大学,上海201203;江苏省苏州市中医医院,江苏苏州215009【正文语种】中文【中图分类】R255.7血证是以出血为主要临床表现的内科病证，虽为临床常见病，但其成因复杂，要属十全，实属不易［1］。
叶天士《临证指南医案》中风论治特色
叶天士《临证指南医案》中风论治特色叶天士是我国清代名医，其医术精湛，医理渊博，不仅在温病理论上有卓著的贡献，创立了卫气营血辨证，而且在中风的治疗方面也有独到的见解。
研究和挖掘叶氏的学术思想，不仅对丰富中医理论，而且对指导中医临床均有积极的意义。
笔者就叶氏在《临证指南医案》中治疗中风的特色做一探讨。
阳化内风涉及五脏为病机之根本有关中风的病机认识大体可分为二个阶段，唐宋以前主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论，而其中刘河间主“心火暴盛”，李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”。
三家立论不同，但都偏于内因。
其后明代医家又倡“非风”之说，提出“内伤积损”的论点。
至清代，叶天士综合了前人的观点，继承了“内风”的理论，又有自己的见解，创立“阳化内风”说。
阳化内风是指由于肝的阳气升腾太过，无以制约，而引起肝风内动的一种病理现象。
临床上可见眩晕、震颤、抽搐、惊厥、肢麻、手足蠕动、口眼歪斜、半身不遂或突然昏仆等症。
叶氏认为这些症状乃是“身中阳气变动”，其“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”是主要原因。
由于“肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升”（《临证指南医案·卷一》），故肝的特性决定了肝阴易虚，肝阳易亢。
引起内风动越的原因在《临证指南医案》中有许多的论述。
如“年高水亏，肝阳升逆无制”；“凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累”；“有年偏枯，是气血皆虚”；“木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾”。
可见，肝肾阴虚为中风的根本，风阳上亢是其标，阴虚阳亢、阳化内风是中风的主要病机。
叶氏认为中风的病机演变与肝关系密切，但肝阳之所以能潜藏，肝风之所以能宁谧，“全靠肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”，故一旦肾虚失荣，血虚失濡，肺虚失清肃，中土失培，皆可致肝失濡养或肝阳上亢，肝风内动。
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按：本案判为阳气大衰者，除脉虚涩弱外，谷食不纳，为最重要根据，即伤寒论所谓“若能食，名中风；不能食，名中寒”，故十问歌首句即问饮食也。理中汤本为温阳散寒健脾正方，以肢冷加附子，为伤寒论附子用法指征。_+_F~0\#_d
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4.周（五五）久嗽四年，后失血。乃久积劳伤，酒肉不忌，湿郁脾阳为胀。问小溲仅通，大便仍溏。浊阴乘阳，午后夜分尤剧。_@Z_kAul0@
生白术草蔻茯苓浓朴附子泽泻u__spkn1-
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按：本案为感受湿邪，曝于阳光，发为泻痢。痢后脾阳大损，故临晚胕肿腹胀，正是阳虚湿聚之据。故以温阳燥湿为治，白术健脾，厚朴草豆蔻理气化湿，泽、苓利水，附子回阳。6MQs \J6.
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7.邹（三九）深秋霍乱转筋，必有暴冷伤及脾胃。病机一十九条，河间皆谓热，亦属偏见。愈泻愈胀，岂是实症！夫酒客之湿，皆脾胃阳微不运，致湿邪凝聚，气壅成胀。见胀满彻投攻下，不究致病之因，故曰难调之症。4+5_OR&kxZ
叶天士医案评析
 相当厚道
2009-10-01 16:34叶天士医案评析
叶天士医案评析：温阳健脾法（转帖) zrO|L|F_&P
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温阳,叶天士,医案,健脾,评析FB_AC9}_V"
1.王（五十）素有痰饮，阳气已微，再加悒郁伤脾，脾胃运纳之阳愈惫，致食下不化，食已欲泻。夫脾胃为病，最详东垣。当升降法中求之。*F* fH>?C#
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按：本案当有腹胀溏便症状，食后脘胀故以草果厚朴陈皮茯苓理气化湿渗湿，白术健脾，足肿为肾阳虚弱，故加附子温阳。|_)?aH2I_L
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6.某躬耕南亩，曝于烈日，渍于水土，湿内蒸为泻痢。邪去正伤。临晚跗肿腹满，乃脾阳已困，诸气不司营运，浊阴渐尔窃据。内经病机：“诸湿肿满，皆属于脾”。`\__e__f0_
人参白术羌活防风生益智广皮炙草木瓜.K1___E1Z_
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按：痰饮日久必然损伤脾胃阳气，阳气不充则泄泻，复以抑郁多思致使气机不舒，脾阳下陷，泄泻难愈。此时若辛温燥湿，必徒然无功，升提脾阳，俾心火归位，自然阳光普照当空，阴霾自消矣。cu^*_x/0,
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胃为阳府，喜湿恶燥，功能息息下降而以受纳为用；脾为阴藏，喜燥恶湿，功能熙熙升清而以运化为功。另外，胃气的下降是由于胆木的疏泄与肺金的肃降共同作用的结果，而脾阳的升清是由于肝木的升腾与肾阳的温煦鼓舞共同作用的结果。因此治疗胃病必须重在通降，若气机壅塞时用药宜于清润，又必须同时兼顾胆金，若寒邪内聚则必以辛热温阳宣通；治疗脾病必须重在温煦升阳，若脾阳虚弱，寒湿困脾，必以温阳健脾与苦温燥湿芳香化湿法并用，若脾虚化源不足，营血亏虚，脾气虚衰，则用药宜于温润以化生营血，又必须兼顾肝肾，盖肝藏血，肾又为肝母，叶氏经常强调“三阴同治”即此意也。三阴的同源关系以及相应的脾胃治疗理论经历了一个由李东垣至朱丹溪、薛立斋、赵养奎、张景岳、俞嘉言等人陆续发挥的历史形成与完善过程，我们必须在阅读这些人的著作的同时应该结合医学发展史进行深入的学习，才能真正掌握其方法。。w%dI_e_!sV
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按：本案为酒客湿泻证，而其致病之故，无非脾胃阳虚不运，愈泻愈胀，知为脾虚也。本方与前案方药基本相同，可以看出叶氏治疗脾虚阳弱湿盛的基本组方规律。__*(d_6_Z#
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8.陈（四四）苦寒多用，胃阳久伤。右胁痛，呕酸浊，皆浊阴上干，用辛甘温中补虚痛减。病患述早上腹宽，暮夜气紧微硬，大便不爽，有单腹胀之忧。H_a)3_i{OM
又，四君子汤以人参补胃，茯苓降胃，白术补脾，炙甘草甘腻补' xZP_IjБайду номын сангаас_
脾益营，实为胃脾并补法。`ab_\i_`g9
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3.洪（妪）脉虚涩弱，面乏淖泽，鼻冷肢冷，肌腠麻木，时如寒凛微热，欲溺，大便有不化之形，谷食不纳。此阳气大衰，理进温补，用E:4P1,%01+
附子理中汤。$_%%>n ^??
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按：本案久泻损阳，湿盛腹胀，小便不甚利者，阳气不能宣通之故。午后夜晚尤甚，虽久嗽咳血，为阳虚虚阳上浮，未可认为阴虚。故以生白术健脾而不燥，附子温阳通阳，味少力雄，不用参甘者，以湿盛阴霾密布，用药宜刚燥不宜甘缓也。_q= y_Zx)_
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5.陈（五十）积劳，脾阳伤，食下胀，足肿。__4-+oz_C{
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2.张（十九）食加便溏，胃醒脾不运也。方药当以太阴、阳明是调：异功散加甘松益智。_ _1> _4Q%
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按：食后便溏属于脾虚不运，治疗当以补益脾气为主，辅以益胃_#Rx"L&3Ue
，故以异功散补脾益气，加甘松醒脾开郁，益智仁温阳止泻。_d____"6]?
人参生白术茯苓肉桂归身益智广皮煨姜:BL_'>V _
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按：本案为多服苦寒损伤胃阳，故大便不畅，与脾阳虚衰之泄泻不同。故以治中汤法益气温阳，药用柔润，以治胃也。NK_7H,V}_T
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9.赵（五四）胸腹胀满。久病痰多。_5q5 )_uv"
生白术（二两）茯苓（二两）浓朴（一两）肉桂（五钱）姜汁丸L$_Hx_?^3
本草云：浓朴与白术能治虚胀，仿洁古枳术之意也。佐茯苓通胃阳，肉桂入血络，则病邪可却矣。~_\_IF9_!
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按：胸腹胀满为胃阳虚而湿滞，痰多为脾虚不运，本方以厚朴白术配伍以健脾消虚胀，此成法。又以茯苓通胃阳，消胸满。肉桂如血络者，入心温煦脾胃以化饮。姜汁通阳。HG_O_#e_
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10.杨脉沉小弦，中年已后，阳气不足，痰饮水寒，皆令逆趋，致运纳失和，渐有胀满浮肿。法以辛温宣{通}，以本病属脾胃耳。@sc_8}"J]#
人参（一钱）茯苓（三钱）白芍（一钱半）淡附子（一钱）姜汁（三分调）N]1V_1c$G*
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