病例收集模板 - 肝癌
肝癌的病例汇报材料
肝癌的病例汇报材料病例汇报材料：患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XXX岁主诉：腹痛、消瘦、黄疸病史回顾：患者XXX先生，因腹痛、消瘦及黄疸于XX年X月X日就诊于我院。
回顾病史，患者无明显特殊过敏史，无手术史，无家族遗传病史。
体格检查：一般情况：患者面色萎黄，伴有黄疸，伴瘦弱，全身营养不良。
皮肤：黄疸，未见皮疹或红斑。
腹部：腹轻度膨胀，压痛明显，肝脾区触及明显肿块。
未见腹壁静脉曲张或腹水。
辅助检查：1. 血液检查：- 一般检查：白细胞计数稍高，红细胞计数正常，红细胞压积正常，血小板计数正常。
- 肝功能：血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）明显升高。
- 肾功能：尿素氮（BUN）和肌酐正常。
2. 影像学检查：腹部B超显示：肝脏大小正常，边缘不规则，内部回声性不均，可见多个囊性和实性结节，其中最大结节约X cm。
肝门及腹部其他器官未见明显异常。
3. 病理学检查：经肝穿刺活检，并行病理学检查。
病理学结果显示：肝组织中具有不典型的癌细胞，伴有渗出性炎症反应。
诊断：根据患者的临床症状、体格检查、辅助检查结果及病理学检查结果，结合其他相关检查资料，确诊患者为肝癌。
治疗方案：综合考虑患者的肿瘤分期、肝功能情况及全身情况等因素，决定采取手术切除术、化疗和放疗等综合治疗方法。
具体治疗方案待进一步讨论。
随访观察：患者将继续接受治疗，并定期进行随访观察。
根据患者病情的变化，适时调整治疗方案。
备注：病例汇报中未标明患者的真实姓名和个人信息，以保护患者隐私。
肝癌住院病历模板
住院病历姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系)：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：上腹部不适伴纳差、反酸、腹胀2个月余现病史：患者于2006年11月无明显诱因开始出现上腹部不适，伴纳差、反酸、腹胀，食欲减退，厌油腻，进食后有中下腹部不适，间断胀痛感，无伴腰背部疼痛。
无畏寒发热、恶心呕吐、无腹泻，无黄疸，无头昏头痛，无下肢浮肿。
右上腹不适及厌油腻症状时断时续但未予特殊处理。
今日来我院门诊求诊，查肝功能示：谷丙转氨酶100u/l ，谷草转氨酶98u/l；乙肝五项(-)；AFP 203.47ng/ml；腹部B超提示：肝内低回声；CT示：肝实质性占位，考虑原发性肝癌。
门诊诊断为原发性肝癌Ⅱ期收入我科，患者自起病以来食欲不振，精神睡眠欠佳，大小便无明显改变，体重较前减轻10斤既往史：患者自诉有“慢性胆囊炎”病史近30年，曾长期口服药物，具体不详，但控制效果不佳，既往有高血压病史两年余，曾间断口服药物，具体不详。
最近两个月自行停用降压药，未规律监测。
否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。
月经婚育史：14岁初潮，3-5/28，42岁绝经。
已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族病史及遗传病史。
体格检查T:36.7℃P: 85次/分R：20次/分BP：107/76mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。
睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒张。
病例分析原发性肝癌
原发性肝癌病史1．病史摘要：祝××，男，56岁。
主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。
患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩背部放射痛，病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。
一个月来体重下降约“10余斤”。
既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史；抽烟10年，20支/日左右，不饮酒。
2．病史分析：(1)采集腹痛的病史应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式等。
通过分析腹痛的特征大致可鉴别相关疾病：疼痛向右肩背部放射提示急性胆囊炎、胆石症；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹痛伴有发热、寒战者提示有炎症存在，要考虑胆囊炎、胆石症、肝脓肿等；腹痛伴黄疽者可能与胆道、胰腺疾病有关。
进一步的体检及辅助检查要侧重于以上疾病的鉴别。
(2)病史特点：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。
②腹痛特点为持续性钝痛。
③一个月来体重下降10余斤。
体格检查1．结果T 37.4℃，P 80次／分，R 18次／分，Bp 110／80mmHg。
自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，未见肝掌，右上胸见一枚直径约0.8cm的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次／分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无触痛，移动性浊音(十)。
双下肢不肿。
2．体检分析查体特点：①有蜘蛛痣。
②脾肿大。
③巩膜轻度黄染。
④移动性浊音阳性。
辅助检查1．结果：(1)实验室检查：血常规：WBC 3.1×109/L，RBC3.5×109/L ，Plt 68×109/L；尿常规：尿胆红素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol ／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L，A／G 1.1；AFP360ug／L。
肝癌住院病历模板
肝癌住院病历模板病历编号：XXXXXX基本信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者自述：“1个月前发现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐，体重下降。
”现病史：患者于近1个月前出现上腹部隐痛，疼痛逐渐加重，并出现恶心、呕吐、体重下降约7kg等症状。
患者前往社区医院就诊，在行腹部B超检查时发现肝部有占位性病变，为进一步明确诊断并治疗，患者转诊至本院。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无过敏史及手术史。
体格检查：T37.1℃, P82次/分, R18次/分, BP120/80mmHg。
双侧颈部无肿大，肝区扪及质地硬、表面不平、肝下有触痛及压痛。
腹部左上及右上有明显触痛，并无肝包膜下积液。
S2听诊区呼吸音欠清，无明显罗音。
辅助检查：实验室检查：ALT 105U/L、AST 96U/L、GGT 89U/L、ALB 31g/L、TBIL 50μmol/L、DBIL 30μmol/L、AFP 120ng/ml、CEA 5ng/mL、CA19-9 150U/mL、(PCT) pro-calcitonin 0.1ng/ml、(CRP) C-reactive protein 6mg/L，其余实验室检查指标均在正常范围内。
彩色多普勒超声检查：在右侧肝叶中央约3cm位置见到低回声区，边界清晰，大小约5cm×4cm，内有点状高回声，后方回声增强。
CT检查：增强扫描示：右侧肝段段6和段7区域有不规则占位性病变，约5.2cm×4.2cm，边界不清，强化不均，周围血管被推移，肝内胆管扩张明显，胆囊有轻度积液。
PET-CT检查：右侧肝段段6和段7区域有心形增强区，SUVmax值5.3。
初步诊断：肝癌治疗计划：1. 支持治疗：给予营养支持、维持水电解质平衡等。
禁食禁饮直至明确治疗计划。
2. 术前准备：根据肝功能、身体状况和肿瘤大小、位置以及是否有临床症状等因素综合考虑，目前考虑行肝切除术，需进一步评估是否可行。
肝癌肝硬化病历
201 姓名：[姓名]病区：[病区]性别：[性别]出生地：年龄：[年龄]地址：民族：入院日期：[住院日期]婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主右上腹不适4个月，腹胀、双下肢浮肿9天。
诉：88----5内科现病史：患者于4个月前无明显诱因下出现右上腹不适，纳差、消瘦，无畏寒、发热，无头晕痛，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，曾到湛江附属医院诊断为肝癌服用中草药治疗，近9天来出现腹胀、双下肢浮肿，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻恶心、呕吐，无黄疸、便血，无呼吸困难、意识障碍，未作任何治疗，今日来本院门诊就诊，门诊“肝癌”收治入院。
发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重减轻约5kg，二便正常。
既往史：有“肝炎”病史8年，否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史：经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg，神志清楚，发育正常行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。
双耳畸形，外耳道通畅、无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
首次病程记录(原发性肝癌)
年月日时分首次病程记录病例特点：1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。
2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。
3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下 cm，剑突下 cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。
移动性浊音（+）。
4、辅助检查：AFP≥400μg/L；超声：初步诊断：原发性肝癌。
诊断依据：1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。
2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。
3、超声提示： AFP≥400μg/L持续时间鉴别诊断：1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。
病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。
2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。
若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。
3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大;②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。
4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。
肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。
邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。
白细胞计数升高。
超声检查可探得肝内液性暗区。
未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。
肝癌病历案例
肝癌病历案例病人基本信息:姓名:李性别:男年龄:58岁职业:退休工人主诉:反复上腹部疼痛伴乏力、纳差约2个月。
现病史:患者2个月前无明显诱因出现上腹部阵发性疼痛,疼痛较剧烈,可伴恶心、乏力,进食量减少。
外院查体:腹部平坦,右上腹部可触及一肿块,质硬、边界不太清楚,活动度差。
彩超示:肝右叶占位实性病变,考虑肝癌可能。
为进一步治疗来我院就诊。
既往史:患者20余年前曾感染乙型肝炎病毒,未经系统治疗。
否认其他疾病史。
个人史及家族史:无特殊。
体格检查:一般情况差,营养中等,巩膜及皮肤黏膜可见轻度黄染。
腹部平坦,右上腹部可触及一肿块,约8×6,质地硬,活动度差。
肝区叩诊区缩小。
辅助检查:1.实验室检查:血常规、肾功能正常。
86/, 112/,白蛋白31/,球蛋白36/,总胆红素51/。
(+),(+),- 6.8×10^6拷贝/。
438/。
2.超:肝内可见一大小约8×6实性肿块,边界不太规则,形态略不规则,内部回声不均匀。
3.增强扫描:肝右叶可见一大小约8×6低密度肿块影,边界模糊,强化不均匀。
诊断:原发性肝细胞癌,伴乙型病毒性肝炎活动期。
治疗经过:1.给予抗癌治疗:经术后,肿块明显缩小,下降至136/。
继而行索拉非尼靶向治疗。
2.抗病毒治疗:予瑞芬太尼联合拉旋呋肽抗病毒治疗。
3.支持治疗:营养支持、对症处理等。
出院时情况:一般情况好转,黄疸基本消退,降至68/,建议继续口服索拉非尼靶向治疗及抗病毒治疗,并定期随访。
病例收集表
2017年9月4日 MRI
第二次复查
第二次复查
复查报告内容摘要
复查日期
影像学
肝内多发结节状稍短t1、等T2异常信号，肝 胆期造影剂未见明显摄取，较大的位于肝左 叶外侧段，约2.2cm*1.9cm，左肾类圆形长 t1、长T2异常信号，约1.6cm*1.3cm，与 2017年6月5日片比较，肝右后叶似有新发结 节影出现，余相似。
(U/L)
谷草转氨酶 (U/L)
白蛋白(g/l) 复查日期
影像学
2017年6月5日 MRI
第一次复查
第一次复查
复查报告内容摘要
复查日期
影像学
肝内多发结节状稍短t1、等T2异常信号，肝胆期造 影剂未见明显摄取，较大的位于肝左叶外侧段，约 2.2cm*1.9cm，左肾类圆形长t1、长T2异常信号， 约1.6cm*1.3cm，肝硬化，脾大，肝内多发结节 影，左肾囊肿。
序 号
医院名称
病人ID
姓名 性别 年龄
主诉
示 例
**医院 07931536 张崇昆
男
69
右上腹疼痛20余天，提 示：肝占位
诊断 原发性肝癌
第几次做介 入
住院时间
第一次
2017年4月30日2017年5月8日
手术日期
甲胎蛋白(ng/ml)
2017年5月3日
13.54
总胆红素(umol/l)
术前指标 直接胆红素(umol/l)
直接胆红素 谷丙转氨酶 谷草转氨酶
(umol/l)
(U/L)
(U/L)
术后
2017年5月3日
48.3
11.2
31.4
45.4
术后
白蛋白 (g/l)
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基本情况与家族史
• 性别： • 年龄： • 职业： • 主诉： • 输血史，其他手术史，饮酒史 • 乙肝、丙肝史：乙肝、丙肝诊断时间及曾经或现行的抗肝炎病毒治疗
方案 • 其他肝病史：如肝硬化、脂肪肝、药物性肝损害、自身免疫性肝炎等 • 肿瘤家族史 • 其他家族性遗传性疾病史
体格检查
• (仅描述阳性体征，未填写内容默认为阴性， 未知的信息填写未知）
既往治疗史
• 既往健康状况 • 首发症状 • 前期治疗 • 一般情况
本页主要针对非新诊断 病例，患者就诊时已有 外院诊疗。
初步辅助检查
• 肝功能： • 血常规： • 凝血功能： • 肝炎病毒标志物： • 肝纤维化指标：HA(透明质酸酶)， IV-C(IV型胶原)， PCⅢ(III型前胶
原)，LN(层粘连蛋白)，CG (甘胆酸)，PLD (脯氨酸肽酶)，MAO (单 胺氧化酶)，PⅠNP (Ⅰ型前胶原氨端肽原)。 • AFP： • 其他肿瘤标志物： • 肝脏彩超： • 平扫CT：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。 若患者未进行术前新辅助治 疗则此页删除
治疗历程——手术治疗
• 手术名称： • 手术时间： • 术后病理结果：
若患者未进行手术，则此页 删除。
治疗历程——术后辅助治疗
• 治疗方案： • 治疗时间： • 综合疗效评价：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。 若患者未进行辅助治疗则此 页删除
治疗历程——晚期三线治疗
• 再次复发/转移的时间： • 疗效评价结果： • 评价依据： • 三线治疗方案：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。
问题讨论
总结
• 经治医师在病例诊疗过程中的考虑
治疗历程——晚期一线治疗
• 复发/转移的时间： • 疗效评价结果： • 评价依据： • 一线治疗方案：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。
治疗历程——晚期二线治疗
• 再次复发/转移的时间： • 疗效评价结果： • 评价依据： • 二线治疗方案：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。
肝癌病例采集模版
病例要求： 病例中诊断规范、思路准确，有对疾病复杂程度、诊断难度等的体现。 临床数据齐全、循证依据充分。 治疗过程规范，疗效评估规范合理。 分析和讨论具有一定的学术水平，对临床有一定的指导意义。 不相关内容不需要填写，未填写内容默认为阴性，未知信息填写未知 病例需要按照时间线，更改治疗方案之前的综合疗效评价的证据、结果均 需完整。
进一步的辅助检查
• 增强肝CT • 增强肝MRI • PET-CT
更进一步的辅助检查
肝穿刺活检：
免疫组化结果：Hep Par-1，GPC-3，CD10， Arg-1，GS，CK7、CK19，MUC-1等
临床诊断
• 诊断（包括分期、分型等）：
• 诊断依据：
治疗历程——术前治疗
• 治疗方案： • 治疗时间： • 疗效评价结果：