第八节 膈肌损伤
膈肌病变胸部外伤影像表现经典课件
急救处理：胸部外伤患者应立即接受急救处理，包括止 血、保持呼吸道通畅、止痛等。
胸部外伤的预后
重度胸部外伤：对于严重的胸部外伤，如多根肋骨骨折 、血气胸等，治疗难度较大，可能影响患者的呼吸功能 和心肺功能，预后相对较差。
康复与护理
康复治疗
在治疗后，患者需要进行康复治疗，如呼吸功能训练、肌肉力量训练等，以促进康复。
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膈肌病变胸部外伤影 像表现经典课件
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目 录
• 膈肌病变概述 • 胸部外伤概述 • 膈肌病变的影像学表现 • 胸部外伤的影像学表现 • 膈肌病变与胸部外伤的鉴别诊断 • 膈肌病变与胸部外伤的治疗与预后
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爆炸伤
爆炸产生的冲击波和碎片可能 导致胸部外伤。
胸部外伤的分类
闭合性损伤
胸壁没有开放性伤口，但内部器 官可能受到损伤。
开放性损伤
胸壁有开放性伤口，可能导致气 胸、血胸等。
胸部外伤的症状与体征
胸痛
胸外伤后常出现胸痛，可能伴随呼吸困难。
咯血
肺部损伤可能导致咯血。
呼吸困难
由于疼痛或器官损伤，患者可能感到呼吸困 难。
护理
患者在康复期间需要加强护理，注意饮食调理、保持良好的生活习惯、定期复查等。同时，患者应避免剧烈运动 和重体力劳动，以免加重病情。
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膈肌导航标准
膈肌导航标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：膈肌导航标准是指在腹腔镜手术中使用腹腔导航技术来准确定位和辨识膈肌，并对其进行精准手术的一系列规范和标准。
随着腔镜技术的不断发展和普及，膈肌导航标准已成为腹腔镜手术中不可忽视的重要环节。
膈肌是腹腔和胸腔之间的重要分隔器官，定位精准、处理得当对手术效果至关重要。
膈肌导航标准的制定是为了规范腹腔镜手术中对膈肌的操作和处理，保证手术安全和效果的同时尽可能减少术后并发症的发生。
在制定膈肌导航标准时，应考虑到腹腔镜手术的特点和要求，结合膈肌的结构、功能及解剖位置等多方面因素，制定一套科学、合理的操作规范和处理标准。
膈肌导航标准的主要内容包括以下几个方面：1.膈肌的定位和识别：在进行腹腔镜手术时，首先要准确定位和识别膈肌的位置和形态。
膈肌是一块位于胸腔和腹腔之间的特殊肌肉组织，其位置相对固定，形态也有一定的规律。
通过合理的解剖切口和逐层逐步解剖的方法，可以清晰地看到膈肌的位置和形态，确保手术的准确性和精准性。
2.膈肌的保护和处理：在腹腔镜手术中，对膈肌的保护和处理至关重要。
膈肌是一个重要的生理和解剖结构，其受损或损伤可能引起呼吸困难、食管疾病等一系列并发症。
在手术中应尽量避免对膈肌的直接损伤，采取适当的保护措施，如使用膜覆盖或填塞物等，保证膈肌的完整性和功能。
3.膈肌的修复和重建：如果在手术中不慎造成膈肌损伤或缺损，应及时进行修复和重建。
对于小范围膈肌损伤，可以采用缝合或黏合等简单方法进行修复；对于较大范围的膈肌缺损，则需要进行膈肌重建手术，包括使用自体组织或人工膈肌修复材料等。
4.膈肌的功能评估和术后护理：术后应及时对膈肌的功能进行评估，包括呼吸功能、食管运动等。
针对不同情况和病情，制定个性化的术后护理方案，以促进患者的康复和恢复。
膈肌导航标准的制定和实施对提高腹腔镜手术的安全性和有效性具有重要意义。
遵循膈肌导航标准，可以减少手术风险和并发症的发生，提高手术的成功率和患者的生活质量。
膈肌病变
膈肌改变注意要点：
位置的改变：下降见于肺气肿、胸部占位较大的
病变。升高可由任何原因腹腔张力增高引起（胃 肠道胀气、腹水、妊娠、各腹部占位较大的肿瘤）
形态的改变：局限性毛糙不规则（胸膜炎），广
泛性毛糙不规则（肺、胸膜纤维化所致，常见于 某些尘肺晚期）幕状改变（胸膜粘连）
膈肌运动的改变：减弱或受限（肺炎、胸膜炎、
CT：一般认为膈膨升不需行CT检查，只有 怀疑膈下病变时才行其检查。
[诊断与鉴别诊断]
膈膨升主要表现为膈位置升高，并可伴活 动受限或消失，甚至矛盾运动。
需要与膈麻痹、膈疝鉴别：1）膈麻痹的膈 肌升高不如膈膨升显著，但膈的矛盾运动 幅度大。2)膈疝时膈的高度及整体活动度 正常，多表现为局限性升高，另外腹腔内 容物在膈水平以上，而膈膨升时则在膈水 平以下，结合消化道造影可鉴别。
膈下脓肿、肝脓肿、胆囊炎、腹膜炎等）
一、膈疝
内容
二、膈膨升
三、膈麻痹
一、膈疝
定义：腹部脏器穿过膈突入胸腔者称 为膈疝。
膈疝可从多个方面分类，如可分为先 天性和后天性、外伤性和非外伤性、 真性与假性及嵌顿性和滑动性。
主动脉裂孔与腔静脉裂孔对膈疝发病 无重要意义。
（一）胸腹裂孔疝
胸腹裂孔疝系婴儿最常见的先天性膈疝。
三、膈麻痹
膈麻痹系指膈神经受损伤导致由膈神经下 行的冲动不能达膈肌，使膈松弛而上抬， 呼吸时无活动或出现反常运动。
[临床与病理]
引起膈神经麻痹的原因很多： ① 胎儿产伤 ② 颈部外伤：膈神经发源节或分支起始段 ③ 感染 ④ 肿瘤：压迫、侵蚀 ⑤ 手术：不慎损伤 ⑥ 人为切断
[影像学表现]
X线：患侧膈神经麻痹的主要表现为膈的升 高和矛盾运动，其特点为膈的升高不很明 显，但矛盾运动幅度很大。膈肌麻痹并非 在膈神经损伤后立即发生。在临床上若膈 麻痹是膈神经切断引起，数日内膈肌仍大 致维持正常活动，而随时间推移以后则逐 渐表现为异常。观察矛盾运动可拍吸气相 与呼气相。
胸部外伤
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闭合性气胸治疗
小量气胸且患者无明显症状勿需特殊 治疗、鼓励吸氧
胸膜腔每日可自行吸收约1.5%气体,故15%气胸可在 10 天左右吸收。
大量气胸需行胸膜腔穿刺，抽尽积气 行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀 应用抗生素预防感染
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开放性气胸
open pneumothorax
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张力性气胸 tension pneumothrax
特点为气管、支气管或肺损伤处形成活 瓣，气体随吸气进入胸膜腔并积累增多， 胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气 胸 肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支 气管破裂
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张力性气胸病理生理
积气逐渐增多-肺严重萎陷-纵膈移向健 侧-健侧肺受压，腔静脉回流障碍-呼吸 和循环功能障碍 较高的胸内压使气体经支气管、气管周 围疏松结缔组织或胸壁膜裂伤处进入纵 膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或皮 下气肿Βιβλιοθήκη 第二十七章 胸部损伤1
胸部解剖、生理
胸膜腔：密闭而且负压 呼气时 -3∼-5cmH2O， 吸气时-8∼-10cmH2O ，差约为5cm 负压产生的原因：取 决于肺的回收力，弹 性回收力 1/3，表面 张力 2/3
2
第一节
概论
3
概念：
胸部创伤－－机械性致伤因子所造成的 胸部组织及器官的损伤，也就是动力作 用所致的组织连续性破坏和功能障碍。
8
紧急开胸手术
9
开胸探查指征
1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 4、食管破裂 5、胸腹联合伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物
膈肌破裂(专业知识值得参考借鉴)
膈肌破裂(专业知识值得参考借鉴)一概述膈肌破裂并不少见，闭合伤或开放伤均可引起。
由枪弹或锐器刺入引起的膈肌损伤多为胸腹联合伤，常于手术时发现，并进行修补。
而胸腹挤压伤、减速伤或撞伤引起的膈肌破裂，由于缺乏典型的临床征象，加之有合并伤存在，受伤早期往往不易及时做出正确诊断，是所有胸部创伤中最易漏诊的损伤。
临床上凡低于第4前肋骨、侧胸第6肋和后背第8肋的胸部贯通伤或盲管伤均应想到膈肌损伤的可能。
二病因钝性伤所致膈肌破裂左侧明显多于右侧，其原因一般认为与肝及肾对右半膈肌有一定缓冲及保护作用，而对左半膈肌的保护作用较小有关；也有人认为是左半膈肌比右半膈肌薄弱所致。
钝性伤引起的膈肌破裂，大多数裂口较大，常超过10cm。
穿透伤所致膈肌破裂，左侧与右侧发生率相近，膈肌破口较小，大多数长度在2cm以内。
小的膈肌破裂，其裂口有时被网膜堵塞，可以暂时不出现症状。
膈肌裂口难以自然愈合，当腹内压增高时，可以使膈肌裂口扩大，更多的腹内脏器进入胸腔。
进入胸腔的腹内脏器以胃最多见，其次依次为脾、结肠、小网膜、大网膜、小肠及肝脏等。
三临床表现膈肌破裂的临床表现主要与膈肌破裂的大小，进入胸腔内脏器的种类及多少以及是否发生梗阻及绞窄等有关。
临床上可分为三种类型：1.急性型伤后早期，腹内脏器进入胸腔，使同侧肺萎陷，纵隔被推向健侧，引起患者呼吸与循环功能紊乱。
临床上表现为呼吸困难、发绀、心率加速，甚至出现休克。
检查时可见伤侧胸部膨隆，纵隔向对侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱，有时可听到肠鸣音。
如进入胸内的胃或肠管遭受膈肌裂口的压迫，可出现胃肠梗阻的症状。
2.迁延型指经过抢救伤情平稳或趋于恢复阶段者。
若膈肌裂口不大，为大网膜封闭，可完全不出现症状。
若部分腹腔脏器进入胸腔内而又未形成梗阻或绞窄，患者可仅表现为腹部不适，亦可有恶心、呕吐、胸骨后疼痛，疼痛可放射至肩部，在饱食后症状加重，可被误诊为溃疡病、胆道疾病，甚至心肌梗死等。
3.梗阻或绞窄型进入胸腔的脏器（主要是胃及肠）可发生梗阻或绞窄，出现严重的胸痛、腹痛、呕吐等症状，可在伤后数小时、数月，甚至若干年后发生。
第九版 外科学 教学大纲
掌握：初期复苏的步骤；口对口、口对鼻人工呼吸法，胸
外心脏按压法（重点）。
熟悉：心跳呼吸停止的及时诊断，心肺脑复苏的三个阶段，
初期复苏的实施。后期复苏常用药物及用药途径。
了解：复苏的概念、社会意义及群众意义，人工呼吸和心脏
按压的原理，各种人工呼吸法。后期复苏的内容、用药
目的及剂量，药物除颤和电除颤的原则；脑复苏的意义
了解：开放性脑损伤的特点和处理原则。
第十九章 颅 掌握：颅内肿瘤和椎管内肿瘤的临床表现（难点）。
3
内和椎管内肿 熟悉：颅内肿瘤的病理分类，各类不同性质肿瘤的特点。
瘤
了解：颅内肿瘤、椎管内肿瘤的诊断和治疗方法。
第二十章 掌握：（1）几种常见的颅内和椎管内血管性疾病的临床表现（重
2
颅内和椎管内
点）。
血管性疾病
第六节 乳腺肿瘤
掌握：乳癌的临床表现、临床分期和治疗。（重点、难点）
第二十四章 第一节 概论
2
胸部损伤
熟悉：胸部损伤的分类及紧急处理。
第二节 肋骨骨折
掌握：肋骨骨折的临床表现、诊断、处理原则。
第三节 气胸
掌握：气胸的临床表现、诊断、处理原则。（重点）
第四节 血胸
掌握：血胸的临床表现、诊断、处理原则。（重点）
（自学）
痛程度评估，疼痛的病理生理变化。疼痛门诊的诊疗范围，
常用治疗方法，癌症疼痛的治疗原则，常用术后镇痛方式
及药物。
第八章 重症 第一节 重症监测治疗
0
监测治疗与复
熟悉：血流动力学监测的临床应用
苏（自学）
了解：重症监测治疗的概念、呼吸功能的常用监测参数和
氧治疗，机械通气和常用的通气模式（难点）。
第二节 心肺脑复苏
膈肌损伤的临床表现有哪些？多久可恢复？
膈肌损伤的临床表现有哪些？多久可恢复？膈肌损伤在日常生活中并不是很常见，多数是由于枪弹、锐器刺入造成的，有些则是在手术过程中发现的。
一旦胸腹遭受到挤压或是撞伤时，也有可能产生膈肌破裂，但由于此种情况下缺乏了典型的临床特征，并不容易进行诊断。
由此可见，膈肌损伤是较为严重的症状，具有较大的危害性，需要及时针对症状实施手术，为患者的生命保驾护航。
那么膈肌损伤的临床表现有哪些呢？多久可以恢复正常呢？以下将从此方面进行科普，让更多人认识膈肌损伤，实施针对性的治疗。
1.膈肌损伤临床表现？膈肌损伤一般在临床上，可以分化成急性型、迁延型、梗阻或绞窄型等三种类型，不同的类型在临床上的表现各不一样。
（1）急性型膈肌损伤。
此种损伤是在临床上最为常见的一种类型，在创伤早期，腹腔脏器进入到胸腔中，会直接导致同侧肺萎陷，纵隔被推向对侧，造成呼吸循环功能出现障碍。
在临床的表现为呼吸困难、发绀等症状，严重的话甚至还会导致患者陷入到休克状态中。
通过在临床实施检查时，能发现患者受伤的一侧胸部肿胀，纵隔向对侧移位，叩诊时能听到鼓音，听诊过程中能听到呼吸音明显减弱，甚至有时还能听到肠鸣音。
（2）迁延型。
膈肌损伤在经过抢救之后，患者的伤情会逐渐恢复稳定，且相关症状也会明显减轻。
如果膈肌的裂口不大，被大网膜所封闭，那么患者可能不会出现相对应的症状。
如果部分腹腔脏器进入到胸腔内，但没有出现相关的梗塞现象，患者则只会出现腹部的不适、恶心呕吐等症状。
而患者一旦食饱后，则会明显的胸骨后疼痛，甚至疼痛感会迁移到肩部，从而会被误诊为胃溃疡、肠道疾病甚至是心肌梗死的现状。
（3）梗阻或是绞窄型。
腹腔内的脏器进入胸腔之后，一旦出现梗阻或是绞窄的现象，严重的话患者会在伤后的数个小时、数月、数年之后出现胸痛、腹痛、呕吐等症状。
此为较为严重的类型，甚至患者还有可能会出现气胸、大量胸腔积液、全身中毒等症状，需要及时地进行治疗，否则可能会导致死亡。
因此，一旦患有胸腹外伤史的肠梗阻患者，需要综合考虑到膈肌破裂的可能性。
外科学目录FreePic2Pdf_bkmk
一、动脉导管未闭 300
二、肺动脉口狭窄 301
三、房间隔缺损 302
四、室间隔缺损 303
五、主动脉缩窄 305
六、主动脉窦动脉瘤破裂 306
七、法洛四联症 307
第二节 后天性心脏病的外科治疗 308
一、慢性缩窄性心包炎 308
四、肠外营养液的输注 111
五、肠外营养的并发症及防治 111
第四节 肠内营养 111
一、肠内营养制剂 111
二、肠内营养途径选择 112
三、肠内营养的输注 112
四、肠内营养的并发症及防治 112
第十一章 外科感染 114
第二节 输血的并发症及其防治 24
第三节 自体输血 26
第四节 血液成分制品 27
第五节 血浆代用品 28
第五章 外科休克 30
第一节 概论 30
第二节 低血容量性休克 37
第三节 感染性休克 38
第六章 麻醉 40
第一节 绪论 40
第二节 麻醉前准备和麻醉前用药 40
第二节 创伤的诊断与治疗 131
一、创伤的诊断 131
二、创伤的处理 133
第三节 战伤救治原则 137
第十三章 烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤 138
第一节 热力烧伤 138
一、伤情判断 138
二、烧伤病理生理和临床分期 140
三、治疗原则 141
四、现场急救、转送与初期处理 141
二、颅内压调节与代偿 188
三、颅内压增高的原因 188
四、颅内压增高的病理生理 188
第二节 颅内压增高 190
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第八节膈肌损伤
根据致伤暴力不同，隔肌损伤(diaphragmatic injury)可分为穿透性或钝性隔肌伤。
穿透性损伤多由火器或刃器致伤，伤道的深度与方向直接与受累的胸腹脏器有关，多伴有失血性休克。
钝性损伤的致伤暴力大，损伤机制复杂，常伴有多部位损伤。
而隔肌损伤的临床表现较轻，往往被其他重要脏器损伤所掩盖而漏诊，至数年后发生隔庙才被发现。
(一)穿透性隔肌损伤下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及隔肌，造成穿透性隔肌损伤(penetrating diaphragmatic injury)。
穿透性暴力同时伤及胸部、腹部内脏和隔肌，致伤物人口位于胸部，称为胸腹联合伤(thoracoabdominal injuries)；致伤物人口位于腹部，称为腹胸联合伤(abdominothoracic injuries)。
受损胸部脏器多为肺与心脏，受损腹部脏器右侧多为肝、左侧常为脾，其他依次为胃、结肠、小肠等。
火器伤动能大、穿透力强，多造成贯通伤，甚至造成弯窿状隔肌多处贯通伤；刃器则多导致盲管伤。
穿透性暴力所致单纯隔肌伤较为少见。
胸腹或腹胸联合伤除了躯体伤口处大量外出血、有失血性休克等临床表现外，一般多同时存在血胸、血气胸、心包积血，腹腔积血、积气和空腔脏器穿孔所致的腹膜炎体征。
床旁B超检查可快速、准确地判断胸腹腔积血情况。
胸腔穿刺术和腹腔穿刺术，是判断胸腹腔积血的简单而有效的措施。
胸腹部X线检查和CT检查虽
然有助于明确金属异物存留、血气胸、腹内脏器庙人胸腔、19下游离气体和腹腔积血，但检查需耗费时间和搬动病人，伤情危重者需慎重选择。
穿透性隔肌损伤应急诊手术治疗。
首先处理胸部吸吮伤口和张力性气胸，输血补液纠正休克，并迅速手术。
根据伤情与临床表现选择经胸或经腹切口，控制胸腹腔内出血，仔细探查胸腹腔器官，并对损伤的器官与隔肌予以修补。
(二)钝性隔肌损伤钝性隔肌伤(blunt diaphragmatic injury)多由于隔肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起隔破裂。
交通事故和高处坠落是导致钝性隔肌伤的最常见原因。
随着汽车速度增加与安全带的使用，钝性99肌损伤日益多见。
约90%的钝性隔肌损伤发生在左侧，可能与位于右上腹的肝减缓暴力作用和坐椅安全带的作用方向有关。
钝性伤所致隔肌裂口较大，有时达10 cm以上，常位于隔肌中心键和隔肌周边附着处。
腹内脏器很容易通过99肌裂口庙入胸腔，常见庙人胸腔的腹内脏器依次为胃、脾、结肠、小肠和肝。
严重钝性暴力不单可致隔肌损伤，还常导致胸腹腔内脏器挫裂伤，并常伴有颅脑、脊柱、骨盆和四肢等多部位伤。
血气胸和病入胸腔的腹腔脏器引起肺受压和纵隔移位，导致呼吸困难、伤侧胸部呼吸音降低，叩诊呈浊音或鼓音等。
病入胸腔的腹内脏器发生嵌顿与绞窄，可出现腹痛、呕吐、
腹胀和腹膜刺激征等消化道梗阻或腹膜炎表现。
值得注意的是，膈肌破裂后初期可能不易诊断，临床体征和胸部X线检查结果均缺乏特异性，CT检查有助于诊断。
由于进入肠道的气体和造影剂可将庙人肠拌的部分梗阻转变为完全梗阻，故禁行肠道气钡双重造影检查。
月扁病病人应谨慎作胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，因为可能伤及病人胸腔的腹内脏器。
对于怀疑有创伤性隔庙者，禁用充气的军用抗休克裤，以免增加腹内压。
一旦高度怀疑或确诊为创伤性隔破裂或隔病，而其他脏器合并伤已稳定者，应尽早进行隔肌修补术。
视具体伤情选择经胸或经腹手术径路。
无论选择何种手术径路，外科医师均应准备两种不同径路的手术野，以备改善术中显露之需。
仔细探查胸腹腔内脏器，并予以相应处理。
使用不吸收缝线修补隔肌裂口，清除胸腹腔内积液，并置闭式胸腔引流。
(石应康)。