2015年医改攻坚战

2015年医改攻坚战

在2015年全国卫生计生工作会议上，国家卫生计生委主任、党组书记李斌指出，“挑战”与“机遇”并存。她在《2015年全国卫生计生工作会议报告》（以下简称《报告》）中总结了2014年卫生计生工作，深入分析形势，并部署2015年改革发展任务。

2015年，是卫生健康发展完成“十二五”规划的收官之年，是全面深化改革的关键之年，更是“十三五”规划的布局之年。当前我国处于“三期叠加”阶段，经济发展进入新常态，经济下行压力不小，医改步入深水区和攻坚期，2014年出台的一系列相关政策文件多次触及卫生健康体制机制

的深层矛盾。李斌强调，2015年，要特别在“求进”上想实招、出实力、见实效。

直面挑战，勇于担当，全面深化改革，成为全社会的广泛共识。

2014年，被称为医改的“徘徊年”。对于医改的进展和方向，各级卫生计生部门都在“摸着石头过河”的探索中。12月，习近平总书记在镇江讲话时明确指出，医疗卫生工作的目标是“全民健康”，而不是刺激GDP增长。这对处在徘徊期的医改来说，被认定为是“一个十分及时的指针”。

从《报告》总体来看，作为承前启后的一年，在宏观方

面以稳为主，审慎地延续了2014年确立的方向，但着重指出要“在关键领域和重点环节推出多项改革政策措施”。一直以来备受关注的公立医院改革、分级诊疗、社会办医、医生多点执业等热点问题也进入了媒体的“风暴眼”，医改再次成为社会关注的焦点。

直面公立医院改革“硬骨头”

2015年是深化医改的第六年，取得阶段性成果的同时，却也到了改革深水区“爬坡上坎”的艰难时期。公立医院是我国医疗服务体系的主体，可以说公立医院改革的成果直接关乎医改成败。

李斌在《报告》中用了较大篇幅对公立医院的下一步改革进行了阐述。她提出，2015年，公立医院改革将从三个层面着力推进。

第一层面是县级公立医院改革范围要扩大到全国所有

县（市）。至此，县级公立医院改革全面推开。

2014年，国家卫生计生委联合五部门联合制定了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》。截至2014年底，国家和省市试点县扩大至1363个；2400多个县级公立医院破除以药补医、取消药品加成，初步构建运行新机制。

分级诊疗、强化基层医疗卫生一直都是新医改的重点。虽然县级医疗市场增长快速，但知名大医院、三甲医院仍是人满为患，各地离“县域内就诊率达到90%”的目标尚远。

例如，去年9月，甘肃省就县外就诊率高的问题通报批评了10个县区，尽管起到了一定的制度约束作用，但是患者“用脚投票”的现实更体现了提高县级医疗服务水平的重要性。

县级医疗服务关系着广大人民群众的切身利益，全面提升县级公立医院的综合能力是2015年医改的重中之重。李斌强调，县级公立医院不仅要改体制，还要重视提升综合能力。除了扩大县级公立医院综合改革试点范围外，2015年，国家将重点支持500家县医院进行综合能力提升。1月4日，国家卫生计生委印发通知，500家县医院全面提升县级医院综合能力第一批名单正式公布。

按照国家卫生计生委的规划，2017年以后，即2018-2020年是全面提升县级医院综合能力的时期。到2020年，力争使我国90%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设基本标准要求，50%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设推荐标准要求。

第二层面是去年着重提出的城市公立医院改革，今年也将继续扩大试点范围。2014年，在对首批国家级试点城市公立医院综合改革评估的基础上，国家卫生计生委制定了城市公立医院综合改革试点指导意见，目前国家和省级城市公立医院试点城市已经达到63个。2015年，国家卫生计生委将进一步落实《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，

持续扩大试点城市范围。

第三层面是启动安徽、福建、江苏和青海四省综合医改试点工作，以点带面推进医改。与前几年全国卫生工作报告相比，本次首次提出了以省为单位，通过跟踪指导省级综合试点方案，示范带动推进医改。有业内人士指出，一些长期束缚公立医院改革的机制难题或可由此得到破解。

医改至今，公立医院长期存在的以药养医、药品价格虚高、过度医疗等现象不仅并未减少，反而呈现愈演愈烈之势。医务人员薪酬、医院运行经费仍主要依靠服务收费解决，医患矛盾冲突此起彼伏。甚至前几年基层医改的成效也被冲淡，老百姓看病就医的负担依然很重。

有业内人士称，医改的实际工作进展不快，特别是公立医院改革缓慢，是一块难啃的“硬骨头”。《报告》将公立医院改革放在首当其冲的位置，也表示了“直面挑战”的决心。

发力分级诊疗

2014年，分级诊疗被作为医改的重要目标和途径，意在缓解大医院的“战时状态”，最终达到实现扭转“看病难、看病贵”的医改目标。

李斌在2015年重点工作中提出要大力推进分级诊疗工作，“推动各级医疗机构落实功能定位，优化医疗资源布局；通过制定差别化的医保报销政策，发挥医保对就医行为的引导作用”。此外，根据国务院安排，国家卫生计生委拟尝试

“以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防治管理为突破口，探索按病种打包、上下联动的办法，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式”。

“不推动分级诊疗，城市公立医院改革很难。”国家卫生计生委副主任王国强表示。《中国医院院长》记者了解到，一直处于医改前沿的各省（市）参会的卫生行政官员在肯定分级诊疗的同时，也对实行过程中的许多困惑感到无奈――顶层设计不到位、配套改革政策缺乏、医疗资源配置不均、公众是否接受理解等问题都成为横亘在各省（市）卫生行政人员面前的鸿沟。2014年5月，国务院办公厅下发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》（以下简称《任务》），分级诊疗被作为一项重点工作列入其中。《任务》第五项提出要“制定分级诊疗办法”，具体由国家卫生计生委、人力资源社会保障部、发展改革委员会、中医药管理局等机构合力执行，于2014年12月底前完成。直到目前，分级诊疗的“国家顶层设计”仍未露真颜。

国家卫生计生委新闻发言人毛群安在2015年1月12日的新闻发布会上透露，作为国家医改的重要内容之一，2015年国家将制定《分级诊疗指导意见》。他表示，分级诊疗说起来简单，但实际上比较复杂。要有效缓解目前大医院患者比较集中的问题，分级诊疗是一个较理想的解决方式，这也是国际的经验共识。他指出在推行分级诊疗过程中要重点考

虑两大问题。

一是，考虑公众的接受程度。

因为公众已经习惯了自由选择医院的现实情况，要引导公众来按分级诊疗的模式进行合理的分流。在制定《分级诊疗指导意见》的过程中，要充分考虑到目前的现实情况，也确定了首先在一些公立医院改革试点医院进行分级诊疗的

试点。这要求具备几个先决条件，如此才可能避免实施分级诊疗后给公众就医带来新的负担，或者引发公众的就医担心。

《分级诊疗指导意见》首先明确加大公立医院改革，其次要推动大医院优质资源下沉。毛群安以北京市为例，现已建立30多个医疗联合体，也就是大医院、小医院、社区之间纵向形成一个联合体，这样有利于患者在联合体内有序流动。前提是大医院要把一些优质的专家资源、医疗资源下沉，患者才可能跟着医生走。只有基层服务能力提升了，才有可能真正留住患者。否则的话，通过强制的办法让患者到基层就诊，往往难达初衷。

二是，加大提升基层医务人员能力。

这要求卫生行政部门合理配置医疗资源，要求大医院扶持基层医院、下沉医疗资源；同时需要公众理解国家的制度设计，是为了让更多人得到合理的医疗服务，个人的就医自由度难免受到一定影响，这是公众应该理解的。“国家的这

种制度安排，是为了让医疗服务体系更加合理，运行更加有效。”

作为医改领导者的地方卫生计生委行政人员表示，一旦全面推开分级诊疗，必然会引发各方利益博弈。有公立医院院长表示，推动医疗资源下沉至基层，除了提升基层医疗人才水平，还需要突破药品衔接等桎梏。因此，医改各环相扣、个中问题相互“掣肘”间或影响医改总体推进，这也考验着政府部门的改革决心。

1月19日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，会议通过了指导我国未来五年（2015-2020年）医疗资源配置的纲领性文件――《全国医疗卫生服务体系规划纲要》（以下简称《规划纲要》），旨在以优化资源配置促进服务升级。随着全国范围内公立医院综合改革帷幕的拉开，国务院明确表示，将梯度设置各级各类公立医院，大力发展社会办医，增添医疗服务发展活力，加大资源调整力度，合理控制公立医院床位规模、建设标准和大型设备配置。有业内人士预测，分级诊疗或成为今年医改重点。

在大连两会期间，大连医科大学附属第一医院院长徐英辉感慨：“分级诊疗制度，应该提提速了。”他认为，如果分级诊疗制度不加强，无序自由就医的现状持续下去，就会使得就医难问题越来越严重。实现真正意义上的分级诊疗，是医疗体制改革的上佳成效，也是根治“看病难”顽疾的有效

途径。面对分级诊疗遇到的众多新问题，北京大学第一医院院长刘玉村在北京两会期间表示，分级诊疗并非尽善尽美，仍需日后不断探索、完善。

笃实社会办医

社会资本办医一直备受政策鼓励，李斌在《报告》中指出“进一步优化社会办医政策环境”。2014年以来，公立医院与社会力量合作办医的趋势明显加强。这种公私合作的积极性不仅来自公立医院和社会资本，政府部门也表现出越来越积极的态度。虽然利好政策让社会资本看到了医疗服务的前景，投资医疗服务也成为机构、药企等各路资本追逐的热点，民营医院的发展现状却仍不容乐观。

对此，毛群安在12日的新闻发布会上做出回应，动员社会力量兴办医疗机构，是国家和卫生计生委长期倡导期盼的一项政策。随着国家对于社会办医支持力度的加大，最近不仅在北京市，在全国其他地方也相继出现了一些规模比较大、服务能力比较强的社会办医机构。它们的出现对于满足公众的医疗需求发挥了非常重要的作用，引进境外先进管理技术、医疗技术的部分民营医疗机构，对目前公立医疗机构管理而言也是一种有益的借鉴。

“不管是何种所有制，只要符合国家现行政策，能够为公众提供安全、高质量的服务，在经营活动中遵循国家相关法律法规运行，行政主管部门都会给予支持，对他们提出的

某些政策要求也会积极回应。虽然过去民营医院在发展过程中饱受一定程度的政策性障碍，人们形象地比作‘弹簧门’、‘旋转门’、‘玻璃门’，但是政策一直在朝积极的方向转化，行政管理部门也希望新设立的相关医疗机构，包括过去已经兴办了一段时间的民营医疗机构，能够充分利用当前积极的政策环境早日踏上快速运营发展之路。”毛群安如是说。

1月19日召开的国务院常务会议特别指出，继续深化改革要坚持政府主导与市场机制相结合。会议延续了2009年医改以来对社会办医的肯定态度，支持发展专业性医院管理集团，特别提到了社会力量与公立医院合作办医的两种形式：共同举办新的非营利性医疗机构，社会力量参与公立医院改制重组。此外，会议明确了放宽中外合资、合作办医条件。

国家对于社会办医实施政策鼓励，为此各地正在进行各种形式的创新探索，但是社会资本进入医疗领域仍阻力重重。在2015年四川省两会上，社会办医问题再度引发关注。参会代表委员建议，需尽快破除三大“梗阻”，即公平难、人才缺、政策空，而这些在全国范围内也是非常有代表性的问题。

相比其他地区社会办医的阻碍重重，一直作为医改“先锋”的深圳则在社会办医的政策方面更加开放，不仅鼓励社会办医的政策不断出台，而且越来越细化明晰。近期出台的

《深圳市“医疗卫生三名工程”政策措施》特别提到“积极吸引国内外著名高等医学院校、品牌医院等优质医疗资源和社会资本，来深圳独立或合作举办医院”。合作举办公立医院，即政府承担合作医院的基本建设、初期医疗设备购置、初期信息化建设资金，并按照保障医院正常运营的基本配置标准安排一次性开办经费。对医院运行管理，合作方享有合作医院内部运营管理的主导权，包括提名院长和主要副院长，在岗位设置、人员聘用、工资薪酬分配以及内部资源调配等方面享有充分自主权等一系列措施鼓励和支持社会资

本的参与。最近一直在关注医疗卫生行业各种创新的中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南表示“这也许是不错的探索”。有人说社会办医终于“守得云开见月明”，但随着社会办医的放开，许多新问题也会接踵而至。在福建省两会上，福建医科大学公共管理学院教授郑振指出，社会资本办医的规划门槛将慢慢放开，这是一个大趋势。他认为，对于社会办医，政策上可以鼓励，比如放开“规划”，但是必须严格监管。

破茧医生多点执业

“鼓励医生到基层多点执业，抓好医生注册管理改革试点，促进优质医疗资源平稳有序流动。”《报告》中涉及“医生多点执业”的话题如此表述。

医生多点执业一直是近年的热门话题。2009年，医疗卫

生部门希望推动医生合理流动、促进优秀医疗资源平稳有序流动，试点医生多点执业办法得以出台。5年来，卫生计生委不断出台细则，试图刺激医生多点执业，但始终未取得实质性进展。医生们也从期待逐渐演变为“冷眼旁观”。直至2015年1月12日，国家卫生计生委再次发文，以图打破多点执业僵局。

其实在2014年下半年，包括北京、浙江、甘肃等数个省市区已推出医生多点执业的实施办法。2014年8月1日，北京市实施新的《北京市医生多点执业管理办法》，最大突破是申请多点执业的医生从过去要取得书面同意，改为向第一执业地点所在医疗机构报告即可；医生多点执业的地点、数量不设上限；医疗机构法人等管理人员也可多点执业。据悉，新政实施5个月，截至2014年12月31日，北京市受理注册多点执业人数1170人，是2013年同期的4倍。

由此可见，大多数医生对多点执业持支持和期待态度。记者在采访中了解到，许多医生认为，如果多点执业能够真正实行，医生本身的收入和成就感会大大增加，医生的社会价值会得到更高的认可，医患关系也会得到相应的缓解。

2015年1月12日，国家卫生计生委在官网上正式公布《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》（以下简称《意见》），从国家层面推进和规范医生多点执业，以促进优质医疗资源平稳有序流动和科学配置，更好地为人民群众提供医

疗卫生服务。

记者发现，《意见》亮点不少：简化了注册申请程序，鼓励探索备案管理和区域注册制度；明确了多点执业人事（劳动）管理方案，保障医生合法权益；鼓励医生购买医疗执业保险，保险适用于任一执业地点；尤其本次方案明确了医生多点执业实行注册管理，并简化了注册申请程序，从要求取得第一执业地点的“书面同意”改为“同意”。“书面同意，说明必须白纸黑字、加盖公章，而仅要求‘同意’，灵活性就大了很多。”中国医院协会副秘书长庄一强在接受采访时表示，这表明对医生的限制有明显不同。

尽管多数业内人士积极评价《意见》带来的影响，但是多点执业在实行过程中依然会遇到各种实际存在的问题，也有部分卫生行业的管理者“顾虑重重”。某地方卫生计生委行政官员表示，对于医生多点执业，往往是“医生很赞同，院长很苦恼”。主要原因在于公立医院管理者缺乏积极性，而在人事管理、考核、社保养老等配套措施方面还不够完善。《中国医院院长》记者在采访中了解到，许多医院管理者认为多点执业的确会增加第一执业医院的管理难度。“工作量、考核、薪酬等是一系列机制，没有统一的实施细则和标准，如何推行？”

在采访中，多名省（市）区卫生计生委人员的态度是“多点执业需要多方面的条件，切不可操之过急”。尽管《意见》

已经出台，许多专家表示，只要公立医院尚未取消编制规定，多点执业都不可能成为主流。

中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱

恒鹏认为，拥有国有事业单位编制身份的公立医院医生是“单位人”而非“社会人”，公开要求多点执业权利，相当于以身份保障换执业自由，多数人不敢“铤而走险”。在朱恒鹏看来，医生还没有摆脱事业单位身份的束缚，不废除医生的事业单位编制身份，不放开医生自由执业，医生在依然是“单位人”的情况下，多点执业就是个伪命题。

“最终的制度安排应该是自由执业，自主选择执业方式和机构。”他认为目前最迫切的两点问题：一是取消医生的事业编制，让医生成为“社会人”；二是医生开办的医疗机构不需要审批，只需要备案。

中南大学湘雅医院医务部主任钱招昕此前接受采访时

也称，医生多点执业不是一项简单的政策就能推动的。

提速“2015年医改”

李斌在《报告》中还要求系统上下坚持围绕中心，服务大局，把握稳中求进的总基调；坚持推进医改不动摇，在保基本、强基层、建机制上下功夫，用改革的思路和办法破解难题、化解矛盾、创新体制机制；坚持深入实际调查研究，将科学的顶层设计建立在坚实的实践基础上，总结推广基层创造的有益经验，指导面上工作；坚持统筹协调，主动争取

支持、形成共识，注意调动多方面积极性，联合多部门齐抓共治，保持卫生计生事业改革发展的良好态势。

她强调，要重点抓好全面推进深化医药卫生体制改革向纵深发展；扎实推进计划生育服务管理改革；进一步加强公共卫生工作；进一步提升医疗质量和服务水平；积极扶持中医药事业发展等重点工作，统筹做好其他重要工作，特别是继续加强全系统反腐倡廉建设。

《报告》涉及的话题无不受到了社会各界不同程度的关注。

北京大学政府管理学院教授顾昕认为，价格体制改革理应成为新医改的重中之重。事实上，价格体制改革的重要性，在医改领域长期受到漠视或忽视。他认为，要让市场机制在医疗资源的配置上发挥决定性作用，药品价格、医疗技术服务价格定价就应该交给买方和卖方商定，政府主导和市场主导都是片面的。但是目前的情况是各方推诿，规避责任。他解释说，公立医院“行政型市场化”中的行政定价体制会导致两种局面：第一，价格永远定不准，虚高价格、实低价格并存；第二，计划赶不上变化，绝大多数地方的医疗服务价格是在2000年前后制定的，十余年过去了，价格调整固然有但零零星星。

此外，记者发现部分地方卫生计生委行政人员在实际操作中遭遇到的困惑和问题集中体现在一些政策变化性太大

导致工作重点不好把握，医改政策制度缺乏顶层设计，以及部分改革政策相互不配套、缺乏刚性等。具体包括药品采购的二次议价问题，公立医院改革缺乏具体可行的政策指导，医药、医疗、医保联动问题，医患关系等。

蔡江南也表示，在此前医改进程中，每一步的推进，大多数讨论只是围绕一个空泛的概念，缺乏具体的指导性文件和改革措施；而且部分改革并未能触及要害，这可能也是医改无实质性推进的原因之一。因此，目前亟需明确医改路线图和系统性文件指导。

2015年全国卫生计生工作会议结束后，在很短的时间内，从中央到地方，利好政策文件、具体措施纷纷出炉。可以预想，今年医改必将频频发力，奔向目标。