肝纤维化的诊断和治疗
肝纤维化常见病因、诊断与防治
肝纤维化常见病因、诊断与防治作者：毛乾国来源：《肝博士》 2016年第4期文·毛乾国（福建中医药大学附属厦门中医院肝病中心）一、什么是肝纤维化肝纤维化指细胞外基质在肝组织内过度增生，增生速度超过降解速度并异常沉积，导致肝脏结构和功能异常的一组临床和病理学综合征。
通俗地说，肝纤维化就是肝脏内有疤痕形成，并导致肝脏的组织结构和功能异常。
有损伤就有修复。
修复的主要形式是增生，而增生的主要组织是纤维组织，即疤痕，疤痕形成得太多则会“碍事”，会影响功能，例如，当我们的手指被划破出现伤口时，必定有新的组织增生，以便修复伤口，但由于增生的组织以纤维组织为主，便形成了疤痕，疤痕过多则会影响手的功能，手指不再象受伤前那么灵便了。
肝脏受伤时除了正常的肝细胞增生，纤维组织也增生，当肝脏内的纤维组织过多时，便形成了肝纤维化，而这些增生的纤维组织不具备肝细胞的功能，于是，肝功能出现了异常。
所谓肝硬化，是肝纤维化从量变发生了质变。
随着肝纤维化的加重，肝脏的大部分结构被增生的纤维组织占据，所剩的肝细胞很少，肝脏的正常功能严重受损，肝功能严重降低，出现血清白蛋白下降、黄疸、腹水，甚至肝衰竭。
二肝纤维化的诊断肝活检是诊断肝纤维化的”金标准“，属于有创性检查，但只要规范操作肝活检是极其安全的。
一些非创伤性检查也可选用，如Fibroscan肝硬度扫描。
三肝纤维化常见病因肝纤维化的病因很多，凡是能造成肝脏慢性损伤的原因都会引起肝纤维化。
在我国，慢性乙肝和慢性丙肝是肝纤维化的主要原因，其次是酒精性脂肪肝，以及非酒精性脂肪肝、药物性肝损伤、自身免疫性肝炎、遗传代谢性肝病等。
四．肝纤维化的防治迄今为止，对肝纤维化本身尚无确切有效的治疗措施，关键是去（文章至此）。
肝纤维化诊断和治疗进展
的发生 ， 典型者需要几年到几 十年 ， 中有 两种可能是例外 ： 其
（） 生儿肝病一新 生儿胆 管闭锁 ， １新 可能 在出生 时即有很 严 重的肝硬化 ；２ 因 Ｈ Ｖ或 Ｈ Ｖ致肝硬化 而进行肝 移植 ， （） Ｃ Ｂ 可 发生迅速恶化 的胆汁瘀 积 ， 并在数月 内肝硬化复发而需要 再 移植者 ， 即所谓“ 暴发性肝硬化” 。对此 ， 虽不能清楚地解释 ， 但说明纤维化不都是缓慢进展的。 肝纤 维化在 国际疾病 分类 中可作为一种病名 ， 主要是 但
肝纤维化 ， 由于各种慢性肝病 进展中肝内纤 维生成和 是 降解 失去平衡 ， 使过多的胶 原在肝 内沉积所致 ， 常伴有炎 症 ， 并可发展 为肝硬化 。在 临床 上， 我们 发现很 多患者 在肝 炎 、
肝硬化之 间存在着漫长 的肝纤 维化 阶段 ， 这一 阶段 ， 在 进行 有的病理过程 ， 以肝胆变形及炎症为特 征。全球有大量 的病
ｈ ｐ ｔ ｓｖｒ ｓ ｏ ｉｈ ｖｒｓ ｂｏ ｄ ｉｎ ｓ ｕ ｅ ｅ ｓ ｌｎ ｖｄ ｎ ｅ ｅ ａ ｔ ｉ ｆｈｇ ｕ ｌｏ ｌ ｅ ｓ ｓ ｆ ｒｒ ８ ｓ １ｅ ｅ ｉｅ ｃ ｉ ｉ ｕ ｉ ｌ ￣
郭翎 飞
（ 天津市第五 中心 医院消化 内科 ， 天津 ３０５ ） ０４０
关 键词 ： 断 ； 纤维化 ； 炎 ； 癌 诊 肝 肝 肝
学 科分 类代码 ：３ ０２ ５ ２ ．４ ５ 中图分类 号 ：Ｒ ７ ． ５５１ 文献 标识 码 ：Ａ
文 章编号 ：１０ ０４—５７ （ｏ８０ —０８ 一Ｏ ７５２ｏ ）８ ５９ ３
种组 织病 理 学 概念 。肝纤 维 化指 肝组 织 内细 胞外 基质
（ Ｃ 成分过度增生与异常沉积 ， Ｅ Ｍ） 导致肝 脏结 构或 （ 功 能 和）
2023肝纤维化诊断评估与治疗(全文)
2023肝纤维化诊断评估与治疗(全文)肝纤维化的诊断：肝纤维化诊断评估内容■病原学、■临床评估■血清生化学］非创伤性诊断■影像学"■综合诊断,■组织病理学一＞创伤性诊断肝纤维化并无特殊的临床症状和体征，因此其诊断主要靠病理组织学、血清标志物及影像学手段。
1、定量分析近年出现一些新的技术能够帮助全定量分析胶原等细胞外基质情况。
胶原面积比例(CPA)能较为准确的评估肝纤维化程度，可评估进展期或晚期肝纤维化。
另外，还有双光子二次谐波技术对胶原识别具有更高敏感性，可对上百个胶原指标进行位置、数量、物理性质等量化，实现对肝纤维化逆转/进展的细致评价。
2、定性评价预后近期首都医科大学附属北京友谊医院提出了评估肝纤维化/肝硬化逆转的病理新分类〃北京标准〃。
该研究评估了抗病毒治疗前后慢乙肝患者肝穿样本，根据纤维间隔的特点及所占比例，将肝纤维化分为进展为主型(P)、逆转为主型(R)和不确定型⑴，即P-I-R分类。
有助于评估治疗前后分期无法精准反映的变化，也为评估肝纤维化的动态预后变化提供了依据，是对传统的肝纤维化分期分级系统的有益补充。
3、肝纤维化的无创诊断肝脏穿刺组织病理检查毕竟属于有创检查，人们一直致力于寻找无创指标来监测肝纤维化的发展过程和判断抗纤维化的疗效。
近几年来欧洲肝病学会、亚太肝病学会和美国胃肠病学会相继更新无创诊断评价指南，对血清学标志物及肝脏弹性测定为代表的影像检查诊断肝纤维化和肝硬化给予建议。
血清学指标和影像学指标均可以帮助诊断或排除显著肝纤维化和肝硬化，二者联合应用能够提高诊断的准确性。
血清学诊断指标：直接血清学指标：∏I型前胶原氨基端肽(PnINP)、血清透明质酸(HA)、血清层连蛋白(1aminin)、血清IV胶原(C—IV)及其竣基端肽(C1VCP,NCI)和氨基端肽(CIVNP,7S)、血清V1型胶原(CVI)、基质金属蛋白酶(MMPS)、金属蛋白酶组织抑制因子(T1MP-I)、单胺氧化酶(MA0)、赖氨酰氧化酶(1oX)、免疫反应性性脯氨酸羟化酶(ir-PH),N-乙酰氨基葡萄糖苜酶(NAG)以及脯氨酸肽酶(P1D)、P-Z肽酶及胶原酶等多种直接血清学诊断指标。
《肝纤维化诊断及治疗共识(2019年)》要点
《肝纤维化诊断及治疗共识（2019年）》要点肝纤维化或肝硬化在国际疾病分类-11（ICD-11）为DB9.30。
肝纤维化是指肝细胞外基质（即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等）的弥漫性过度沉积与异常分布，是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤和影响慢性肝病预后的重要环节。
肝纤维化进一步发展可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构即肝硬化，临床上可见肝功能减退和门静脉高压症表现。
肝纤维化在组织学上是可逆的，而肝硬化逆转较为困难，但仍有少部分可逆转。
目前，肝活组织检查（以下简称肝活检）仍然是肝纤维化诊断的“金标准”。
尽管一些血清学诊断模型和瞬时弹性成像等无创性检测方法对肝纤维化有较高的诊断价值，但仍有待进一步完善。
肝纤维化治疗方面，尚未有公认特异有效的化学药物和生物制剂。
1 肝纤维化诊断和评估1.1 肝活检组织病理目前，肝活检组织病理学检查仍是肝纤维化诊断的“金标准”。
【推荐意见1】：肝组织病理学检查是肝纤维化诊断的金标准（A1）。
肝组织标本长度须1.0cm以上（1.5～2.5cm），至少在镜下包括６个以上汇管区（B1）。
【推荐意见2】：临床上肝组织炎症和纤维化病理学诊断采用Scheuer 评分系统，药物治疗前后肝纤维化疗效评估应采用Ishak评分系统（B1）。
必要时应用图像分析对肝组织进行纤维化定量评估（B2）。
1.2 肝静脉压力梯度（HVPG）HVPG是肝静脉楔压和肝静脉自由压之间的差值，反映了门静脉与腔静脉之间的压力差；对于窦性原因导致的门静脉高压，HVPG可以间接反映门静脉压力。
基于HVPG指导的肝硬化危险分层和个体化治疗是目前该领域的前沿热点。
此外，HVPG能够反映肝脏整体结构和功能的改变，避免了肝活检的取样误差，可作为肝活检的有效补充。
【推荐意见３】：HVPG与进展期肝纤维化程度相关，是肝硬化门静脉高压诊断和危险分层的金标准，其标准化检测及无创替代技术在肝硬化治疗目标评估中具有重要价值（B１）。
肝脏纤维化的诊断和治疗
【 关键词 】肝纤维化 ； ； 诊断 治疗
肝脏组织细胞损害后必然伴随修复和再生 ， 细
胞外 基 质 的沉 积 和肝 细 胞 的再 生 是 良性 的过 程 ， 但 是 ， 果 肝 损 害 因 素 持 续 不 能 消 除 ， 么 细 胞 外 基 如 那
质 沉 积 就会 过 度 ，肝 细胞 的再 生就 会 变 得无 序 ， 从
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作者单位 ：６ ０ ３ 青岛 ， ２６３ 青岛市传染病医院消化 内科 通讯作 者 ： 张民 ， － ａ ： Ｈ ｚａ ｇ ｉ ２ ． ｍ Ｅｍ ｉ Ｘ Ｋ ｈ ｎｍ ｎ ６ ｏ ｌ ＠１ ｃ
一
就 可 以达 到改善 肝脏 功能 的 目的 。笔 者认 同这 种观 点 ， 是 ， 肝硬化不 同， 但 与 肝纤 维一 定 不 存 在 “ 代 失 偿 ” 问题 ， 而 容 易 被 忽 略 ， 以 ， 旦 被 确 定 为 的 故 所 一 肝纤 维 化 之后 ，就更 应该 采 取 敏感 的检 测 手段 ， 评
明 了 基 于 血 清 生 化 指标 和超 声 探 测 肝 脏 弹性 （ 硬
垂直传播感染者 中， 少数人在较年轻 阶段就出现肝
硬 化 ， 多数 人 在 中年 时 期 出现 肝 硬 化 ， 少 数 人 大 极 可 以不 发生 进 展 期 肝病 。 因此 ， 同原 因导 致 的肝 不
度 ） ｉｒｔｓ Ｆｂｏｃｎ 的Ｆｂｏｅｔ ｉｒｓａ 技术 ， 短 数 年 时 间 该 技 和 短 术 已被广泛 应 用 ＿。 ２ 近年来 ， 这两 项技 术基 础上 发 ］ 在
Ｍｅ ｍａ ｅ ｌ（ ｌｃｒｎｃＥ ｉｏ ， ｃ ｍｂ ｒ ０１ ， １１ ｄＩ ｇ ｏ Ｅｅ ｔ ｉ ｄｔ ｎ）Ｄｅ ｅ ｅ ２ ＩＶｏ． ，Ｎｏ １・ ５ ・ ｏ ｉ ． ９
重视肝纤维化的诊断和治疗
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肝 纤 维化 是 指 肝 弥 漫 性 纤 维 结 缔 组 织 沉 积 ． 其
不 是 一 个 独 立 的 疾 病 。 是 肝 脏 对 各 种 病 因导 致 组 而
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胃肠 病学 ２ ０ ０ ８年第 ｌ ３卷 第 ７期
重视肝 纤维化 的诊 断和 治疗
吴 晓 宁 贾继 东
首都 医科大 学附属北 京友谊 医院肝病 中心 （０ ０ ０ １０５ ）
摘要 肝 纤 维 化是 多种 慢 性 肝 病 进 展 至 肝 硬 化 的 临床 病 理 过 程 ， 病 因复 杂 ， 确 病 因至 关 重要 ， 确 判 断肝 其 明 准
2019版：肝纤维化诊断和治疗共识(全文)
2019版：肝纤维化诊断和治疗共识(全文)肝纤维化(hepatic fibrosis)或肝硬化(cirrhosis)在国际疾病分类-11(international classification of diseases-11，ICD-11)为DB93.0。
肝纤维化是指肝脏细胞外基质(即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等)的弥漫性过度沉积与异常分布，是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤和影响慢性肝病预后的重要环节。
肝纤维化进一步发展可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构即肝硬化，临床上出现肝功能减退和门静脉高压症表现。
肝纤维化在组织学上是可逆的，而肝硬化逆转则较为困难，但仍有少部分可逆转。
目前，肝活组织检查(以下简称肝活检)仍然是诊断肝纤维化的"金标准"。
尽管一些血清学诊断模型和瞬时弹性成像(transient elastography，TE)等无创性检测方法对肝纤维化有较高的诊断价值，但仍有待进一步完善。
肝纤维化治疗方面，尚无公认特异、有效的化学药物和生物制剂。
在药物临床研究方面，对于其目标人群、适应证、疗程、疗效判断标准和替代指标等方面尚待完善和统一。
因此，肝纤维化的诊断、治疗和药物开发研究等方面仍有不少分歧和争议，尚缺乏共识。
2002年中华医学会肝病学分会肝纤维化学组在曾民德、王泰玲和王宝恩等教授组织下，制定了《肝纤维化诊断及疗效评估共识》。
该共识对指导临床医师肝纤维化诊治提供了很大帮助。
近年来，肝纤维化基础和临床研究有许多进展，广大临床医师和相关人员迫切需要相关的知识，以指导临床诊疗、科研和学术交流。
为此，组织了国内本领域相关专家，对相关资料进行整理和分析而形成本共识，以便更好地指导临床医师合理诊断和治疗肝纤维化。
随着肝纤维化诊断和治疗研究的不断深入，本共识将适时更新。
本共识采用共识分级的评估、制定和评价(grading of recommedations assessment, development and evaluation，GRADE)系统，对循证医学证据质量和共识级别(表1)进行评估。
《肝纤维化诊断及治疗共识》要点
《肝纤维化诊断及治疗共识》要点一、肝纤维化的诊断要点1.诊断方法：(1)需要进行肝活检：活检是目前确诊肝纤维化最可靠的方法，可以利用光学显微镜观察肝组织的纤维化程度。
(2)无创性检测方法：除了肝活检外，近年来发展了一系列无创性检测方法，如超声弹性成像、磁共振弹性成像等，这些方法可以通过量化纤维化程度来评估肝纤维化的进展。
2.纤维化评分系统：(1)METAVIR评分系统：该评分系统将肝纤维化分为F0到F4五个阶段，F0表示无纤维化，F4表示肝硬化。
(2) Ishak评分系统：该评分系统在METAVIR评分系统的基础上增加了炎症指数的评分，更加全面地评估了肝纤维化和炎症。
3.临床特点与危险因素：(1)临床特点：肝纤维化患者常常表现为肝肿大、脾肿大、黄疸、腹水、肝性脑病等症状。
(2)危险因素：慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等是引起肝纤维化的主要危险因素。
二、肝纤维化的治疗要点1.治疗原则：(1)干预疾病的进展：通过控制危险因素，如病毒感染、肥胖等，减缓肝纤维化的进展。
(2)治疗原发病：治疗原发病是肝纤维化患者的关键步骤，如抗病毒治疗、改善生活方式等。
2.药物治疗：(1)抗病毒治疗：对于病毒性肝炎引起的肝纤维化，积极进行抗病毒治疗是非常重要的。
抗病毒治疗可以抑制病毒复制，减轻炎症反应，延缓肝纤维化的进展。
(2)抗纤维化治疗：目前尚无特效抗纤维化药物，但一些抗纤维化药物如抗氧化剂、抗炎药、抗纤维化剂等在临床上已经得到应用。
(3)替代治疗：对于肝功能严重损害的肝纤维化患者，可以考虑进行肝移植治疗。
3.生活方式干预：(1)戒酒：对于酒精性肝炎引起的肝纤维化患者，戒酒是控制疾病进展的关键。
(2)合理饮食：控制体重、低脂饮食、多摄入蔬菜水果等有助于改善肝功能。
(3)锻炼：合理锻炼可以提高机体免疫力，有益于肝纤维化患者的康复。
4.并发症的治疗：(1)应对并发肝硬化：肝纤维化进展到肝硬化后，需要针对性治疗肝硬化症状，如腹水、肝性脑病等。
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需要多年时间发展,不断走向成熟,从早期的期望,经过一定的挫折和失败,最后走向成功。
要使基因疗法真正用于人类疾病的防治,仍有一段很长的路要走,但我们深信,随着上述研究的不断深入,必将给人类疾病,尤其是难治性的慢性疾病如肿瘤、HIV 、HBV 和HCV 感染等带来新的治疗契机。
肝纤维化的诊断和治疗曾民德作者单位:200001 上海第二医科大学仁济医院 上海市消化疾病研究所 一、基本概念肝纤维化是肝脏对各种原因所致肝损伤的创伤愈合反应,表现为肝内结缔组织增生与沉积。
应当需要认识、注意和区别的是:(1)肝纤维化既是一种病理状态,又是一组临床和病理学的综合征;(2)肝纤维化是一种主动性过程;(3)创伤修复2损害的双重因素;(4)与肝纤维化增生性疾病、肝硬化的区别。
二、肝纤维化的诊断(一)综合判断 肝纤维化是一种病理状态,又是一组临床和病理学的综合征,其诊断有赖于组织学检查,须临床与病理相结合,才能完善诊断。
临床上肝纤维化的诊断须通过一系列的检查予以综合判断,包括临床评估、病原学、组织病理学、体液中肝纤维化标志物和影像学检查等。
正常诊断并判定纤维化的阶段和活动程度,对肝纤维化的防治及其预后的估计都将起积极作用。
(二)临床评估1.病史 肝纤维化患者常有病毒性肝炎、饮酒、血吸虫病、胆汁淤积或胆道疾病等病史,遗传性和代谢性疾病等家族史,但许多遗传性肝病是常染色体隐性遗传,因而难以确认受累家族的有关成员。
2.病程、年龄及性别 肝脏炎症性疾病的病程持续6个月或以上者,定为慢性肝炎。
不同年龄阶段对慢性肝炎的分级及分期可能有影响,存在着随年龄增长伴纤维化程度增加的趋势。
对慢性丙型肝炎肝纤维化进程自然史的观察发现,感染时年龄超过40岁及男性,可作为两个独立的因素与纤维化发病率的升高相关。
3.临床表现 肝纤维化患者可以无症状,且有症状大多也为非特异性,因临床表现不典型常易被忽略。
近年来采用量级化观察,将症状和体征的轻重程度、数量多寡进行综合计分,这种临床评估被认为是肝纤维化非创伤性评定的组成部分,有助于提供一些有关肝纤维化严重性的线索。
肝纤维化的临床表现大致有3个范畴:(1)临床慢性肝炎表现:可分为有症状型和无症状型;黄疸型和无黄疸型。
(2)门脉高压症;(3)伴同于原发病的其它临床综合征。
(三)病原学诊断 病原是决定病理改变特征及疾病演变的基本因素。
尽管有关的组织学病变可能提示病因,但单纯以硬化过程的特点确定其与病因的关系是不大可能的,如酒精性和非酒精性脂肪肝肝纤维化,都可能出现窦周纤维化、中央静脉周围纤维化及汇管区或汇管区周围纤维化。
肝纤维化是一个动态过程,由多种不同病因所致的慢性肝炎可视为是一组临床和病理综合征,同一病因可出现不同类型的病理改变,而不同病因可表现为形态学近似的病理类型。
诊断时由于慢性肝炎的病理与临床的相关性并不完全一致,尚须全面考虑临床、流行病学、生化和影像学的检查。
应注意在组织学上与慢性肝炎相似的原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性和α1抗胰蛋白酶缺乏症等疾病相鉴别,但有些作者也把这些肝病推荐入慢性肝炎新的病因分类中。
(四)组织学诊断1.组织学判断的评估 通常所指的组织学检查是指常规病理学检查,是诊断纤维化的可靠的方法,是肝纤维化诊断的金标准。
除此之外,广义的组织学检查还包括以下几个方面:(1)胶原的特殊染色;(2)组织生化检查;(3)细胞生物学方法;(4)免疫组织化学检查;(5)分子生物学检查;(6)有关病因学的检查。
常规病理学检查和后几种方法的合理结合,更有利于肝纤维化病因、病情和疗效的判断。
2.组织学分级分期的半定量法评估(1)纤维增生性肝病的诊断参数 Popper 等依据肝组织生化与形态学改变的关系,将肝纤维化分为3期:①早期;②纤维增生活跃期;③后期。
(2)组织学活动指数(HA I ) 目前最常用的为Knodell的积分系统,慢性肝炎和肝纤维化的HA I通常大于6。
(3)慢性肝炎的分级分期标准 有多个系统用于评估慢性肝炎的病理改变,一般采用的是以Scheuer 等方案为基础进行分级和分期。
我国学者也以此为基础修订了慢性肝炎的病理诊断标准。
近来提出以病原学为基础的慢性肝炎新分类建议,因此废弃慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎及慢性小叶性肝炎等诊断命名,因为它们不是不同的疾病类型,在整个病程中是可以互相转变的。
慢性肝炎的诊断需包括病原、分级和分期3个部分。
分级是依据坏死和炎症的程度,评估病变的活动程度;分期是依据纤维化的程度和肝硬化的形成,表示疾病的进展情况,与病程有关,并影响治疗及预后。
最后的诊断命名如慢性乙型肝炎、中度活动、明显纤维化;自身免疫性肝炎、明显活动、肝硬化;慢性药物性肝炎、明显活动、无纤维化等。
(五)体液中肝纤维化的标志物 就临床应用而言,理想的标志物应对肝脏具有高度特异性、灵敏性和准确性,具有良好的重复性,易于测定且为非侵入性。
目前应用于研究和/或临床的体液中肝纤维化的标志物为血清标志物,小部分为尿液标志物。
在肝纤维化非创伤性诊断评价中,有多个具有潜在诊断价值的标志物,包括ECM成分、降解产物、参与它们代谢的酶及细胞因子等,一些有价值的标志物也包括在免疫功能及常规肝功能检查中。
1.胶原蛋白 胶原蛋白在正常肝脏中约占蛋白重量的5%～10%,肝纤维化时胶原蛋白含量可增至50%左右。
目前发现肝内胶原蛋白主要有5种,分别是Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型胶原,其中以Ⅰ、Ⅲ型为主,肝纤维化时Ⅰ型胶原的增加最为明显。
2.糖蛋白 包括层粘连蛋白(LN)、纤维连接蛋白(FN)和其受体(FNR)等。
3.蛋白多糖 主要是透明质酸(HA),肝硬化时肝内可有大量HA合成。
血清HA水平在判定肝纤维化或活动性硬化性疾病时更为敏感。
HA在目前所有肝纤维化血清学指标中是诊断价值最高的一个。
4.胶原代谢相关酶类 脯氨酸羟化酶(PH)和脯氨酸肽酶(PLD)水平升高主要与肝纤维化活动性有关;基质金属蛋白酶(MMPs)和其抑制物(TIMPs)在肝纤维化过程中起着非常重要的作用。
有研究指出,血清TIMP21诊断肝纤维化的敏感性为69%,特异性为72%。
血清中TIMP21水平能很好反映肝纤维化活动度,对判断肝纤维化预后有很大价值。
最近研究发现慢性肝炎患者血清MMP22/TIMP21比值、TIMP21水平均与肝组织炎症程度相关,但只有MMP22/ TIMP21比值与肝纤维化分期相关性。
MMPs和TIMPs在肝脏诊断中的意义需要进一步研究。
5.细胞因子 细胞因子在肝纤维化形成中具有重要作用。
肝纤维化时血清中与肝纤维化密切相关的细胞因子有IFN2γ、TGFβ1和PD GF等。
6.肝功能指标 某些肝功能指标可用于肝纤维化的无创伤性诊断,常用的有白蛋白(A)、白/球蛋白(A/ G)比例、GGT、α2巨球蛋白(α2M G)和载脂蛋白A1 (ApoA1)等。
上海市肝纤维化课题协作组研究了200例慢性肝病患者的肝功能和肝组织病理的关系,发现红细胞计数、血小板计数、AST、间接胆红素、GGT、白蛋白、A/G、AL P、三酰甘油、HDL、AFP、α2M G、P G A (PT、GGT、ApoAl)和P G AA(P G A加α22巨球蛋白)积分,以及P G A和P G AA指数等指标与肝组织炎症程度相关;GGT、白蛋白、A/G、α2M G、AL P、AFP、P G A指数、P G AA指数和转铁蛋白等指标与肝组织纤维化程度相关。
目前对有关P G A指数和AST/AL T比值在肝纤维化诊断中价值的研究较多。
(1)P G A指数 P G A指数主要用于反映酒精性病的肝功能状态,常用于筛选或诊断酒精性肝纤维化。
在慢性病毒性肝炎患者,P G A指数与肝组织损伤和肝纤维化活动度有关,当P G A指数≥3时,肝纤维化诊断准确率为90%。
当P G A指数分别与HA、PⅢN P、ColⅣ和LN相结合时,诊断肝纤维化的准确性显著提高。
P G AA指数在肝纤维化诊断中也具一定价值。
(2)AST/AL T比值 在HCV感染患者中,肝硬化患者的平均AST/AL T比值显著高于非肝硬化患者,并且此值与肝组织分级和分期及血清纤维化指标相关,AST/AL T比值对区分肝硬化和非肝硬化的特异性为100%,敏感性为53.29%,阳性预测值为100%,是反映肝纤维化分期的独立标志物。
在酒精性肝硬化患者中,此比值与肝纤维化程度关系尤为密切。
7.免疫功能指标 肝纤维化时机体常发生免疫功能紊乱,表现为细胞免疫功能低下和体液免疫功能亢进。
外周血N K细胞活性在慢性肝病时是下降的。
上海市肝纤维化课题协作组研究证实,外周血N K细胞活性、血清IgA和Ig G是与肝纤维化分级分期密切相关的3个免疫功能指标,在肝纤维化的非创伤性诊断中有一定的价值,而其它免疫功能指标如外周血T淋巴细胞亚群、血清IL22水平与肝组织炎症和纤维化程度无明显相关性。
8.尿液肝纤维化标志物 最近Afdal等研究了肝纤维化患者尿中弹性蛋白和胶原的降解产物锁链(赖氨,DES)和羟赖氨酰吡啶啉(HP)的变化。
尿DES和HP单独诊断肝纤维化的准确性是77%左右,但两者结合后诊断准确率可提高到84%,提示尿DES和HP 是肝纤维化有用的临床标志物。
尽管只是初步研究,但如能将一些敏感的血清及尿液标志物相结合,可提高肝纤维化诊断的准确性,有助于筛选抗肝纤维化治疗患者,对判定肝纤维化活动和抗肝纤维化疗效有重要意义。
(六)肝纤维化的影像学诊断 由于近代医学影像技术的不断发展,如超声波、计算机X线断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)、核素扫描、纤维内镜及腹腔镜等,广泛用于临床,各种影像检查及检查方法互为补充,大大提高了对肝脏疾病的诊断水平。
就目前来看,作为肝纤维化的影像学诊断仍以B超较为常见,但尚未有比较敏感和特异的指标。
近来上海市肝纤维化课题协作组研究发现,B超检查如果发现肝包膜厚度、肝右叶最大斜径、门静脉主干管径、门静脉左支管径、门静脉右支管径、胆囊壁厚、脾长径、脾厚度、脾静脉直径、门静脉每分发钟血流量参数、光点形状和胆囊形态等有变化时,常常提示已出现肝纤维化,这些指标可作为判断肝纤维化较有用的指标。
而CT/MRI仅发现肝包膜和脾脏体积与肝纤维化有关,提示B超较CT/ MRI在肝纤维化诊断中似乎有更大的价值。
(七)肝纤维化非创伤性诊断指标的优势组合 尽管各指标的诊断价值相差较大,但目前尚没有一个指标可完全代替其它指标。
即使是同一项指标,在不同临床情况下其诊断断价值也不同。
在评价指标的诊断价值时,必须考虑到肝纤维化血清或尿液中的标志物并不完全是肝脏特异的,其水平变化可能反映了全身代谢的变化,而不仅仅是肝脏,许多指标还受肾脏排泄的影响,当不同的检测指标结果出现不一致时,须谨慎分析。