腰椎间盘突出症综述

腰椎间盘突出症综述腰椎间盘突出症概述腰腿痛是人们最为常见的疼痛症候群，对人们的生产、工作、学习和生活常常带来不良影响。

据美国哈佛大学卫生学院的资料，美国全年有0.7亿人患有腰痛，这些人为治疗所付出的费用以及不能工作所造成的损失价值70亿美元；英国每年因腰涌缺勤达1000万个工作日以上，为仅次于支气管炎而造成缺勤的第二个病因。

在我国，也曾有人过一些调查，有"五口人家，常有一腰痛"之说。

在人类直立体位中，下腰部关节，尤其是腰骶关节，占着重力传导的枢纽地位，容易遭受压力的改变和外力作用的影响。

下腰部位于人体身长的中点部位，在活动中承受的剪力及曲折力也最大。

下腰部随着动力学和静力学双重负荷，比其他部位的关节容易引起疲劳。

还有许多其他因素如外在因素（外伤、劳损、不良的工作姿势和习惯）、内在因素（抵抗力弱、适应力差、生理缺陷、个人特点、年龄等）、诱发因素（风寒、潮湿、气候、气压及自然环境等）、继发因素（组织退变、萎缩、无菌性炎症、机械性压迫及刺激、骨质疏松、粘连、水肿、纤维化等）的影响，所以腰痛发病率很高。

腰椎间盘突出症系腰椎间盘退变后凸起或破裂，压迫脊神经根或马尾神经，引起腰痛，下肢痛或膀胱、直肠功能障碍。

此症1934由Mixter和Barr首先报告。

国内骨科先辈方先之教授对此症的病因、检查、诊断、治疗及随访作了较详尽的介绍。

病理分型与临床分型一、病理分型（一）病理分型病理过程中的椎间盘，生化改变主要在髓核，使之凝胶特征蜕化，直至髓核完全消失及运动单位的功能严重破坏。

腰椎间盘突出的病理过程分为三个阶段，而椎间盘的病理改变可激发交替发生于相邻的组织，产生明显的症状与体征。

Amstrong提出三个病理阶段：1。

髓核的进行性退变，水分减少，坏死块形成。

纤维环后侧退变与断裂；2。

髓核从断裂的纤维环中突出；3。

经多年修复，纤维环为椎间盘内纤维结缔组织取代。

X线片示椎间盘间隙变窄。

现在大多仍依此作为讨论的依据。

（二）腰椎间盘突出的方式、形态及水平1．突出的方式与物质：有人认为纤维环内层破裂而外层完整，髓核组织通过裂隙将外层顶起而膨出。

Schmorl及Junghanns则认为突出物质除髓核外。

尚有纤维环及软骨终板，手术中所见，突出椎间盘多数是纤维环部分完整的局限性半球性隆起，或纤维环已破裂。

纤维环及髓核组织突出聚集于后纵韧带之下。

在年轻人，则多连同部分软骨终板，更有甚者可带部分椎体向后移位。

少数髓核组织在后纵韧带下向上或向下延续一段距离。

2．突出物的大小及突出方向：突出物小的直径仅5～6mm，如黄豆样隆起，大的直径可达1cm.如指腹样突入椎管。

有人报告最大重量可达5g ，我们在临床工作中发现最大的重量约15g。

但突出物的大小与症状间的关系并非完全一致症状的产生也与椎管的大小及形状有关。

特别在三叶形椎管，侧隐窝较狭窄时，小的突出即可产生明显的症状。

因而有人将椎间盘突出的大小按其与椎管局部前后径的比例分为三度：轻度：突出物高起不超过局部椎管前后径的1/3者；中度：约占局部椎管前后径的1/2者；重度：超过椎管前后径的1/2者。

腰椎间盘可以向各方突出，可通过纤维环、软骨终板，甚至椎体骨本身。

但由于前纵韧带坚强，前方及两侧纤维环均厚，在此不易突出。

最常见的突出方向及部位是垂直向椎体内突出（Schmorl结节），其次是后外侧及后方突出。

真正的后正中突出是极少见的。

即使临床认为是后中央型的突出，其突破口也往往是在中线偏左或偏右。

只是在突出后占据椎管偏中央位置。

这是因为后纵韧带在此加强了中央部分的纤维环的缘故。

由于后纵韧带扩张部对后方纤维环两侧中间部分的加强，后外侧型的突出部位往往在椎间盘偏上或偏下缘突出，而不在间隔隙中央。

纤维环后部中线两侧的退变，使髓核物质的碎片或碎块在不同时间内向两侧突出。

这种病变的病人可双下肢痛或先一侧痛而后对侧也痛，另一病变为单侧病变由小逐渐变得增大并移至后纵韧带中央部分下，最终在偏中线侧出现。

后外侧突出容易压迫刺激神经引起坐骨神经痛，向手偏中央突出的突出物往往较大，易压迫马尾神经产生马尾综合征。

故临床上的腰椎间盘突出症，以这两类最多见。

髓核还可沿椎体软骨终板和椎体骨之间的血管通道突出。

造成侧位X 线片椎体边缘的游离骨块，称为经骨突出。

吴祖尧通过椎间盘突出的另一种方式。

（3）腰椎间盘突出的水平：任何一个椎间盘都可以因退变劳损而产生突出。

但由于最下两个腰椎间盘的劳损重，退变重，故临床上最下两个椎间盘突出占腰椎间盘突出症的90%以上。

从较大宗病例来看两个椎间盘的突出发生率在国内外存有不同。

（表4-9-1）表4-9-1 腰椎间盘突出水平作者O'connel Armstrong[1]周人厚[44]青岛医学院倒数500 1000 763 224腰，骶49.6% 46.8% 36.6% 39.7%539.6% 40.4% 54.9% 59.0%腰4,51.6%2.1% 1.3%3.5%腰1,2,3双突出9.2% 10.7% 7.2% 0.9%由表可见，国外以腰5骶1椎间盘突出最多而国内则以腰4，5椎间盘突出发病最高。

其他报道已有类似的情况。

此种差别的机理是否与国人腰5较低位有关，尚等进一步研究。

应当指出的是，腰间盘突出的病理过程，可同时发生在腰椎的多个节段或全部节段。

在不同节段，其进展的速度可能不同。

两个以上节段的突出并不常见。

仅占所有腰椎间隙突出症的0.1～12%。

而且不一定发生在相邻或同侧的节段。

可能仅一处病变出现症状。

因有其病理基础存在，病情可进一步的发展，出现多个节段的症状与体征。

二、临床分型与病理分型的关系（一）临床分型与病理分型的关系 Spengler则将腰椎间盘突出症分为三型：凸起型（protruded）、突出型(extruded)和游离型（sequestered）。

宋献文分类法相似，接近于临床手术所见。

能表示其破裂程度，便于临床应用。

周秉文等结合病理观察与临床实践，根据Spengler及宋献文分类方法，加以修改，提出了凸起、破裂、游离三型分法。

以便于病理与临床概念统一。

三型的病理形态分别为：1.凸起型，纤维环内部破裂，外层因为髓核压力而凸起，常呈半球形孤立凸起于椎间盘的后外侧，居神经根外前方或内下方；2，破裂型：纤维环全层破裂，或几乎全层破裂。

已纤维化的髓核或破碎的纤维环，甚至部分软骨板向后移入椎管。

突出块表面高低不平，仅有薄膜覆盖。

突出范围一般较凸起型广泛，与神经根可有粘连。

可同时压迫二条神经根或产生马尾神经障碍；3，游离型，突出物已离开突出空洞移到椎管中，甚至破入硬膜囊内，压迫硬膜或刺激神经根。

详细划分还可以继续分为几个亚型，如凸起型可分双侧或横贯型等。

（二）临床亚型与压迫机制的关系根据椎间盘突出压迫神经根的两种不同的机制，在临床上可根据年龄分为两种亚型，即年轻组及老年组，两种临床亚型的病理机制明显不同。

临床表现也可根据年龄与机制的不同而改变，年轻组为神经根被突出之椎间盘顶起而产生牵张，从而引起其坐骨神经痛、直腿抬高试验阳性及在腰椎前屈时或坐位时加重等，是因为神经根被突出的椎间盘进一步的牵张所致，而并未将神经根压迫至神经根管后壁，老年组与之不同，因此直腿反抬高试验常为阴性，但在站立为或行走时疼痛加重，即间歇性跛行。

这是由于退行性椎管狭窄，椎间盘直接压迫所致。

如果进行仔细的研究分析后，还可发现其有更为敏感的临床表现，如年轻组的坐骨神经痛在坐位时痛重，但在斜卧或躺着时可缓解。

在站立位行走时更为减轻。

而在老年组，则为相反的结果，即在卧位时痛轻，坐位时轻度不适。

站立与行走时痛重。

老年组的X线片的特征显示所有的运动节段均有明显的严重的退变；而在年轻组，通常仅为单纯的椎间盘突出，而无任何与之相关的椎管狭窄表现。

在老年组，更为常见的是CT片示椎管退变狭窄，与椎间盘突出很难区别。

椎管造影示：造影剂梗阻与椎间盘突出物及椎间盘突出的水平的神经根管的大小有关。

在一个小的狭窄的神经管内的椎间盘突出，其产生的造影剂的充盈缺损的大小较之在较大椎管内的椎间盘突出的大小更为明与典型。

显然，坐骨神经痛的临床征象及其病理机制过程呈渐进性发展，可从年轻组时的单纯的牵张性机制逐渐进至老年人的单纯压迫机制。

期间包括两者的混合。

腰椎间盘突出的常见的这些类型的变化，可以产生典型的临床表现，有时也可出现一些异乎寻常及相对模糊的临床症状。

临床表现腰椎间盘突出，有一半以上患有不同程度的腰部慢性损伤史，如从事重体力劳动，经常作弯腰工作，亦有人过去曾经抬重物或腰部突然扭转等。

有时咳嗽、打喷嚏、便秘、冷于时在水中作业等，由于腹压增高和脊柱两旁肌肉收缩，亦可诱发椎间盘突出症。

但是由高处附落，腰部严重外伤，可以引起腰椎骨折或脱位，却鲜有引起腰椎间盘突出。

这表明腰部慢性损伤，可致腰椎间盘突出，而腰椎间盘突出常常是发生在原先椎间盘退变的基础上，慢性损伤则能促使椎间盘发生退变。

在临床上亦有一部分患者否认或不能回忆超既往外伤史。

（一）前驱症状腰椎间盘突出症是在椎间盘退行性改变的基础上发展而来的。

故在发生椎间盘突出症以前的一段时间内，便可有椎间盘退行性改变而引起的症状。

腰椎退行性改变可以一直没有什么明显的症状，亦可有以下前驱症状。

这此前驱症状并无特异性，其他疾病也可有类似表现。

1．急性腰痛50岁以上的人很少有从未发生过腰背痛的。

这种急性腰痛的发作往往并不是由于重体力劳动扭伤引起，而是由于一些轻微的动作所诱发。

例如弯腰拣地上的东西，或弯腰洗脸，突然感到腰部剧痛而不敢活动，病人常认为是"闪了腰"、"扭了腰"。

轻者尚可勉强小心翼翼地行走，重者则卧床不起。

这种发作，经过卧床休息或服些止痛药物甚至不经治疗，可以渐渐自愈。

2．腰背痛反复发作这种现象提示椎间盘退变合并椎间关节不稳或后关节过伸。

Rowe对一组工人进行调查，发现病人中有85%腰痛发作的间歇期为3个月到3年，每次发作持续3天到3星期，在间隙期无腰痛。

大多数是由于反复后关节过伸扭伤而诱发。

正常的后关节在后伸时有一定的活动范围，而退变椎间隙的后关节已处于过伸状态，此时脊柱再作过伸动作，容易发生关节囊损伤。

3．慢性持续性腰痛这种病人往往只有几年反复发作的急性腰痛病史，以用则逐渐转成持续性腰痛。

病人在日常生活中稍不注意就会引起腰痛加重，故每一动作都十分小心。

4．颈腰综合征下腰椎间盘退变最易引起临床症状，而这种退变往往是多节段的，有时还可以影响到颈椎并出现颈腰综合征。

一般当病人因腰痛来就诊时，颈椎的退变不未出现症状，或者是症状很轻而不为病人所介意。

出现颈腰综合征时，病人叙述全身都痛。

颈部疼痛可以放射到枕部、双肩，且可向上肢放射，有时还可放射到胸部。

腰部的退变性则可引起两侧下肢疼痛。

这种情况有时会被医师认为是神经官能症。