中医(专长)-中医内科学-痫 病

痫病痫病痫病为反复发作性神志异常病证，俗称“羊痫风”，又名“癫痫”。

典型表现为突然尖叫一声，意识丧失，甚则仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢强直抽搐，移时可自行苏醒，缓解期平如常人。

发作前可伴眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力等症。

要点一概述痫病的病名首见于《内经》。

《内经》不仅提出“胎病”、“癫疾”的病名，并指出其发病与先天因素有关。

汉代张仲景的《伤寒杂病论》中所创柴胡加龙骨牡蛎汤常被后世移用治疗痫症。

宋﹒陈无择《三因极一病证方论》指出多种因素导致脏气不平，阴阳失调，神乱而致病。

明﹒朱丹溪《丹溪心法》云：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍。

”强调痰迷心窍引发。

《临证指南医案》说：“痫之实者，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者，当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之。

”王清任则认为痫证的发生与元气虚，“不能上转入脑髓”，和脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治之。

西医学中的癫痫，无论原发性或继发性均可参照本病辨证论治。

要点二病因病机（一）痫病的病因1.先天因素2.七情失调3.脏腑失调4.脑部外伤1.七情失调大惊大恐→气机逆乱→肝肾受损→阴不敛阳而生热生风脾胃受损→精微不布→痰浊内聚→遇诱因→痰浊随气上逆，或随火炎，或随风动→蒙蔽心神清窍→发作《素问﹒举痛论》：“恐则气下”，“惊则气乱”小儿脏腑娇嫩，形气未充，或素蕴风痰→因于惊恐→易患痫病2.先天因素在母腹中时，其母有所大惊→惊则气乱→胎气逆乱，脏气不平恐则精却→精伤而肾亏→胎元易损→出生后易于发病妊娠期间——母体多病，服药不当→损及胎儿→成为发病的潜在因素3.脑部外伤跌仆撞击，出生时难产→脑窍受损，瘀血阻络→经脉不畅，脑神失养→神明失用4.其它六淫之邪所干、饮食失调、患他病后→脏腑受损→积痰内伏→劳累过度、生活起居失宜→气机逆乱，触动积痰→生热动风→壅塞经络，闭塞心窍，上扰脑神→痫病（二）痫病的基本病机及转化痫之为病，病理因素总以痰为主，每由风、火触动，痰瘀内阻，蒙蔽清窍，气机逆乱，元神失控而发病。

以心脑神机失用为本，风、火、痰、瘀致病为标。

其中痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏胜，神机受累，元神失控是病机的关键所在。

痫病与五脏均有关联，但主要责之于心肝。

顽痰闭阻心窍，肝经风火内动是痫病的主要病机特点。

要点三诊断和类证鉴别（一）痫病的诊断要点1.任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病，可有家族史，每因惊恐、劳累、情志过激或饮食不节诱发，也可无明确诱因而发病。

2.典型发作时突然仆倒，不省人事，四肢抽搐，两目上视，口吐涎沫，或有异常叫声，或仅有突然呆木，两目瞪视，呼之不应，或肢软无力，头部下垂，面色苍白等。

3.局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或语言障碍，或凝视，或无意识动作等，多数在数秒或数分钟即止。

4.发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。

5.发作突然，醒后如常人，反复发作，病程较长。

6.脑电图在发作期可描记到对称同步化棘波或棘慢波等阳性表现。

（二）类证鉴别1.痫病与中风的鉴别典型发作痫病与中风病均有突然仆倒，昏不知人等，但痴病有反复发作史，发时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂、口舌歪斜等症，而中风病则仆地无声，很少有抽搐见症，昏迷持续时间长，醒后常有半身不遂、偏身麻木、口眼斜、言语謇涩等后遗症。

2.痫病与厥证的鉴别厥证除见突然仆倒，昏不知人主症外，还有面色苍白，四肢厥冷，或见口噤，握拳，手指拘急，而无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和病作怪叫之见症，严重者可一厥不复，临床上不难区别。

3.痫病与痉证的鉴别两者都具有四肢抽搐等症状，但痫病仅见于发作之时，兼有口吐涎沫，病作怪叫，醒后如常人。

而痉证多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，很难自行恢复，且往往伴有发热，经治疗恢复后，或仍有原发疾病的存在。

要点四辨证论治1.辨病性来势急骤，神昏猝倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐者，病性属风；发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后或有情志错乱，幻听，错觉，病情属痰；有猝倒啼叫，面赤身热，平素或发作后有大便秘结，口臭苔黄者，病性属热；发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤等病史者，病性属瘀。

2.辨病情轻重判断本病之轻重要注意两个方面，一是病发持续时间之长短，一般持续时间长则病重，短则病轻；二是发作间隔时间之久暂，即间隔时间短则病重，间隔时间长则病轻。

其临床表现的轻重与痰浊之浅深和正气之盛衰密切相关。

3.辨虚实临床上，痫病频发，神思恍惚，失眠健忘多梦等病证多为虚证；突然跌倒，痰浊内盛，心烦口苦者多为实证。

另外，气机逆乱在本病有重要意义，清气不升属虚，常有气短神疲、脉弱无力等表现；浊气不降属实，常有脘腹胀满、二便不利、脉滑有力等表现。

（二）痫病的治疗原则1.急性发作时应立即抢救，豁痰、开窍、醒神、止抽搐，迅速针刺人中、内关等穴并用搐鼻散搐鼻。

2.缓解期宜分标本虚实。

频繁发作，以治标为主，着重清泻肝火，豁痰息风，开窍定痫；平时则补虚以治其本，宜益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神。

各型均应适当加入重镇潜阳、平肝化痰之品，以控制复发。

若痫症日久，风痰入络可考虑根据患者体质、病情，酌情使用虫类药搜剔治疗。

（三）痫病的分证论治1.风痰闭阻证发病前常有头昏，眩晕，乏力，胸闷，痰多，心情不悦等。

发作多样性，突然跌倒、神志不清、抽搐吐涎，或伴尖叫与二便失禁，或短暂神志不清、双目发呆、茫然所失、持物落地、谈话中断，或精神恍惚而无抽搐，舌质红，苔白腻，脉多弦滑有力。

治法：涤痰息风，开窍定痫。

代表方：定痫丸加减。

常用药：天麻、全蝎、僵蚕、川贝母、胆南星、姜半夏、竹沥、石菖蒲、琥珀、茯神、远志、茯、陈皮、丹参等。

临证参考——全虫、僵蚕等虫类搜剔经络药物可研粉吞服，宜从小量开始逐渐加量，且不可骤用重剂肝火痰热者—治宜清郁热，泻肝火，清郁热尚可予丹皮、赤芍、柴胡、大黄等；清肝火尚可用黛蛤散2.痰火扰神证发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫，平时急躁易怒、心烦失眠，口苦咽干，咳痰不爽，便秘溲黄，病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。

治法：清热泻火，化痰开窍。

代表方：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。

常用药：龙胆草、青黛、芦荟、大黄、黄芩、栀子、姜半夏、胆南星、木香、枳实、茯苓、橘红、人参、石菖蒲、麝香等。

3.瘀阻脑络证平素头晕头痛，痛有定处，常有单侧肢体抽搐，或见一侧面部抽动，颜面口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉涩或弦。

多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患后，或先天脑发育不全。

治法：活血化瘀，息风通络。

代表方：通窍活血汤加减。

常用药：赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、地龙、僵蚕、全蝎等。

4.心脾两虚证反复发病，神疲乏力，失眠多梦，体瘦纳呆，心悸气短，面色苍白，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。

治法：补益气血，健脾宁心。

代表方：六君子汤合归脾汤加减。

常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮、姜半夏、当归、丹参、熟地、酸枣仁、远志、五味子等。

临证备要——本证常由后天之本失于调养所致，故治疗应调理后天，补益脾胃5.心肾亏虚证痫病频发，神思恍惚，心悸，失眠健忘，头晕目眩，腰膝酸软，面色晦暗，两目干涩，耳轮焦枯不泽，大便干燥，舌质淡红，脉沉细而数。

治法：补益心肾，潜阳安神。

代表方：左归丸合天王补心丹加减。

常用药：熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝、生牡蛎、鳖甲等。

单方、验方1.惊痫汤丹参30g、赤芍12g、红花4.5g、夜交藤30g、枣仁15g、地龙9g、珍珠母30g。

适用于瘀血阻络，心神不宁型。

2.气痫汤丹参30g、合欢皮30g、赤芍12g、红花4.5g、川楝子9g、青陈皮各9g、白芷6g。

适用于气滞血瘀型。

3.风痫汤丹参、大青叶、珍珠母各30g、赤芍12g、红花4.5g、葛根9g、薄荷3g、地龙9g。

肝阳化风，瘀血阻络4.痰痫汤丹参、夜交藤、珍珠母各30g、川芎、半夏、地龙、僵蚕各9g、红花4.5g、胆南星6g。

痰瘀交阻，肝风内动。

名老中医经验1.阴阳分治（宋选卿）阳痫——病程较短，体质强壮，平素面色红润，颧红，便干，尿黄，发病急，口吐涎沫稠粘，舌质绛红，苔黄腻，脉弦滑数。

方用癫痫丸：钩藤、半夏、郁金、白矾、代赭石、守宫、鱼鳔、朱砂等组成。

阴痫——病程较长，体质虚弱，平时面色苍白，眼窝发青，大便多溏，小便清白，发病稍缓，口吐涎沫清稀，舌质淡红，苔白滑，脉沉缓无力。

方用龙角丸：炙马钱子、地龙、皂角、紫河车等。

2.癫痫病的治疗（丁保元）羚羊角粉1、钩藤、天麻、菊花、白蒺藜各10g、全蝎3g、僵蚕10g、胆南星5g、半夏10g、川贝母10g、黄芩6g、黄连3g、茯苓、茯神各10g菖蒲、远志各5g、辰砂、琥珀粉各3g、甘草3g、竹沥10ml 姜汁半汤匙。

熄风、祛痰、熄风为主，镇惊、开窍、宁心为辅。

3.谈治痫（许近仁）以温胆汤加味：陈皮6g、半夏9g、茯苓12g、炙甘草6g、竹茹6g、石菖蒲6g、郁金6g（杵）钩藤9g、僵蚕6g（微炒）生龙牡各9g、白矾1 g、朱砂1.5g（冲）、琥珀粉1.5g（冲）。

祛痰开窍，镇惊熄风。

4.痫风散治疗癫痫（唐文轩）炙全蝎18g、炙蜈蚣10g、熊胆6g、牛黄6g、马宝18g、炙僵蚕10g、朱砂10g、制半夏18g、郁金18g、白矾6g、生大黄30g、橄榄18g。

上药共研细末，混匀。

每次服6克，开水送下。

本方涤痰熄风，宣窍定痫。

专方辨证论治1.龙牡柴桂汤生龙牡各20-30g、白芍10-15g、党参、茯苓、桂枝、半夏8-12g、柴胡、生姜、大枣各6-12g、黄芩、大黄、石菖蒲各5-8g、远志、甘草各3-5g。

熄风止痉，育阴潜阳。

2.止痫汤煅青礞石20g、天麻、钩藤、胆星、炙全蝎、炙蜈蚣、水蛭、当归、僵蚕各10g。

煎汤口服，日1剂。

功用：熄风止痉，豁痰逐瘀。

3.加味佛手散当归30-60g、川芎15-30g、丹参15-30g、炮山甲9-12g、地龙9-12g、路路通15-20g。

水煎服，日1剂。

功用：活血化瘀，化痰止痉。

药理：活血化瘀药物具有改善脑血循环和血氧供应，增强机体抗缺氧性，有促进癫痫缓解的作用。

4.止痉除痫散生龙骨、生牡蛎、钩藤、降香各60g、紫石英、寒水石、白石脂、赤石脂、生石膏、滑石粉、生赭石各45g、桂枝、干姜、大黄、甘草各15g。

共为极细末，成人每次服5g，每日2-3次。

小儿3岁以内服0.5-1g，5-10岁可酌加至2g。

连服1-3个月。

功用：镇静止搐。

试题：简述痫病痰火扰神证的临床表现。

『参考答案』临床表现：发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫，平时急躁易怒，心烦失眠，咳痰不爽，口苦咽干，便秘溲黄，病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。