消化道早癌ESD病理诊断
ESD操作技术规范
消化道癌前病变、 早期癌症及粘膜下肿瘤的内镜治疗过去普遍采取的方法是内镜下粘膜 切除术（EMR） ，但 EMR 存在不能一次切除较大范围病变，不能提供完整的病理标本，肿 瘤局部残留导致复发率较高等缺陷。内镜粘膜下剥离术（ESD）的开展，使得消化道癌前病 变、早期癌症及粘膜下肿瘤能够更安全地一次性的在内镜下切除，降低癌症的复发率，使患 者免受外科手术之苦。 适应证： 癌前病变、粘膜下肿瘤 食管早癌： （1）病灶直径 1cm 以上，非全食管； （2)病灶数目不限； （3）病灶浸润深度为 M3 或 SM1； （4）无淋巴结转移证据.。 胃早癌： （1）病灶直径 1cm 以上； （2)病灶数目不限； （3）病灶浸润深度为 M3 或 SM1； （4） 无淋巴结转移证据； （5）病理类型为分化型腺癌。 结肠早癌： （1）病灶直径 1.5cm 以上； （2)病灶数目不限； （3）病灶浸润深度为 M3 或 SM1； （4）无淋巴结转移证据； （5）病理类型为分化型腺癌。 禁忌证： 1）有高度麻醉风险者； 2）无法耐受或配合内镜检查者； 3）严重心、肺、肾等重要器官功能不全者； 4）严重贫血、感染未纠正或其他高风险状态患者； 5) 正服用抗凝或抗血小板等药物或有凝血功能障碍患者； 6）非抬举征阳性的病例，即指在病灶基底部的粘膜下层注射生理盐水后局部切除前要明确病变的范围和深度，可通过放大内镜染色、粘膜下盐水注射及超声内镜扫 查来评估 标记 在病变周围距病灶边缘 5~10mm 处标记 粘膜下注射 ESD 成功的关键在于足量的粘膜下注射及病灶完全抬举，可用高渗盐水、10%葡萄糖、 10%甘油、5%果糖、5%右旋糖、透明质酸钠作粘膜下注射 先远侧端，然后两侧及近侧端
术后注意事项：
手术当日及次日禁食、安静卧床，视病情第三日进流质饮食；观察腹部情况及有无消化 道出血等情况；常规应用止血剂；静脉应用质子泵抑制剂；酌情使用或不用抗生素。
ESD标本病理检查规范处理流程 ppt课件
PPT课件
7
展平 钉固
沿着标本最外侧将呈卷曲状态的ESD标本充分伸展（勿过度拉扯），
平展钉固于适当大小的泡沫板上（钉子勿过度密集）。如果断端距离病
变处3mm以内，禁止在此处下钉，以免对病变造成机械性破坏，影响病
变切缘评估。
PPT课件
8
过度拉扯
断端距病变太近
PPT课件
9
组织固定
ESD标本连同泡沫展板放入盛适量10%中性缓冲福尔马林固定液广口 容器，泡沫板在上，固定标本一侧在下方，倒扣在固定液中。为了防止 固定液挥发和运送过程溅出，可以在泡沫板上面封上一块纱布或者在广 口容器口用橡胶手套套住。
包埋：全部组织同侧 90 °翻转，取材切面朝下，按顺序包埋。组织尽 量保持平直，切面在同一水平面上。
PPT课件
17
ESD
脱水后
PPT课件
18
病理医生该做的？
切片交到病理医生手里，也就是到了最关键的时刻： 一份规范准确的病理诊断结论
包括哪些内容？
PPT课件
19
规范化的病理学报告
1.肉眼分型：依据早期癌的内镜分型标准，参照内镜医师提供的内镜下 病变的表现和分型的信息做出判断。
病理技师该做的：病理技术规范处理
1.拍照存档； 2.组织信息观察记录； 3.全瘤活检（改刀）； 4.脱水； 5.包埋； 6.制片。
PPT课件
14
拍照
标本改刀前拍照：记录病变黏膜与周围正常黏膜的位置关系；
改刀后的拍照：记录活检组织块数及相对空间位置关系，为描绘疾病 谱系图做准备。
P
31
致谢
感谢刘思德主任和科室各位领导一直以来对我们病 理工作的关怀和支持！
感谢各位专家教授远道而来的聆听和指导！
ESD标本病理检查规范处理流程
前言
ESD是消化道早期癌治疗的标准方法，其病理学检 查要求不同于黏膜活检标本，不仅需确定病变的组织学 类型。 更要明确：
1.黏膜水平及垂直切缘病变状态； 2.浸润深度； 3.是否有淋巴管和血管侵犯。
内容
• 内镜医生该做的？ 对ESD标本的预处理
• 病理技师该做的？ ESD标本的病理学技术规范处理
B.临床、 内镜初步诊断，NBI血管分型
C.标本上标明口侧、肛侧、前壁、后壁等相应位置
D.手术部位，术式：EMR、ESD、Polypectomy、Biopsy。
病理技师该做的：病理技术规范处理
1.拍照存档； 2.组织信息观察记录； 3.全瘤活检（改刀）； 4.脱水； 5.包埋； 6.制片。
拍照
标本改刀前拍照：记录病变黏膜与周围正常黏膜的位置关系；
作品举例
HGIN ，M，周边切缘(-)，黏膜下层阴性(-)，基底切缘(-)，肠化（+），V(-),L(-)
小结
(内镜医生+病理技师+病理诊断医生) ×精诚合作=合格的ESD病理诊断结论
致谢
感谢各位专家教授远道而来的聆听和指导！
改刀后的拍照：记录活检组织块数及相对空间位置关系，为描绘疾病 谱系图做准备。
全瘤活检
为了全面评价ESD组织的病变组织类型、浸润范围及深度， 应对ESD标本全部取材。
取材方法： 1.找出切缘距肉眼病灶最近的点，在该点和病灶间画一连
线 2.以该连线为基准，平行于该连线进行切割，第一刀在该
连线旁1.5mm处下刀，然后以该切割线为基准，接着按
变处3mm以内，禁止在此处下钉，以免对病变造成机械性破坏，影响病
变切缘评估。
过度拉扯
ESD操作方法
ESD主要治疗以下消化道病变：（1）早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法，确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。
（2）巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整的切除病变。
（3）黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），通过ESD可以完整剥离病变；如肿瘤较深（来源于固有肌层）， ESD剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可尝试运用。
病例选择ESD主要应用于治疗癌前病变和早癌患者。
在我们选择的病例中,病变位于上消化道者的病理结果多样,包括从重度不典型增生到癌变。
位于结直肠的病变主要为侧向发育型肿瘤和早癌,病变直径均在1.5 cm以上。
患者术前应接受超声内镜检查,以确定病变位于黏膜层或黏膜下层,病变与肌层之间应能看到完整的黏膜下层分界。
术前准备所有患者均收入院进行治疗,予血常规、生化及血型检查,必须确定患者出、凝血时间为正常才能进行ESD。
术前告知患者接受ESD的风险,征得患者同意并签字。
对于病变位于上消化道的患者,常规进行无痛麻醉,对部分患者进行气管插管,对于病变位于直肠或乙状结肠的患者,可在其清醒状态下进行操作。
使用器械内镜、高频电发生器、针式切开刀,末端绝缘手术刀(IT刀)、三角形末端手术刀(TT刀)、圈套器、热活检钳等。
手术方法内镜确定病变位置后,首先进行染色（图1）。
若病变位于食管,进行碘染色;位于贲门区,进行碘和美蓝双重染色;位于胃或直肠,进行美蓝或0.1%~0.4%靛胭脂染色。
应用微探头超声内镜()确定病变位于黏膜层（图2）。
当病变位于黏膜层时,于病变黏膜下注射含美蓝的甘油果糖溶液,再用针式切开刀点出切除边界。
用针式刀开口,用IT 刀进行切开、剥离（）图3。
术中如果出血,用IT刀、TT刀或热活检钳进行电凝止血,若出血不止可用止血夹止血。
ESD
ESD是内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。
ESD是近年来出现的一项新的治疗手段，也是临床应用前景很好的技术，让更多的早期消化道癌能够在内镜下一次性完全切除，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。
ESD与剖腹手术及以往内镜下粘膜切除术(EMR)等内镜治疗方法比较，具有1、创伤小，2、患者可接受多个部位多次治疗，3、使医生获得完整的组织病理标本以供分析，4、对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，;以减小复发概率。
ESD主要针对早期消化早癌或癌前病变，局限于粘膜层或只有浅层粘膜下侵犯，同时无局部淋巴结及远处转移者。
临床上，ESD常应用于以下消化道病变的治疗：1、消化道息肉及各种癌前病变，尤其是直径大于2cm的病灶，推荐ESD治疗，可以一次完整切除病变。
2、消化道早期癌，结合色素放大内镜、超声内镜检查，确定早期癌的浸润范围和深度，对局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期癌，ESD治疗可以达到外科手术同样的根治效果。
3、粘膜下肿瘤，如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤等，超声内镜检查确定来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤，通过ESD治疗可以完整剥离病变。
在日本，目前几乎一半以上的早期胃癌、大肠癌都是通过ESD来完成治疗的。
与其他内镜下治疗一样，ESD也有一定的危险性。
主要并发症为出血、穿孔，发生率约5％－8％。
对于术中出血，可在内镜下电凝或使用钛夹等方法控制，术前、术后应用止血药可有效预防术中及术后出血的发生；ESD并发的穿孔通常较小，一般在术中即可发现，可予钛夹缝合、术后胃肠减压、禁食、防治感染等综合方法治愈。
仅少数患者需外科治疗。
即便如此，ESD仍是一种简便、有效、创伤性小，且疗效与外科手术相当的治疗胃肠道病变的方法。
行内镜粘膜下剥离术的患者，术后应禁食1-2天，1周内以流质易消化饮食为主，使用抑酸药物、粘膜保护剂，并防治感染。
ESD标本病理检查规范处理流程
规范化的病理学报告
5.脉管浸润情况：淋巴管，血管的浸润是决定是否需要追加 外科治疗的重要因素之一，可疑浸润，行特殊染色 ，D240，Victoria Blue，EVG 。 6.其他黏膜病变：溃疡，瘢痕，周围黏膜炎症、萎缩、化生 等改变及其程度。 7.描绘黏膜病变谱系图：病变位置复原和准确定位，有利于 研究资料的累积，提高内镜诊断水平，提高早癌的检出率 。
食管： ﹤200 μm 胃： ﹤500 μm 结肠﹤1000 μm 超过以上深度为SM2
5.脉管浸润情况
6.描绘黏膜病变谱系图
作品举例
HGIN ，M，周边切缘(-)，黏膜下层阴性(-)，基底切缘(-)，肠化（+），V(-),L(-)
小结
(内镜医生+病理技师+病理诊断医生) ×精诚合作=合格的ESD病理诊断结论
组织脱水、包埋
脱水：全部标本取材后按顺序进行脱水；
包埋：全部组织同侧 90 °翻转，取材切面朝下，按
顺序包埋。组织尽量保持平直，切面在同一水平面上。
ESD
脱水后
病理医生该做的？
切片交到病理医生手里，也就是到了最关键的时刻： 一份规范准确的病理诊断结论
包括哪些内容？
规范化的病理学报告
1.肉眼分型：依据早期癌的内镜分型标准，参照内镜医师提供的内镜下 病变的表现和分型的信息做出判断。
B.临床、 内镜初步诊断，NBI血管分型
C.标本上标明口侧、肛侧、前壁、后壁等相应位置
D.手术部位，术式：EMR、ESD、Polypectomy、Biopsy。 （术式不同，报告内容不同）
病理技师该做的：病理技术规范处理
1）； 4.脱水； 5.包埋； 6.制片。
拍照
标本改刀前拍照：记录病变黏膜与周围正常黏膜的位
ESD治疗消化道早期癌和癌前病变的疗效分析
ESD治疗消化道早期癌和癌前病变的疗效分析【摘要】目的：分析消化道早期癌与癌前病变患者采取内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗疗效。
方法：2018年5月-2020年5月，择取本院36例消化道早期癌与癌前病变患者，随机分组，ESD治疗归入A组，内镜黏膜下切除术治疗归入B组。
结果：A组术后疼痛评分降低、生活质量评分升高，与B组存在差异，P＜0.05；A组术后穿孔、出血或狭窄等并发症风险降低，低于B组，P＜0.05。
结论：ESD用于消化道早期癌与癌前病变治疗中，患者疼痛感轻，穿孔、狭窄等并发症少，术后生活质量高。
【关键词】消化道早期癌；癌前病变；ESD；疗效Analysis of the efficacy of ESD in the treatment of early cancer and precancerous lesions of digestive tract, department of Gastroenterology, Yangzhou University Hospital, objective: to evaluate the efficacy of endoscopic submucosal dissection (ESD) in thetreatment of early cancer and precancerous lesions of the digestivetract in Yangzhou. 225000. METHODS: from May 2018 to May 2020,36 patients with early cancer and precancerous lesions of digestive tract were randomly pided into two groups: Group A received ESD treatmentand Group B received endoscopic submucosal resection. Results: compared with Group B, Group A had lower pain score and higher quality of life score (p < 0.05) , and Group A had lower risk of postoperative complications such as perforation, hemorrhage or stenosis (p < 0.05) . Conclusion: In the treatment of early cancer and precancerous lesionof digestive tract, ESD has less pain, less perforation and Stenosis,and higher quality of life. [ keywords ] early cancer of digestive tract; precancerous Lesion; ESD; curative effect消化道早期癌分为早期胃癌、食管癌、大肠癌等多种分型，此时癌细胞仅局限在黏膜或黏膜下层。
ESD治疗早期胃癌及胃癌前病变20例报告
ESD治疗早期胃癌及胃癌前病变20例报告摘要目的探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗早期胃癌及胃癌前病变的价值。
方法20例早期胃癌及胃癌前病变患者为研究对象，均采用ESD治疗，分析患者基本资料、手术情况，整块切除率、完整切除率、术后并发症发生情况、患者预后随访情况。
结果患者病变大小（1.4±0.6）cm；病变部位：贲门胃底部5例、胃体部5例、胃窦部6例、其他4例；病变形态：Ⅰ型（隆起型）8例、Ⅱ型（浅表型）4例、Ⅲ型（凹陷型）8例；病理分型：早期胃癌10例、高级别瘤变10例；手术时间（63.54±12.43）min。
患者整块切除率为95%（19/20）、完整切除率为90%（18/20），患者术后发生2例出血、1例穿孔，并发症发生率为15%（3/20）。
对患者随访1年，无一例患者出现胃癌复发。
结论ESD治疗早期胃癌及胃癌前病变疗效肯定，肿瘤切除率高，术后复发低。
关键词内镜黏膜下剥离术；早期胃癌；胃癌前病变胃癌是世界范围内的恶性肿瘤之一，胃癌早期症状不典型，发展迅速，发现时属中、晚期，巳经处于我国居民癌症病例数中的第四位，从全球流行病学调查显示，中国、日本属于高发区。
ESD为微创技术，创伤性小、并发症少，与内镜下黏膜切除术相比，可以一次性切除较大的病变，同时可以进行病理诊断，为早期胃癌及胃癌前病变的治疗提供了基础[1]。
本文拟收集2014年2月～2016年2月本院诊断为早期胃癌及胃癌前病变的患者，分析ESD的治疗价值。
1 资料与方法1. 1 一般资料收集2014年2月～2016年2月本院诊断为早期胃癌及胃癌前病变的患者20例。
患者平均年龄（52.4±16.4）岁，男11例，女9例。
1. 2 入选标准①分化型黏膜内癌、胃黏膜高级别上皮内瘤变。
②知情同意。
1. 3 排除标准①淋巴结转移者。
②病灶已侵犯固有肌层者。
④不能耐受手术者。
1. 4 手术方法气管插管全身麻醉，建立气腹，注意腹腔、盆腔，确定病变位置，上腹部正中做切口，直视下切除标本，并行消化道重建，放置引流管。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
•ESD适应证
•结直肠：
•(1)无法通过EMR实现整块切除的､大于20 mm的腺瘤和结 直肠早癌｡术前需通过抬举征､放大内镜或EUS评估是否可 切除;
•(2)抬举征阴性(non-lifting sign positive)的腺瘤和早期结直 肠癌;
•(3)大于10 mm的EMR残留或复发病变,再次EMR切除困难 的病变;
•ESD适应证 •胃： •(1)不论病灶大小,无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌 •(2)肿瘤直径小于或等于30 mm,合并溃疡存在的分化型黏膜内癌; •(3)肿瘤直径小于或等于30 mm,无合并溃疡存在的分化型sm1黏膜下癌 •(4)肿瘤直径小于或等于20 mm,无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌; •(5)大于20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变 •(6)EMR术后复发或再次行EMR困难的黏膜病变; •(7)高龄､或有手术禁忌证､或疑有淋巴结转移的黏膜下癌,拒绝手术者可 视为ESD相对适应证｡
病理制片
病理制片
病理诊断
•病理报告：须描述肿瘤的大体形态、部位、 大小、组织学类型、分化程度、浸润深度、 切缘情况、病变距水平切缘最近距离、是否 有淋巴管和血管浸润，是否有溃疡，周围黏 膜情况，绘制复原图，以确定内镜下切除是 否达到完全切除或还需要补充治疗。
病理取材
•为了重建肿瘤在黏膜层伸展的范围以及浸 润的深度，应该为带有切线的固定标本进 行肉眼下的再次摄影。
病理取材
病理取材
•特制脱水盒标记组织块顺序 •染料标记组织块包埋面 •组织块上下两面海绵包裹放入脱水盒
病理取材
病理包埋
•将包埋盒编号侧向左 放置 •将第一组织条向内翻 90度立包埋 •将其余组织条向外翻 90度立包埋
•我国近十年开始逐渐推广EMR/ESD手术， 目前，能否进行ESD手术已成为衡量一家 医院内镜水平高低的标志。
•日本ESD手术前不常规做活检病理，根据 内镜下标准诊断早癌，手术后送病理检查
•EMR/ESD疗效评估：
•整块切除(en bloc resection):病变在内镜下一次 性被整块切除｡
•日本人口一亿两千万，内镜检查人次每年 接近两千万
•83%的内镜配置在床位小于20张的诊所
•中小规模医疗机构完成大部分内镜检查
•日本食管癌每年新发病约2万例，胃癌约10 万例，结直肠癌约10万例
•早期癌是指病变浸润不超过粘膜下层的癌， 局限于黏膜层的称黏膜内癌
•早癌肉眼大体分型： •隆起型(I型) •浅表型(II型) •凹陷型(III型)
•ESD适应证
•食管：
•(1)大于15 mm的食管高级别上皮内瘤变;
•(2)早期食管癌:结合染色､放大和EUS等检查,确定病变的 范围和浸润深度,局限于m1､m2､m3或sm1且临床没有血管 和淋巴管侵犯证据的高-中分化鳞癌;
•(3)伴有不典型增生和癌变的Barrett食管;
•(4)姑息性治疗:侵犯深度超过sm1､低分化食管癌和心肺功 能较差而不能耐受手术的高龄患者或拒绝手术者,需结合术 后放疗｡
病理科取材
日本病病理理取科材取材
•取材前摄像 •取材时间30分钟 以上 •日本医护比1：4
病理取材
•取材前仔细观察标本，精心设计标本，找 出最显著的病变和最重要的病变，或者内 镜医生最关切的病变并确定第一刀的位置 进行高清度摄影 •确定标本方向及距离病变最近的切缘，然 后决定取材方向，按照脱水盒尺寸设计标 本的走行和断开
•(4)反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变｡
•结直肠ESD操作因其难度高､风险大,需要更严格 的培训｡
•食管ESD因其操作空间小､且受食管蠕动和心脏 搏动的影响,难度更高,需在熟练掌握胃和结直肠 ESD后开展｡
•ESD术后标本处理
ESD术后标本的处理
•ESD术后将整块切除的标本展平、黏膜面 朝上用标本固定针固定于平板上 •注意组织标本要充分展开，尤其是边缘不 能卷曲，这样对于水平切缘的判断至关重要 •标本固定针要要尽量插在水平切缘的断端 上(边缘1mm内)，把卷曲的粘膜肌拉伸展开， 注意力度适中。
•完整切除(complete resection/ R0 resection):整 块切除标本在病理学水平达到水平切缘和垂直切 缘均阴性｡
•治愈性切除(curative resection):无或低淋巴结转 移风险的完整切除｡例如,胃部完整切除病变黏膜 下浸润深度低于500 μm且无血管淋巴浸润者,为治 愈性切除｡
•浅表型(II型)又分为： •浅表隆起型(IIa型) •浅表平坦型(IIb型) •浅表凹陷型(IIc型)
•凹陷型被证明预后更差。
•1984年日本首次报道EMR手术，1997发明 IT刀，开始普及。1999年，普及ESD手术
•EMR/ESD在美国尚未广泛应用于临床。
•欧洲推荐参考日本治疗指南。
•英国指南认为EMR/ESD可根除早癌，证据 等级B级。
ESD术后标本的处理
•观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状、 黏膜病变的肉眼所见（大小、形状、颜色、 硬度等），标记口侧、肛侧、前后壁或左右 壁，留取白光•摄像后将标本全部浸没于10%中性缓冲福 尔马林溶液中固定 •把标本送达病理科的同时，发送电子版标 本图片，注明可能的肿瘤最近切缘以及建议 的标本取材第一刀位置。
病理取材
•尽量不要将重要病变断开，并且要最大限 度保证重要区域的完整 •第一个切片部位选择病变边缘距离标本水 平切缘最近处 •随后的切片按照间隔2-3mm的要求与第一 个切片平行切割
病理取材
•记下取材数量，如果标本较大，还要划线 标记分区 •标本由技术员交接并放入脱水盒，记录装 盒方向、每盒数量及摆放顺序和方向
消化道早癌病理
•我国是消化道癌的高发区，但早癌检出率 小于＜10％，美国约20％
•在日本，因有国家癌症筛查项目，检出的 早癌占比达70%。
•内镜检查用于普查需要消耗大量的人力、 物力，且由于其是侵入性检查，很多无症状、 低发病风险的患者难以接受
•即使日本也无法对全体人群进行内镜普查。 只有针对高危人群进行的筛查，即便如此， 也是世界上少有的行之有效的方法。