危重病人的饮食指导1
危重病人的饮食指导
危重病人由于身体处于严重的应激状态，机体代谢率明显增，易出现代谢紊乱，且胃肠功能多出现不同程度的衰竭，体重丢失0.5-1kg/d。
机体营养状况迅速下降而发生营养不良是重症患者普遍存在的现象，并成为独立因素而影响危重病的预后。
因此，危重病人的营养支持宜尽早开始，并考虑受损脏器的耐受能力，给予合理的营养支持。
危重症病人急性应激期营养支持应掌握'允许性低热卡"原则（20~25kcal/kg*day），在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30~35cal/kg*day）。
不能耐受肠内营养或肠内营养禁忌症的病人，我们将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等通过静脉途径给予。
一旦病人的胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。
肠内营养根据病人的情况我们可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮胃造瘘或空肠造瘘等途径进行。
重症病人往往存在胃动力障碍，肠内营养时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。
因此，危重症患者饮食应注意少量多餐，且接受肠内营养时应采取半卧位，最好达30-45度。
肠内营养的饮食可分为流质、半流质和普食。
流质饮食：米汤、肉汤、鱼汤、果汁、蔬菜汁、匀浆等。
半流质饮食：米糊、线面、稀饭、肉碎、菜泥、水果泥等。
普食：除生、冷、硬、辛辣外的普通饮食。
但还需根据不同的病人的实际情况采用不同的饮食，如糖尿病人
宜低糖饮食、高血压患者宜低盐低脂肪饮食、肾功能不全病人低盐甚至无盐低嘌呤饮食，肝功能不良病人应低蛋白饮食等。
大手术后胃肠功能恢复的病人宜高热量、高蛋白、高维生素及纤维素饮食以补充手术消耗。
常用的肠内营养制剂包括以下几种：
1、自制匀浆：
将牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品去刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收；可调配成能量充足和各种营养素齐全的平衡饮食；口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激；含有较多粗纤维，可预防便秘。
2、医院营养科调配的匀浆：
由营养科的营养师专业调配的适合不同病人的匀浆
3、商品营养素制剂：
①标准的大分子聚合物肠内营养制剂：
不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸，适用于多数病人。
如：安素。
②含膳食纤维的大分子聚合物肠内营养制剂：
在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素，尤适用于腹泻或便秘患者。
如：能全力。
③预消化肠内营养配方制剂：
适用于胃肠道消化功能不全的病人，如：百普素、百普力。
④糖尿病用肠内营养配方制剂：
主要涉及碳水化合物来源和脂肪构成。
较合适的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜，再加上足够的膳食纤维，有利于减缓血糖的上升速度和幅度。
此外，含相对高比例的单不饱和脂肪酸可延缓营养液在胃内的排空速度。
如：瑞代。
危重病人营养支持
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
公式计算法
因素
体温升高(>37℃,每1℃)
增加量
12%
严重感染/败血症
大手术(近期) 烧伤 ARDS
10%~30%
10%~30% 50%~150% 20%
简易估计法
主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关
20%力能 MCT
500
1000 460
1000 18
100
11.4%乐凡 1000 命
50%葡萄糖
水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯 力肽
500
10 10 10 10 100
1000
1000
250
1439
5.6
总量
2140
2460
2000
18
250
100
1)-14
卡文、卡全配方表
卡文1440ml 卡文1920ml 卡全2053ml 卡全1026ml
经皮内窥镜留置胃管，空肠管
EPJ
空肠细针穿刺造口术
鼻胃管
鼻空肠管
胃减压空肠管
营养输注方式选择
推注 重力滴注
连续泵喂养
小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !!
管饲营养的投给方式
操作方法 适用范围 患者耐受 程度
难以耐受
优点
缺点
一次投给
每次200ml，每日 6 ～ 8次
鼻胃管饲 胃造口管 饲
危重病人， 耐受性好 空肠造口 管
－
减少肠道营养并发症
厕所使用中
腹泻的原因及处理
开始喂养速度太快
无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！ 对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养 速度应更慢 应采用喂养泵持续喂养！
危重病人营养支持-V1
危重病人营养支持-V1危重病人营养支持是指通过科学合理的营养治疗，维持危重病人机体代谢平衡，提高免疫力，促进病情恢复和预防并发症的手段。
它是危重病人综合治疗的重要组成部分，以下是关于危重病人营养支持的重新整理：一、概述危重病人营养支持是指应用适当的营养疗法，包括口服、鼻饲、胃肠外营养等手段，以满足病人的营养需求，提高病人的营养状况和免疫力，改善预后。
二、营养支持的重要性1.缩短病程：营养支持能够维持患者正常代谢，促进组织修复，缩短病程，使病人尽早康复出院。
2.减少并发症：适当的营养支持能够防止营养不良和多器官功能不全等并发症的发生，提高抗病能力。
3.提高免疫力：营养支持能够保持患者体内免疫细胞的数量和功能，提高病人的免疫力，预防感染和其他并发症的发生。
三、营养支持的方式1.口服饮食：对于部分危重病人，口服饮食可以维持营养状态，但需要合理调配饮食，包括控制热量、蛋白质、脂肪等成分。
2.鼻饲：对于不能口服的危重病人，可以通过胃肠道进餐的方式进行鼻饲，比如把食物或营养制剂通过鼻饲管导入胃中进行喂养。
3.胃肠外营养：对于不能口服或者经胃肠道饮食不能满足营养需求的危重病人，可以采用胃肠外营养，包括中心静脉营养、外周静脉营养等。
四、营养支持的原则1.个体化：根据病人的特殊情况制定个体化的营养支持方案，包括饮食选择、营养制剂的种类和用量等。
2.适度而为：营养支持应该适当，既不能过量导致营养超载，也不能过少导致营养不良。
3.注意安全：营养支持过程中需要注意相关安全问题，包括感染、反应等。
五、营养支持的效果监测1.体重变化：观察病人体重变化，判断营养支持的效果。
2.生化指标：如血清蛋白、血清白蛋白、血糖、电解质等指标的监测，能够反映病人的营养状况。
3.营养评估：通过评估病人的营养状况、营养摄入量等，判断营养支持的效果。
综上所述，危重病人营养支持是危重病人综合治疗不可或缺的内容，通过适当的营养支持，能够提高病人的营养状况和免疫力，缩短病程，预防并发症的发生。
危重患者营养支持的途径和时机
内容
1 危重患者营养支持演变 2 危重患者营养支持途径 3 危重患者营养支持时机 4 特殊患者营养支持方式
内容
1 危重患者营养支持演变 2 危重患者营养支持途径 3 危重患者营养支持时机 4 特殊患者营养支持方式
危重患者营养支持治疗的演变
早期
侧重于对热卡 和多种基本营养素 的补充
经中心静脉实施PN首选锁骨下静脉置管途径。(B级 证据，CSCCM )
肠内营养的优越性：“四屏障学说 ”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维 持
机械屏障
刺
肠
激
道
胃
固生 有物
肠内
化 学
酸 及
菌 群 的
屏 障
营养
屏 障
蛋 白 酶
正
常
生 长
免疫屏障
分 泌
有助于肠道细胞正常分泌IgA
张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.
肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间
P=0.004
早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天
LOS=Length of hospital Stay 住院时间
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率
严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠外营养的输入途径
PN支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提 供完整充分营养供给，ICU患者多选择经中心静脉途径。
危重病人的健康教育
危重病人的健康教育是一个重要的环节，它涉及到病人的生理、心理、生活方式和疾病管理等方面的知识。
以下是一些针对危重病人进行健康教育的建议：1.建立良好的沟通：与病人及家属建立良好的沟通，了解病人的病情、治疗计划和预期效果。
通过沟通，可以消除病人的焦虑和恐惧，增加病人对治疗和护理的信心。
2.提供疾病知识：向病人及家属介绍疾病的相关知识，包括病因、症状、治疗方法、护理要点等。
通过提供知识，可以帮助病人更好地理解自己的病情，提高自我管理能力。
3.指导生活方式：针对病人的具体情况，指导其合理饮食、休息、运动等生活方式。
对于有特殊需求的病人，如糖尿病、高血压等，应给予相应的饮食和生活指导。
4.心理支持：危重病人可能会面临生命威胁、疼痛等压力，容易出现焦虑、恐惧等心理问题。
医护人员应关注病人的心理状态，提供心理支持，帮助病人缓解压力，增强信心。
5.用药指导：向病人及家属介绍药物的作用、用法、注意事项及不良反应等方面的知识。
指导病人按时按量用药，避免自行调整药物剂量或停药。
6.监测病情变化：指导病人及家属监测病情变化的方法，如测量体温、血压等。
教会病人及家属观察病情的异常表现，及时发现并及时就医。
7.鼓励康复锻炼：对于需要康复锻炼的病人，鼓励其进行适当的锻炼。
通过康复锻炼，可以促进病人的功能恢复，提高生活质量。
8.预防并发症：向病人及家属介绍预防并发症的方法，如保持呼吸道通畅、定期翻身拍背等。
通过预防并发症，可以减少病人的痛苦和负担。
9.建立健康档案：为危重病人建立健康档案，记录病人的病情、治疗过程、检查结果等方面的信息。
通过健康档案，可以为病人提供个性化的健康管理服务。
总之，针对危重病人的健康教育需要全方位的关注和指导，包括生理、心理、生活方式和疾病管理等方面。
通过健康教育，可以帮助病人更好地理解自己的病情，提高自我管理能力，促进康复和生活质量的提高。
危重病人营养支持指导意见
肠外补充的主要营养素
碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）
碳水化合物
推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一 般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整 （C级）
导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最 大的感染源
穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布
第三部分 慢性缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足
PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 推荐意见2：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。
营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综 合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需 要予以调整
CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血 电解质
每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、 镁、磷
维生素与微量元素
推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症 病人营养支持的组成成分。创伤、感染及 ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C 级）及硒的补充量（B级）
危重病人营养支持指导意见
营养支持途径选择原则
推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许， 并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 （B级）
推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用 或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用 肠内营养（PN，PN＋EN）。
危重病人能量补充原则
推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）； 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的 增加（30-35 kcal/kg•day）
危重患者的病情观察与抢救0811
异常血压的观察与护理
异常血压的观察
高血压：成人的收缩压
异常血压的护理
≥140mmHg,舒张压 密切监测血压 ≥90mmHg. 低血压：血压低于正常范观察病情 围且有明显的血容是量不 足的表现。常见于休克、 休息与活动 大出血。 脉压异常：脉压增大多见 于主动脉瓣关闭不全、主环境 动脉硬化等；脉压减小多 见于心包积液、缩窄性心情绪 包炎等
护 理
三、血压测量
注意特殊情况血压检测
部位的选择： 1.不宜在建有静脉通道的 同测上肢； 2.当上肢血压不能测到， 而患者无明显休克表现 者，应测下肢血压。如 大动脉脉炎等。
正常血压及其生理性变化
正常血压:
90mmHg≤收缩压≤139mmHg 60mmHg≤舒张压≤89mmHg 生理变化: 1、性别 2、年龄 3、昼夜节律 4、运动 5、环境 6、体型 7、体位 8、情绪 9、个体差异
Байду номын сангаас
促进呼吸功能的护理技术
清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 氧气吸入疗法 痰标本、咽拭子标本的采集
清理呼吸道分泌物的方法
叩击与震颤:
体位引流:
有效咳嗽: 湿化和雾化：
吸痰：
五、血氧饱和度监测
动脉血氧饱和度是用来表示血液中氧合血红蛋白比例的参数，即 HbO2/（HbO2+Hb），监测动脉血氧饱和度，为早期发现病人有无 低氧血症提供了有价值的信息。 测量动脉血中的血氧饱和度，必 要条件是要有脉动的动脉血流。临床上多采用具有动脉血流而组织 厚度又不厚的组织部位来安放传感器。常见的监测部位有手指、脚 趾、额头、耳垂等。 如果在测量过程中病人肢体的被测部位出现剧烈运动时，将会 影响到这种规则脉动信号的提取，从而使测量无法进行。当病人的 末梢循环严重不畅时，如休克病人，将会导致被测部位动脉血流减 小，使测量不准或无法测量。当外界有强光照射到血氧探头上时， 可能会使光电接收器件的工作偏离正常范围，导致测量的不准确， 因此血氧探头应尽量避免强光照射。指甲涂指甲油或同侧手臂测量 血压时，都会导致血氧饱和度测量困难。影响血氧饱和度监测的其 他因素：传感器位置安置不到位；指甲过长，涂指甲油影响信号检 测；强光环境对信号的干扰；休克病人，皮肤温度过低；在同侧手 臂测量血压时，影响末梢血管搏动，导致测量困难。
危重病人的营养支持
20%~100%或更高），且分解›合成。如高危期
的重度营养不良、器官功能不全病人，即使呈
低代谢状态时，也是分解›合成，能源的补充赶
不上消耗，支不付出，供不应求，病情越重、
病程越长，亏损越大。
.
6
作为机体主要能量提供的脂肪、蛋白质耗 竭贻尽，难以为计，继续供机体利用，所以 病人不可避免的免疫功能低下，抵抗力减弱， 难以抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理 因子等）的侵蚀。
营养支持的方式
危重病人营养支持有三种方式： 胃肠道内营养（EN）， 胃肠道外营养（PN）， 胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。
.
13
循证医学研究表明： 80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN ）， 10%可接受EN+PN混合形式营养支持， 10％胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适 应症。
胃肠道外营养，可使肠道休息，有利于病情缓 解。复杂手术后应用PN有利于病人康复，特别 是腹部大手术后。
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34
肠外营养（PN）禁忌证
①复苏早期、血流动力学尚未稳定或有严重水 电介质与酸碱失衡；
②严重肝衰，肝性脑病； ③急性肾衰存在严重氮质血症； ④严重高血糖症尚未控制。
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35
肠道外营养的优点
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配制方法
配液过程应严格无菌操作，谨防污染。配 好的液体应保存在4OC的冰箱内，并不得 超过48h。
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38
输注方法
将一日预定的输入液体均匀地在24h内输入， 由于氮和能量同时输入，输入速度在±15%内， 不致出现低血糖或高血糖。如果速度变动过大， 就会出现低血糖休克或高血糖非酮性昏迷，故 提倡用输液泵为宜。
.
17
肠内营养（EN）的种类
危重病人的营养
危重病人各种维生素的需要量
危重病人无机盐的需要量
维生素
每日需要量mg/d
25 25 200 50 50 2.5 5 1000 5 0.4 0.1 10
无机盐
常量元素 钠 钾 钙 镁 氯 磷 微量元素 锌 铜 铬 硒 锰 铁
需要量
mg/(kg.d) 69～82 117～156 8.0 7.3 ～ 8.7 106 ～ 147 19 ～ 31 mg/d 10～20 0.5～2 0.02 0.07～0.15 2.0 ～2.5 25
㈡周围静脉营养
优点： 任何周围静脉均可进行穿刺进行周围静 脉营养支持治疗。 适用于短期静脉营养支持。 并发症较少。 缺点： 静脉炎发生率高。 局部渗漏。 静脉闭塞。 多次穿刺病人痛苦较大。
二、完全肠外营养液的成分、配制与输注 ㈠TPN的成分 1. 碳水化合物：最常用葡萄糖。需依赖胰岛素， 重症病人利用率低。 2. 脂肪：需用脂肪乳剂。主要由植物油、乳化 剂和等渗溶液组成。 3. 氨基酸：为蛋白质和其他生物活性物质的合 成提供氮源。 4. 维生素：分脂溶性和水溶性两大类。 5. 无机盐：提供电解质和微量元素。 ㈡
（二）动态营养评定
1、体重 理想体重百分率＝实测体重／理想体重＊100％ 2、氮平衡 比较每日摄入的氮量与排出的氮量称为氮 平衡测定。 摄入氮量(g/d)＝输入营养液含氮量(g/L)＊输入 营养液量(L/d) 24小时排出氮量＝ 24小时尿素氮(g)+1~2(g)（粪、 汗）+2(g)（其他尿氮） 氮平衡＝摄入氮量(g/d)－[尿中尿素氮(g/d)+3] 3、电解质平衡
（二）肠内营养的投给方式 1、一次性投给：200－300ml/次，6－8次/d。 缺点是易导致腹胀、腹痛、恶心和返流。 2、间歇重力滴注：250－500ml/次，速率为 10ml/min，每次30－60分钟，4－6次/d。 3、连续输注：用喂养泵12－24小时持续输注。 目前对于危重病人多主张采用此种方式。
危重病人护理常规
危重病人护理常规危重病人护理是一项重要的工作，以下是危重病人护理常规的介绍：一、危重病人基础护理常规1.热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜。
同时，进行入院宣教，让病人和家属了解治疗情况。
2.及时评估病情，包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。
3.采取急救措施，包括快速建立静脉通道，吸氧，心电监护，留置导尿等。
必要时进行术前准备。
4.根据病情采取合适的卧位，保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。
对于牙关紧闭、抽搐的病人，可使用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。
对于高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿，应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
同时，备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。
5.严密观察病情，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察，配合医生积极进行抢救，做好护理记录。
6.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
7.保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。
8.保持大小便通畅，有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。
9.视病情予以饮食护理，保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求。
禁食病人可予以外周静脉营养。
10.进行基础护理，包括三短九洁、五到床头。
同时，进行晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。
保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
以上就是危重病人基础护理常规的介绍。
⑴严密观察生命体征（T、P、R、BP）、意识状态、皮肤颜色、湿度、温度、毛细血管充盈情况等。
⑵评估休克程度，及时报告医生。
观察患者心率、呼吸、血压、尿量等，记录24h出入量，为指导补液提供依据。
⑶观察患者水、电解质的平衡，及时纠正酸碱失衡、电解质紊乱等。
急危重症患者的护理
• 1、专科疾病参照专科护理常规进行护理。 • 2、病室环境干净整洁，温湿度适宜，定时给予通风换气，加强对病
人的保温。 • 3、根据病情给予合适卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不
清，烦燥不安、高热、年老体弱病人，应采用保护性措施，给予床档、 压疮防治垫等，经家属知情同意后予以约束具保护。 • 4、严密观察病情：监测生命体征、意识、瞳孔、CVP、SPO2、尿量、 末档循环、疼痛、专科症状及体征情况，遵嘱记录出入量，观察排泄 物的性状，发现异常及时通知医生，详细记录。
可编辑ppt
5
1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级 别,然后对症护理.
• （1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位， 躁动者应加床栏，以防坠床．保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以 防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者 应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气 管切开术，切开后应按气管切开术护理.
• 7、根据管道专科要求执行管道护理，标识管道。保持各管道通畅， 妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感 染。留置尿管病人保持引流通畅。
• 8、做好危重病人的营养护理：给予饮食指导，视病情摄入高蛋白、 低脂肪、高维生素易消化食物。必要时可用鼻饲，并记录每次饮食量， 做好管饲护理。
• 11、心理护理：关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑 等不良情绪， 以树立病人战胜疾病的信心。
可编辑ppt
3
• 12、格执行医嘱，详细记录出入量，保严持水电解质平衡。
• 13、及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况、阳性辅助检查、 各种管道，药物治疗情况等。