重性精神疾病患者随访服务记录表格模板填写规范
三版严重精神障碍患者随访服务记录表修订版
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症?6其他??□?
危险性评估
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药4医嘱勿需用药□
药物不良反应
1无 2有9此项不适用□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□
是否转诊
1否2是
转诊原因：□
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物ห้องสมุดไป่ตู้：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
用药指导
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定 □
下次随访日期
年月日
随访医生签名
1良好2一般3较差□
危险行为
1?轻度滋事??次??2?肇事?次?3?肇祸?次???????
4?其他危害行为?次5?自伤次?6?自杀未遂?次7?无□
两次随访期间
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
两次随访期间
住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院
重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范
莆住院情况 膅上次随访到本次随访之间发生住院的填写末次出院时间。
膀实验室检查 薀记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
膅服药依从性
芅“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为 医生开了处方，但患者未使用此药。
薁药物不良反 应
级，或精神症状、自知力、社会功能状况 至少有一方面较差的患者。 3、病情不稳定患者，指危险性为 3～5 级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有 严重药物不良反应或严重躯体疾病的患 者。
说制止； 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能 接受劝说而停止；
2.病情基本稳定患者。若危险性为 1～2 级，或精神症状、自知力、社会 功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，
行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能 情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中， 危险性评估分为 6 级 0 级：无符合以下 1～5 级中的任何行为； 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝
况对患者进行分类干预。 1.病情不稳定患者。若危险性为 3～5 级或精神病症状明显、自知力缺乏、 有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。 必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神 专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。
治疗效果
羇如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 填写上次随访到本次随访期间用药的效果，精神病的没有痊愈的时候，所以不能写痊愈。
是否转诊
用药情况用药 情况
康复措施
根据患者此次随访的情况（不稳定），确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医 院的具体名称：内蒙古精神卫生中心（2013 年加了内蒙古第三医院）
严重精神障碍患者随访服务记录表版
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
两次随访期间
住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查
1无2有
□
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药
□
药物不良反应
1无2有9此项不适用
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用
□
是否转诊
1否2是
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
□
下次随访日期
________年月日
随访医生签名
转诊原因：
转诊至机构及科室：
□
用药情况
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
用药指导
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
严重精神障碍患者随访服务记录表格模板
表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认
为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
5“不6
7
8
9
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
严重精神障碍患者随访服务记录表及转诊单
严重精神障碍患者随访服务记录表障碍患者管理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。
表10 双向转诊单---------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄岁档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者（性别年龄岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日--------------------------------------------------------------------------------- 注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。
填表说明：1．本表供患者双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
---------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄岁病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者（性别年龄岁）因病情需要，转回贵单位，请予以接诊。
重性精神疾病诊断随访表格
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）村号住院诊断：住院病案号：医院名称：省（区、市）知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）村号联系电话：本人同意下列事项：①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿同意并签字。
签字人（签名）：签字时间：年月日表1-5 重性精神疾病失访（死亡）患者登记表报告期间：自年月日至年月日2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）：①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
重性精神疾病患者随访服务记录手册
重性精神疾病患者个人信息补充表监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日建档医生签字填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。
8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
精选-严重精神障碍患者随访服务记录表
表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
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姓名编号必填、字迹要清楚编号填入框内
随访日期根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
稳定患者90天随访1次，日控制在10日之内，随访分类不稳定和基本稳定的，一个半月就要随访一次。
全年增加8次
危险性
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
目前症状填写从上次随访到本次随访期间发生的症状，不能填写既往的症状。
自知力：
是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失（必须没有精神症状），真正认识到自己有病，能透彻认
识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：（一般都是）患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
睡眠、饮食情
况
根据实际填写
社会功能情况根据实际填写于下面的康复措施
患病对家庭社会的影响有出警的才能算是肇事肇祸（填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填
写“0”；若发生过，填写相应的次数。
）
关锁情况关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
住院情况上次随访到本次随访之间发生住院的填写末次出院时间。
实验室检查记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
服药依从性“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医
生开了处方，但患者未使用此药。
药物不良反应如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
治疗效果填写上次随访到本次随访期间用药的效果，精神病的没有痊愈的时候，所以不能写痊愈。
是否转诊根据患者此次随访的情况（不稳定），确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称：内蒙古精神卫生中心（2013年加了内蒙古第三医院）
用药情况用药
情况
根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
康复措施根据患者此次随访的社会功能情况，给出应采取的康复措施，可以多选
此次随访分类
稳定：危险性为0，精神症状基本消失（没有精神症状）社会功能一般或良好，自知力基本恢复。
无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。
基本稳定：危险性为1-2级，精神症状、社会功能、自知力至少有一方面较差。
不稳定：危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。
下次随访日期根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
病情稳定的患者无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
随访分类基本稳定的，若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
一个半月就要随访一次。
全年增加8次。
不稳定患者对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
注意妇幼人员不能为随访医生（卫生院）
重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范
重性精神病随访评估及分类干预
分类病情分类随访评估（危险性）分类干预
页脚内容
1、精神分裂症
2、分裂情感性障碍
3、偏执性精神病
4、双相（情感）障碍
5、癫痫所致精神障碍
6、精神发育迟滞等 1、病情稳定患者，指危险性评估为0
级，且精神症状基本消失，自知力基本恢
复，社会功能处于一般或良好，无严重药
物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病
稳定，无其他异常的患者。
2、病情基本稳定患者，指危险性为1～
2级，或精神症状、自知力、社会功能状
况至少有一方面较差的患者。
3、病情不稳定患者，指危险性为3～
5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、
有严重药物不良反应或严重躯体疾病的
患者。
对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4
次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者
的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志
行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能
情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，
危险性评估分为6级
0级：无符合以下1～5级中的任何行为；
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被
劝说制止；
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不
能接受劝说而停止；
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或
人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀；
5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行
为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共
场合）。
根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工
作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情
况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力
缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上
级医院。
必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。
对于未住院的患者，
在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、
社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不
佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围
内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管
医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，
若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，
则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.病情稳定患者。
若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基
本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳
定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性
的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和
帮助。
页脚内容。