阜城县阳光义工代理爸妈调查核实表
家长义工信息收集表
家长姓名
性别学生姓名所在班级与孩子亲
属关系家长联系电话1家长联系电话2邮箱
家长工作
单位及职
务
家长姓名
性别学生姓名所在班级与孩子亲
属关系
家长联系电话1家长联系电话2邮箱家长工作
单位及职
务
(感谢各位家长的支持与配合，家长义工队的性质旨在家校结合共育幼苗。
义工队的管理也是非常理性的，这不是一项工作，这仅仅是一项服务项目。
加入后，义工队员因工作或家庭原因不能及时按时来校参与，这是常有的事，请不必担心自己做不好，我们学校与其他义工们会做好协调工作。
)
义务服务是一项公共事业，让我们的小幼苗们奉献我们的一点点爱心吧！（家长可抽出的时间段）中午：
（家长可抽出的时间段）下午：
参与活动
时间参与活动
时间(感谢各位家长的支持与配合，家长义工队的性质旨在家校结合共育幼苗。
义工队的管理也是非常理性的，这不是一项工作，这仅仅是一项服务项目。
加入后，义工队员因工作或家庭原因不能及时按时来校参与，这是常有的事，请不必担心自己做不好，我们学校与其他义工们会做好协调工作。
)
义务服务是一项公共事业，让我们的小幼苗们奉献我们的一点点爱心吧！
**学校家长义工基本信息收集表
（家长可抽出的时间段）中午：
（家长可抽出的时间段）下午：
**学校家长义工基本信息收集表。
社区志愿服务需求调查表（精选五篇）
社区志愿服务需求调查表（精选五篇）第一篇：社区志愿服务需求调查表社区志愿服务需求调查表（有关说明：1、请在答案序号上打“√”，或者直接在横线“__”上填写相应的内容。
2、请各街道团工委于2008年6月25日前发送至社区—邮箱。
）团_____区（市）委______街道团工委联系人姓名：_____________职务：_____________联系电话：_____________1、本街道（社区）是否开展过社区志愿服务活动？A、有B、无2、本街道（社区）开展过哪些志愿服务？A、家庭修配服务B、家政服务C、老年人服务D、青少年服务E、义教服务F、法律援助服务G、治安巡逻服务H、残疾人服务I、医疗卫生服务J、环境绿化服务K、扶孤助弱的服务L、其他_________________（请注明）3、本街道（社区）开展过的社区志愿服务活动的组织者主要是？A、高校志愿者组织B、社区志愿服务队C、市、区志愿者协会D、社会热心人士E、其他_____________（请注明）4、您认为本街道（社区）的志愿服务在哪些方面需要改进？A、服务水平B、服务内容形式C、服务活动的组织D、服务组织体系的管理与完善E、其他_____________（请注明）5、本街道（社区）居民总体上对志愿服务的认同和支持度如何？A、非常支持B、一般C、不支持D、无所谓6、本街道（社区）哪一个群体最需要志愿服务？（可多选）A、残疾人士B、孤寡老人C、弱能人士D、精神病康复者E、下岗/失业者F、外来务工者G、迷失青少年H、老年人I、其他_____________（请注明）7、您认为本街道（社区）需要哪些志愿服务？（可多选）A、家庭修配服务B、家政服务C、老年人服务D、青少年服务E、义教服务F、法律援助服务G、治安巡逻服务H、残疾人服务I、医疗卫生服务J、环境绿化服务K、扶孤助弱的服务L、其他_________________（请注明）8、本街道（社区）有哪些人群较乐意并有能力参与社区志愿服务？A、街道（社区）工作人员B、学生C、党员D、退休人士E、企业爱心人士F、其他_____________（请注明）9、您觉得有无必要建立社区志愿服务站和成立各区、县级市直属专业志愿服务支队，来规范管理社区的志愿服务？A、有必要B、无必要C、无所谓10、您对建立加强社区志愿服务工作有什么意见或建议？第二篇：社区信息化服务需求调查表社区信息化服务需求调查表性别：年龄：职业：我市即将建设社区信息化系统，为了使该系统建成后能符合社区居民实际需求，更好的服务于居民，制定该调查表，请在以下你认为最需要的表四三十项服务后面的方框上依次打钩：A、上门服务模块（包括上门便民服务，送货上门服务）1空调清洗□2上门开锁□3管道疏通清洗□4家居绿化□5换煤气□6送水□7送报纸□8送外卖□9日用百货□B、综合修理服务模块10家电维修服务□ 11水电维修服务□ 12电脑维修服务□ 13房屋装修服务□ 14礼仪服务□ 15摄影摄像服务□ 16美容美发服务□17洗衣洗熨服务□ 18殡葬服务□ 19形象设计服务□ 20名片印刷服务□ 21打字复印服务□ 22园艺盆景服务□ 23礼品递送服务□C、房屋维修工程服务24墙壁清洗服务□25防水处理服务□26 石制品清洗服务□27木地板养护服务□ 28家居装饰设计服务□ 29室内环境检测服务□ 30电焊气割服务□ 31防盗门维修服务□32 水箱清洗服务□33管道安装服务□34水电安装服务□D、中介服务35房地产中介服务□36职业介绍服务□37婚姻介绍服□38家政服务(包括保姆、钟点工，对病人、老年人和小孩的看护和接送、搬家服务等)□39清洁服务(包括保洁、清洗、缝补工作)□E、物品回收与交易模块40物品回收服务□41旧货交易市场服务□F、预定服务42宾馆酒店预订□43文娱设施预订□44体育设施预订□45火车票、机票预订□46餐厅订位□47旅游预定□ G、医疗保健服务：48建立社区居民健康档案□49疾病康复指导□50普通门诊□51上门出诊服□52上门送药服务□53病人、孕妇看护服务□54健康保健教育□55医疗知识咨询□56计划生育指导（包括性知识教育、优生优育教导、妇女检查）□57预防保健服务（包括婴幼儿计划免疫、老人、妇女、儿童健康保健慢性病防治）□H、咨询投诉服务58法律法规咨询□59网上投诉□60社区服务咨询□61生活服务咨询□62其他咨询□I、金融理财服务：63代缴管理、水电、电话费、有线电视等费用□64代收房租□65代领退休金□J、证件办理服务66出租屋、外来人员管理登记□67办理第一个子女《生育服务证》□68办理《计划生育证》□69出具流动人口计划生育证明□70失业人员办理求职证□71办理《残疾证》□72办理《老年优待证》□73办理《独生子女证》□74常住户口、赞助证办理咨询□75下岗人员计生关系转移□K、教育培训76家教服务（包括家教、小孩临时寄托、青少年课余托管、各种寒暑假兴趣班等）□77各种成人、小孩兴趣及职业培训班□L、劳动就业和和社会保障服务78办理求职业登记□79查询招工信息□80就业指导培训和转业培训□低保申请□M、法律援助服务81法律咨询□82代写法律文书□83受托参与民事诉讼□84代办公证、见证□85其他法律援助服务□N、社会福利服务86社区老年人服务□87社区残疾人服务□88社区优抚对象服务□89社区特困家庭服务□90义工服务□O、文化服务91网上图书馆□92网上影院□93社区GIS信息□94网上订票□95网上游戏□注：本表由各区组织对本区居民进行调查第三篇：青少年社区需求调查表青少年社区需求调查问卷亲爱的青少年朋友：你好！此次调查是由内蒙古青少年社会工作服务中心发起的，本中心是由内蒙古团委和内蒙古师范大学青年政治学院联合举办的非营利性组织机构。
留守儿童家庭情况调查表
留守儿童家庭情况调查表姓名：性别：年龄：家庭住址：1、家庭经济状况（每月收入）（）A1000元B1000-3000元C3000元以上2、日常抚养人( )A父母亲B父亲C母亲D祖父母或外祖父母E其他3、日常抚养人的文化程度( )A、文盲B、小学C、初中D、高中E、大专以上文凭4、是否独生子女 ( )A是B否5、父亲近三年平均每年在家的时间( )A1个月B1~3个月C3,-．6个月D。
6--9个月E9个月以上6、母亲近三年平均每年在家的时间( )A1个月B1~3个月C3,-．6个月D6．--9个月E9个月以上7、教育方式( )A理解式B打骂式C不闻不问式D说教式E其他(请写明) 8、你和父母亲交流的时间( )A每天一次以上B每周一次以上C每月一次D每年几次E根本不交流9、是否留守儿童( )A是B否10、愿意父母出去打工吗？（）A理解B愿意C不愿意11、是否和老师说心里话( )A愿意B说一点C不愿意12、你遇到困难时如何解决( )A自己解决B找亲戚C找老师D找好朋友13、如何支配父母的生活费（）A勤俭节约B花钱大手大脚14、学习成绩在班里位置( )A上等B中等C下等15、是否迷恋上网( )A是B不是16、当你做错事被批评时是否接受( )A接受B当面顶撞17、你是否认为父母亲不在身边和在身边是一样( )。
A是B否C、不知道18、父母亲外出打工是否影响你的学习( )A是B否19、父母亲外出打工期间你的人身安全是否受过影响( ) A是B否受到什么样的影响请写明：20、父母亲外出打工期间你是否感觉孤独( )A经常B偶然C没有21、父母亲外出打工期间你是否经常生病( )A是B否22、你最需要家长做什么23、你们对于父母不在家的感受如何？你们会痛恨父母吗？为什么？。
留守儿童及困境儿童探访调查表
编号：□□□□□□□留守儿童及困境儿童调查表儿童基本情况儿童姓名性别□男□女民族联系电话身份证是否登记户口□是□否□其他现居住地镇（街道）村（社区）组（号）户籍地镇（街道）村（社区）组（号）困境类别□孤儿□自身困境儿童□家庭困境儿童□安全困境儿童□临时困境儿童身体情况□健康□残疾□患病残疾类别□智力□肢体□言语听力□精神□智力等级教育情况□特教学龄前（□未入园□幼儿园）□小学□初中□中职□高中□大学□其他（□辍学□无随班就读能力□待业□就业）是否寄宿学校□是□否就读学校（幼儿园）名称风险等级评估意见□监护风险□生理风险□行为风险风险等级评估意见：儿童家庭基本情况父亲姓名身份证联系电话母亲姓名身份证联系电话父亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：母亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：家庭情况简介□父母监护（不用填写实际监护情况内容）□委托他人监护（填写实际监护情况内容）受委托监护人姓名受委托监护人电话身份证与被监护人关系居住地地址实际监护类型□（外）祖父母监护□亲戚监护□朋友监护□无人监护初步评估□监护情况较好□监护情况一般□监护情况差家庭经济来源□工作收入或退休金□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他：救助帮扶情况□享受低保□孤儿保障金□医疗救助□住房救助□残疾人补贴□残疾人护理补贴□其他（可多选）其他保障群团组织及社会关爱□无□志愿者□部门单位□社会捐助□其他帮扶建议填表人及联系方式复核人及联系方式监护人及联系方式儿童主任及联系方式乡镇审核意见乡镇分管负责人（签章）年月日县级人民政府民政部门审定意见负责人（签章）年月日。
学雷锋志愿活动调查表
学雷锋志愿活动调查表1.你的性别[单选题]○男○女2.你参加过几次志愿活动？[单选题]○没有○1-5次○5次以上3.你参加志愿活动出于什么原因？[多选题]□实现个人价值，令生活更充实□帮助有需要的人，做对社会有意义的事□消磨空闲时间□增加社会见识，多结交朋友，实现自身价值□有助于工作或就业4.你出于什么原因参加志愿活动？[单选题]○学校要求不能不参加○自己有意向5.你认为参加志愿活动有必要吗？[单选题]○有○没有6.你主要通过什么渠道获取志愿服务的信息？[多选题]□社会志愿服务机构□学校团委，学生会，社团□朋友，同学及其他志愿者□报纸，电视，网络等媒体7.你参加志愿活动的形式为？[单选题]○偶尔参加○经常参加○长期固定参加8.你多长时间参加一次志愿者服务活动？[单选题]○不到半年○半年到一年○两年○两年以上9.请问你每次参与志愿服务的服务时间为？[单选题]○2小时以下○2-4小时○4-8小时○8小时以上10.请问你一般利用什么时间参与志愿者服务？[多选题]□双休日□课余时间□节假日（包括寒暑假）□只要有需要，什么时间都可以11.请问你参加做多的志愿活动是？[多选题]□教育□卫生□环境保护□特殊人群服务□法律服务□科普宣传□贫困救助□心理救助□社会一般服务12.请问你有参与过捐款吗？[单选题]○有○没有13.请问你有加入公益组织吗？[单选题]○有○没有14.请问你知道雷锋纪念日是哪一天吗？[单选题]○知道○不知道15.请问你成为志愿者前，你首先考虑的是什么？[多选题]□我能在志愿者服务过程中学到什么□我能否以积极乐观的心态做好志愿活动，感染更多人□我能否从志愿活动中得到实践证明或学校加分□完全不考虑回报，只希望能够帮助更多人。
困境儿童临时寄养家庭调查评估表、基本信息调查表、家庭监护缺失评估指标表、家庭环境预警评估表
□男 □女
民 族
身份证号
户籍状况
□农村 □城市
村居儿童主任
姓名
村居儿童主任
电话号码
户籍所在地
省市区（县）乡镇（街道）村（社区）
现居住地址
省市区（县）乡镇（街道）村（社区）
身体状况
□健康
□残疾
残疾类型：□智力残疾□肢体残疾 □精神残疾□视力残疾
□听力残疾□言语残疾 □多重残疾 □预防接种异常反应残疾
□重残（□生活补贴 □护理补贴）□重病□流浪儿童
□贫困家庭（□低保 □特困供养□建档立卡）
□临时救助 □低收入家庭（低保边缘户）□其他：
发放金额：
发放周期：□每月□每季□半年一次□一年一次
发放方式：□现金□打卡发放
收 领 人：（与儿童关系：）
教育资助情况
□无
□有，□免学杂费□免书本费□减保教费元/年
是否同住
家庭经济情况
□非贫困家庭
□贫困家庭贫困类型：
□最低生活保障□特困供养□建档立卡户
□低收入户（低保边缘户）□临时救助
□其他，具体情形简述：
成长关爱需求
儿童主要诉求：；
家庭主要诉求：；
儿童保障情况
生活保障情况
□未保障
□已保障（请继续完成下列内容）
保障方式：□孤儿 □父母监护缺失□父母无力履行监护职责
□重病（情况简述）
□残疾（□二级以上残疾 □三级四级精神残疾 □三级四级智力残疾 □其他）
□失联（□未报案□已报案报案时间年月、已个月）
□服刑在押（羁押时间年月、期限月、剩月）
□强制戒毒（隔离时间年月、期限月、剩月）
其他需要说明的情形：
母亲：□健康□自然死亡□宣告死亡 □宣告失踪□离家出走 □长期外出打工
农村留守儿童信息调查表
贫困等级*
低保情况(元/年)
五保情况(元/年)
养老金(元/年)
打工(元/年)
务农(元/年)
产业分红(元/年)
家庭年均总收入*
家庭情况 父亲
姓名*
固定电话*
手机*
外出务工地点*
身份证号
年龄
健康状况
月收入
从事行业
近一年回家次数及天数
母亲
姓名*
固定电话*
手机*
外出务工地点*
身份证号
农村留守儿童信息调查表
姓 名*
性别*
民*
身份证号码*
出生年月*
家庭成员姓名*
共 人*
详细地址*
就读学校
班级
是否寄宿*
寄宿地址
是否贫困*
身体状况*
健康/患病/残疾
帮扶需求菜单*
贫困救助 医疗救助 权益维护 心理辅导 课后辅导 假期照料 创业帮扶
爱心轨迹
乡镇团委（村团支部）联系人*
联系电话*
家庭主要经济来源
年龄
健康状况
月收入
从事行业
近一年回家次数及天数
受委托监护人
姓名
关系
联系电话
年龄
健康状况
身份证号
注：带*号的为必填项，是否贫困按扶贫办贫困人口填写
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资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
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阜阳市留守儿童心理健康状况调查表
阜阳市留守儿童心理健康状况调查表1、父母外出务工情况： A 都外出B父外出 C 母外出2、他们多长时间回来一次？ A一年B半年C两个月D一个月3、你是否想念外出打工的父母？ A想B无所谓C不想4、愿意父母出去打工吗？ A理解B愿意C不愿意5、父母多长时间和你联系一次？A半年B两个月C一个月D 半个月6、因为父母不在身边，总是害怕被身边人欺负？ A 害怕B 不害怕7、对自己了解，清楚自己存在的价值，对自己感到满意。
A 是B 不是8、父母不在身边，谁在家里带你上学？A爷爷奶奶B外公外婆C哥哥姐姐. D叔叔伯伯.没有人E就自己9、你在学校里是否有朋友？ A有 B 基本上没有10、是否和老师说心里话？ A愿意B说一点C不愿意11、你遇到最大的困难是什么？ A心理B学习C生活12、你遇到困难时如何解决？A自己解决B找社会青年C找老师13、你觉得社会公平？A公平B不公平.你觉得能看到希望:A有希望B 没有希望14、你是否参与过偷盗、拉帮结派、打架斗殴？ A没有 B 时有发生15、如何支配父母的生活费？ A勤俭节约 B 花钱大手大脚16、是否迷恋上网？ A是B不是17、是否有早恋行为？ A有B没有18、乐观、满意等积极情绪体验方面占优势. A是B不是19、在学习之外做家务情况？ A常做B一般C不做20、周末留校最想做什么？A学习B打球C睡觉其他如21、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？A 孤单没人聊天B 生活没人照顾C 学习没人指导监督D 其他22、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的?A 平时不够努力B 没有老师或家长指导C 自己本来就不行23、你对学习的态度如何？A 听老师话，十分刻苦B 听老师话，比较刻苦C 一般，不爱听老师话D 不努力，不爱听老师话24、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?A 承认错误,下次不再犯B 有点气愤,但只在心里想C 无所谓,听完就算D 当面顶撞,对着干25、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?A 很多B 一般C 很少D 没有26、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人？A 喜欢，害怕B 喜欢，不害怕C 不喜欢，害怕D 不喜欢，不害怕27、你觉得身边的人关心你吗？A 从不关心B 很少关心C 偶尔关心D 很关28、你最感谢的人是谁？A 父母B 在家照顾自己的人C 老师D 其他_________(请填写)29、你最希望得到哪些方面帮助？__________________________________30、你将如何感恩父母、老师、学校？。
学生调查家庭信息收集表
□ 关系融洽
和小部分关系好 □ 曾被同学排挤
班主任
存档日期
附件 3
家庭信息收集表
姓名 出生日期
学号 出生地
班级
填表时间
联系电话
年月日
家庭住址 关系
姓名
年 职 业 个性 龄 工作地点 特点
学生对他（她）的喜爱程度
喜爱
无所 较喜爱
谓
不喜爱
家庭 成员
父母 关系 家庭 气氛
1. 和睦 □ 1. 和谐
2. 不和 2. 普通
3. 分居 4. 离异 □ 3. 欠和谐 □ 4. 沉闷
出生史
. 早产
. 足月
□ 5. 其他 . 顺产
. 剖腹产
慢性病
. 心脏系统 . 呼吸系统 . 消化系统
生
疾病史
急性病
. 心脏系统 . 呼吸系统 . 消化系统
理
方
. 身体健康，无相关疾病
面
食欲
.三餐正常 . 节食 . 厌食 . 暴饮暴食
学习 情况
睡眠 运动习惯 学习态度
. 7-9 小时 . 跑步
. 小于 7 小时
0-6 岁是否在父母身边长大
□ 是 □否
你对孩子的学业成绩比其他的事情更关心
社
会
你在情绪坏时会对孩子打骂
关
系
你孩子是否有亲密好友
□ 是 □否 □ 是 □否 □ 是 □否
孩子亲密好友的名字
你对孩子的朋友的 □ 非 常 欢 □ 亲 切 □ 无 所 □ 不 欢
态度是
迎朋友来访
招待
谓
迎
□ 拒绝来访
孩子的同学关系
. 大于 9 小时
. 球类
. 其他运动
家长志愿意向调查表(1)
友爱的家长您好：
为丰富教学内容，供应更佳的学习环境，我们诚意期盼您能加入家长志愿者的行列，共同为孩子的训练努力。下列资料请您认真填写并于日前交回，感谢您的支持与协作！
班级：幼儿姓名：
您的姓名：与幼儿关系：
您是否情愿担当家长志愿者？ □是老师 □平安助理 □活动助手
★种类（可多选）
名称
职责
家长老师□
叙述你所在行业的学问，共享职业故事，给孩子们上课，与孩子们玩耍，争辩
平安助理□
来离园时段帮忙幼儿园维持平安秩序，帮忙幼儿外出参观，游玩等活动，保证孩子出行平安
活动助手□
参与种植，环境布置，帮忙老师组织各类亲子，家园互动活动，如：会场布置，摄影，维持秩序等
其他□
请写出您情愿支持的部分：
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正面
照片
张
劳动
照片
张
学习
照片
张
与奖状
照片
张
环境
照片
张
其他
照片
张
核实
人员
出车人
填表人
制表：王玮玮
阜城县阳光义工【代理爸妈】调查核实表
日期：年月日
孩子姓名
乡/镇村
政治面貌
联系电话
家庭成员情况
姓名
与户主
关系
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性别
民族
年龄
劳动
能力
残疾证
低保
农合
身份证号码
户主
兴趣爱好
监护人姓名
愿望
监护人电话
现居住详细地址
主要致贫原因
学校及班级
建档立卡户
是/否
家庭基本情况
耕地面积
住房面积
其
他
备
注
被核实人或监护人
签字
村干部姓名及电话