多器官功能不全综合征

5、心功能不全 ：
目前认为为终末阶段 心脏的作功情况在休克的早期即有改变。 内毒素性休克：数十分钟后心肌细胞的 线粒体结构破坏
6、脑功能的改变
神经细胞肿胀空泡变性、皱缩， 甚至出现层状坏死，胶质细胞增生、肿 胀 微血管周围脑实质可有局灶性海棉状溶 解区 出现明显的脑水肿及脑肿胀改变。
7、凝血系统异常：DIC
休克
概念：全身有效循环血量明显下降，引起组织器官
灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧及器官 功能障碍的临床病理生理过程
血流动力学特征：有效循环血量明显下降
组织器官低灌注
本质：组织缺氧 最终结果：导致MODS
休克
低血压
休克的病因分类
低血容量性休克：失血性 、 烧伤性 、创伤性 、失液性 感染性休克：肺炎、胆管炎、穿孔、腹膜炎、中毒性菌痢 心源性休克：心梗、心律失常、心包填塞、心肌炎 过敏性休克：药物、血制品、昆虫叮咬、花粉等 神经源性休克：高度紧张、高位脊髓损伤、颅高压 内分泌性休克：皮质功能不全、糖皮质激素依赖
七、临床监测
肾 尿量、尿比重、尿常规、 血电解质 肾功能监测（血BUN、Cr） 胃肠道 胃液（包括胃液PH）、呕吐物性状 大便性状、大便隐血及革兰氏染色涂片 肠鸣音 凝血系统[1]出血或栓塞的临床表现 [2]血小板、PT或DIC全套测定
七、临床监测
免疫系统 体温、白细胞计数、各类培养 血免疫球蛋白、补体测定 迟发性皮肤过敏试验 淋巴细胞转化试验 淋巴因子测定
（三）脏器功能支持
目标： 增加氧输送：通过支持动脉氧合、支持心排量、 支持血液携氧能力来实现。 降低氧需：及时降温、镇痛镇静止痉、降低呼 吸肌需氧。 改善内脏灌注：合理选用血管活性药物，提升 血压，改善肠道、肾脏的血流。 氧输送是指单位时间内心脏泵出的血液所携 带的氧量，由心脏泵功能、动脉氧合和血红蛋 白浓度决定。
概念 指感染、创伤、应激等致病因素作用下 凝血因子和（或）血小板被激活，大量 促凝物质入血，引起弥漫性的微血栓， 同时或继发纤溶亢进 造成器官功能受损或衰竭的病理生理过 程。
7、凝血系统异常：DIC
发病机制 组织因子激活外源性凝血途径：组织损 伤、肿瘤细胞、RBC膜磷脂等； Ⅻ激活 启动内源性凝血途径：内皮损伤、 细菌、毒素、活化的PLT等； 血小板活化； 纤溶酶激活。
2、活性氧、自由基：
一组化学性质异常活泼的不稳定氧化剂 超氧化物阴离子（O2˙） 羟自由基（OH ） 单线态氧（O2˙） 过氧化氢（H2O2） 活性氧产生过多或清除过少，均可损害 组织细胞，是导致MODS的重要毒性介 质。
3、细胞代谢障碍
（1）缺血缺氧 线粒体结构功能损害 三羧酸循环不能正常进行 ATP与CAMP生成不足 代谢障碍； （2）代偿性的神经一内分泌改变 高分解代 谢症状 体重下降、低蛋白血症、呼吸肌疲劳、 淋巴细胞和免疫球蛋白水平下降及胃肠道、肝、 肾功能受累 ； 氧的供需失衡，产生严重的细胞代谢障碍。
七、临床监测
代谢系统 体重、血（尿）糖、血脂、 血蛋白质测定 内脏蛋白测定、血氨基酸谱测定 脂肪存储量、蛋白存储量测定 氮平衡、电解质平衡 中枢神经系统 意识改变 EEG监测 无创脑血氧饱和度监测 ICP监测
八、治疗
病因治疗 阻断病理通路 脏器功能支持
（一）病因治疗
控制原发病——治疗的关键 对感染源的处理：清创、引流、清除坏 死组织； 强调潜在感染的管理、避免肠源性感染； 严重感染，尽早合理使用抗生素，注意 其副作用。
2、命名
1973年 Tilney 序惯性器官功能衰竭 1977年 Eiseman 多脏器功能衰竭 （multiple organ failure, MOF） 1980年 Fry 多系统器官功能衰竭 （multiple system organ failure, MSOF） 1991年 ACCP/SCCM 多脏器功能不全综合征 （ multiple organ dysfunction syndrome, MODS）
1、炎症反应：
全身炎症反应是最终共同途径。 炎症介质有： （1）细胞素： 肿瘤坏死因子、白细胞介素、血小板活化因子、 花生四烯酸衍生物（白三烯，前列腺素，血栓 素）、血管内皮舒张因子、内皮素、心肌抑制 因子、组织胺、5—羟色胺、缓激肽 （2） 直接具有细胞毒性的物质： 溶酶体酶、弹性蛋白酶、髓过氧化物酶、阳离 子蛋白、氧自由基等。
全身炎症反应综合征 （SIRS）*
感染或创伤引起的持续全身炎症反应失控的一 系列临床表现，符合两项或以上者，可诊断。 诊断标准 T>38℃或<36 ℃ HR>90次/分 RR>20次/分或PaCO2<32mmHg WBC>12.0 × 109/L或<4.0 × 109/L 或幼稚 细胞>10%
MODS与炎症反应的关系
感染（细菌/毒素） ↓ 全身性炎症反应（发热、白细胞升高、呼吸急促、心率快） ↓ 引流、 抗生素 ↙ ↓ ↘ 细菌有效清除 细菌有效清除 感染未控制 感染控制 感染控制 ↓ ↓ ↓ ↓ 炎 症反应局限 炎症反应失控、放大 ↓ ↓ 康 复 MODS
MODS的二次打击学说
第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤 ↙ ↘ 严重的SIRS SIRS ↓ ↓ ↘ MODS 第二次打击 康复 继发的休克、感染、缺氧 ↓ SIRS ↓ ↘ 继发的MODS 康复
三、 MODS的发病机理
传统认识
严重感染或创伤的直接后果 入侵的细菌/内毒素或组织损伤是导致 MODS的根本原因
目前认为
MODS不仅与感染、创伤等直接损伤有 关，更与机体自身对损伤的免疫反应有 着本质性的联系。 MODS的最大威胁——失控的炎症反应
炎症反应学说
促发因素：感染或创伤 根本原因：机体炎症反应失控导致自身 性破坏
二、病因
1、严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急 性坏死性胰腺炎等； 2、组织损伤：严重创伤、烧伤、大手术、 病理产科等； 3、休克：创伤出血性、感染性； 4、急性药物、毒物中毒；
5、治疗失误1）呼吸管理源自长期气管内插管引起肺部感染 过高的PEEP引起回心血量减少 高浓度吸氧引起氧中毒 机械通气或吸痰等引起呼吸道损伤
炎症反应相关概念：
脓毒症（Sepsis) 是由感染引起的全身炎症反应，血 培养阳性或存在感染病灶，也译为全身 感染。 与SIRS在性质和临床表现上基本一 致，只是致病因素不尽相同。
炎症反应相关概念：
当证实SIRS由感染引起，或感染时 出现SIRS表现，就是脓毒症。 Sepsis
infection SIRS
3、概念*
创伤、休克、感染等严重病损打击所诱发； 24小时以后，机体出现与原发病损无直接关系 的序贯或同时发生的2个或2个以上器官的可逆 性的功能障碍； 发病机制不十分清楚，很可能是由失控的全身 炎症反应所导致的系统或器官损害。
强调
原发致病因素属急性，而继发受损器官远隔原 发损伤部位； 致病与发生MODS必须间隔24小时以上； 功能损害属可逆性，发病机制阻断，功能可望 恢复； 24小时内死亡者，不属于MODS，属复苏失败； 慢性疾病终末期的脏器衰竭不属于MODS。
5、治疗失误
2）循环管理 大量输血输液引起肺水肿和凝血功能障 碍 有创导管检查引起血行感染 不恰当地使用升压药物
5、治疗失误
3）血液净化治疗：
循环功能失调（如失衡综合征）； 出血倾向（肝素应用）
4）药物：肝、肾毒性及其它副反应 5）其它 ：
引流管放置不当或去除过早， 不恰当使用器械检查造成脏器穿孔、 损伤，
休克的血流动力学分类
低血容量休克：循环容量的丢失
心源性休克：泵功能的衰竭
分布性休克：血管收缩舒张功能的调节异常 梗阻性休克：血流通道的受阻
休克的血流动力学特点
心排出量
低血容量性
前负荷
后负荷
氧输送
心源性 分布性 梗阻性
感染性休克
概念： 由各种致病微生物及其毒素引起的全 身微循环障碍和组织器官灌注不足的临 床综合征。 分布性休克的一种
四、MODS的病理生理
1. 肺功能不全
Ⅱ型肺泡细胞代谢障碍 毛细血管通透性增高 透明膜形成 肺微循环栓塞、肺不张 肺间质水肿 肺内分流量增加 肺顺应性下降 通气/血流比例失调
ARDS 高浓度吸氧会损伤肺泡内皮细胞和血管内皮细 胞，加重ARDS。
2、肾功能不全
缺血 肾流血量的改变 肾小球滤过率下降 肾功能损害； 内毒素及组织分解产物 肾近曲小管 丧失重吸收、分泌、浓缩尿液的作用； 血流动力学不稳定、细胞膜损害 血红蛋 白、肌红蛋白尿； 免疫性损害 肾小管功能异常 间质性肾 炎。
3、肝功能不全
严重感染、休克 细菌毒素、组织分解 产物、其它有害物质 门脉系统 超过 肝脏枯否氏细胞摄取、吞噬、消化和清 除的能力 肝血流量不足 补体、激肽、凝血系统的激活
4、胃肠道功能不全
胃肠道是运输、消化和吸收营养物质的 器官，还是一个抵御外来入侵的免疫学 屏障，这一功能有赖于胃肠道粘膜的完 整性。 胃肠道缺血 粘膜损害 削弱胃肠道防 御机能 胃肠道细菌移位
1、呼吸功能支持
预防 ARDS，早期应用机械通气，加用适当的 PEEP，以预防肺泡萎陷，提高功能残气量和 减少肺内分流，改善气体交换。 常用 PEEP 水平为 0.5 － 1.5kPa(5-15cmH2O), 过高会影响循环和产生气压伤。最佳PEEP。 加强呼吸道管理，强调湿化与局部灌注，及时 清除呼吸道分泌物，保证气道通畅，防止继发 感染。
炎症反应相关概念：
严重感染（Severe Sepsis) 伴有器官功能障碍 组织灌注不足（乳酸酸中毒 少尿 意识障碍） 低血压（SBP<90mmHg, 或低于平时 40mmHg）
炎症反应相关概念：
感染性休克（Septic Shock) （1）临床上有明确感染灶 （2）有SIRS表现 （3）血压下降至少1小时，或依赖输 液或药物维持 （4）组织灌注减少，少尿（<30ml） 超过1小时或有急性神志障碍 （5）血培养可能阳性