局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望
2021年进展期胃癌围手术期治疗的探索与思考(全文)
2021年进展期胃癌围手术期治疗的探索与思考（全文）摘要进展期胃癌患者的围手术期治疗是提高胃癌整体疗效、改善预后的重要环节。
可切除胃癌围手术期治疗的主要模式为D1/D2手术+围手术期化疗、D0/D1手术+辅助放化疗和D2手术+辅助化疗。
多年来，业内围绕如何进一步优化胃癌围手术期治疗模式开展了大量临床研究，包括术后放化疗模式的优化、围手术期化疗模式的优化；并探索了术前放化疗、靶向治疗和免疫治疗在进展期胃癌围手术期中的治疗。
虽然经历了近20年的发展与探索，进展期胃癌的围手术期治疗模式目前已经日趋成熟，但仍遗留了一些核心问题急需解决，包括进展期胃癌围手术期治疗获益人群的选择尚未完全明确，疗效评价体系存在局限性，新辅助治疗前的腹腔镜探查尚不够重视，食管胃结合部肿瘤诊治模式的探索和研究尚显不足等。
我们应该在临床实践中充分结合目前临床研究数据，通过多学科诊疗模式，在对患者特征进行多方位的分析基础上，遵循规范化诊治的原则，拟定最合理的治疗策略，最终使患者获益。
据2019年全国癌症报告数据显示：中国每年胃癌新发病例约63万例，因胃癌死亡人数约50万例。
在所有新发病例中，有超过80%的患者为进展期胃癌[1]。
对于进展期胃癌，特别是ⅢB及ⅢC期的患者，其根治术后的5年总生存率仍难以突破50%[1]。
因此，多种治疗手段在围手术期的合理运用以改善这些患者的整体预后，成为胃癌治疗领域非常重要的研究方向。
胃癌的围手术期治疗是指在胃癌手术前和（或）后进行的放疗或药物治疗，其最终目的在于减少复发、改善预后。
值得注意的是，既往的术前治疗局限于可切除胃癌领域，但随着新药及其他治疗手段的不断丰富，部分原本不可切除的胃癌患者也成功地实现了向R0切除的转化，并获得了长期无瘤生存。
因此，对于这两种不同的术前治疗，分别称为新辅助治疗及转化治疗。
治疗人群是两者重要的差异，新辅助治疗主要针对可切除胃癌，其目的为了提高R0切除、消灭微转移灶，从而提高总生存率，新辅助治疗一般进行2~4个周期；而转化治疗主要针对部分可能实现R0切除的晚期胃癌，进行4~6周期药物等治疗后评价疗效，选择合适病例进行手术切除。
2024胃癌新辅助治疗后病理完全缓解的意义及治疗策略(全文)
2024胃癌新辅助治疗后病理完全缓解的意义及治疗策略(全文)摘要新辅助治疗作为局部进展期胃癌综合治疗中的重要一环，已被各大指南所推荐。
部分局部进展期胃癌患者在经过新辅助治疗后，可以达到病理完全缓解，从而获得相对较好的预后。
但局部病理学上的完全缓解是否都能转化成生存获益仍存争议；获得病理完全缓解的患者是否等同于治愈、后续是否需要辅助治疗，这些均尚未明确。
因此，如何预测新辅助治疗后能够达到病理完全缓解的患者以及甄别出真正治愈的患者是未来探索的方向。
局部进展期胃癌患者尽管接受了根治性手术和充分的淋巴结清扫，但其预后仍不尽如人意。
越来越多的研究证据表明，新辅助化疗可以降低肿瘤分期、提高R0切除率、降低复发和转移风险，从而改善患者生存[l-2]o因此，虽然在适应人群上有所差别，但新辅助化疗作为局部进展期胃癌综合治疗中的重要一环，已被各大指南所推荐；甚至有部分局部进展期胃癌患者在经过新辅助化疗后，可以达到病理完全缓解(pathological complete response,pCR),从而获得相对较好的预后。
但局部病理学上的完全缓解是否都能转化成生存获益，以及获得PCR的患者后续是否可以豁免辅助治疗，仍然存在争议。
本文从近年来国内外开展的新辅助治疗的临床研究结果及相关研究进展着手，探讨局部进展期胃癌新辅助治疗后获得PCR 的影响因素、预后价值及综合治疗策略，以期为新辅助治疗后获得PCR患者的临床诊疗提供参考。
一、胃癌新辅助治疗后PCR的现状及影响因素PCR是指在接受新辅助治疗后的胃癌切除标本中,大体观察未见明显肿瘤残留，且在原发肿瘤区域广泛取材，镜下未见肿瘤细胞残留。
对于pCR 的评判标准，有研究认为，原发灶完全缓解即可判断为pCR[3-4];也有研究认为，原发灶和淋巴结均完全缓解才能判断为pCR[5-6]o既往研究结果表明，由于治疗人群不同、治疗模式不同、治疗方案和周期不同，pCR 率差异较大（2.2%~26.8%）[7-14]o一项收集2004—2016年美国国家癌症数据库（National Cancer Database,NCDB）资料的回顾性研究发现，接受新辅助治疗后接受手术的胃癌患者PCR率只有2.2%[7]O 在FLOT4-AIO研究中，采用FLOT方案（氟尿嚅嚏+亚叶酸钙+奥沙利钳+多西他赛）的pCR率为16%,采用ECF（表柔比星+顺钳+氟尿嚅嚏）/ECX（表柔比星+顺钳+卡培他滨）方案的pCR率为6%[8]O在NeoFLOT 研究中，采用PLOT新辅助化疗方案治疗进展期胃癌的pCR率为20%[9]o 在AIO研究中，采用DCX方案（多西他赛+顺钳+卡培他滨）新辅助化疗方案的pCR率为13.7%[10]。
进展期胃癌微创手术治疗现状
进展期胃癌微创手术治疗研究现状【中图分类号】r57 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）03-0026-022011年发布的全球肿瘤统计显示：2008年全世界胃癌致死的病例总数为73.8万，占所有恶性肿瘤致死病例总数的10%[1]。
由于早期胃癌缺乏特异症状，进展期胃癌占我国临床诊断病例中的绝大多数。
手术仍是胃癌的主要治疗方式。
除常规开腹胃切除术（open gastrictomy，og）外，伴随微创技术的不断发展，腹腔镜辅助胃切除术（laparoscopy- assistedgas trectomy，lag）及达芬奇机器人胃切除术（robot-assistedgastric resection，rgr）等微创手术方式正在逐步应用于进展期胃癌治疗中。
进展期胃癌的主要转移途径是淋巴转移，施行合适的手术方式及合理的淋巴结清扫，对提高手术根治性和患者术后生活质量具有重要意义[2]。
本文就进展期胃癌的微创治疗现状做一综述。
1.进展期胃癌的手术范围2011年美国国立综合癌症网络（nccn）发布的第2版胃癌治疗指南中指出进展期胃癌的手术原则是根据肿瘤特点，在根治性切除前提下，选择适宜的胃切除术加d2淋巴结清扫术[3]。
日本2010年发布的第3版胃癌治疗指南中指出进展期胃癌的标准根治术是指：至少切除2/3以上的胃加d2淋巴结清除术；非标准切除术是指：根据患者肿瘤的特点，在根治性切除的前提下，选择合适的胃切除术和淋巴结清扫术。
根据肿瘤切除范围和（或）淋巴结清扫范围的缩小和扩大，将非标准胃切除术分为改良切除术和扩大切除术[4]。
2011年我国卫生部[5]颁布的胃癌诊疗指南中指出：局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3cm；对呈浸润性生长的胃癌，应当大于5cm，并按肿瘤位置清扫淋巴结要求达到第二站。
从以上3个权威性的指南中可得出：根治性胃切除术加d2淋巴结清扫术已是治疗无远处转移的进展期胃癌的标准术式。
局部进展期胃癌新辅助化疗和转化治疗的现状与进展完整版
局部进展期胃癌新辅助化疗和转化治疗的现状与进展完整版胃癌是全世界常见恶性肿瘤之一，其发病率在东西方差异较大，东亚地区的发病率远高于欧美地区。
我国是胃癌发病例数最多的国家，约占全世界胃癌患者的42%。
多数患者确诊时已进入进展期，因早期胃癌常缺乏典型的临床表现，且胃镜检查普及程度不同。
中国胃肠肿瘤外科联盟收集全国85家医学中心88 340例胃癌手术患者资料，其中局部进展期胃癌比例高达70.8%。
目前，手术治疗为局部进展期胃癌的首选治疗方案，但若病情处于局部晚期阶段，则手术切除难度较大且复发率较高。
为提高胃癌的根治性切除率、改善预后，国际上广泛开展针对局部进展期胃癌治疗模式的探索。
对于初期可切除的局部进展期胃癌患者，新辅助化疗能缩小肿瘤体积，实现肿瘤降期及根除微转移，可提高手术R0率；而对于不可切除的局部进展期胃癌患者，转化治疗则为患者提供了新方向。
一、新辅助化疗（一）新辅助化疗适用人群近年来，世界各国学者针对局部进展期胃癌积极开展前瞻性临床研究，探讨新辅助治疗的疗效，并据此制订针对不同地区和患者情况的胃癌治疗指南。
根据最新版本的不同指南，新辅助化疗在适应人群范围存在差异。
NCCN的胃癌临床实践指南推荐：全身状况良好、潜在可切除病灶且临床分期为cT2~4N0~3期的患者首选新辅助化疗或新辅助放化疗，将术前辅助化疗联合术后辅助治疗模式作为临床分期≥cT2N0期胃癌的首选治疗方式。
欧洲肿瘤内科学会推荐的适用范围较NCCN更广，推荐为临床分期≥cT1N0期可切除胃癌患者。
日本胃癌协会治疗指南对局部进展期胃癌的新辅助治疗适应证相对较保守，推荐的新辅助化疗适应证为：（1）预计可R0切除但复发风险较高的患者，如cTNM ⅢA~ⅢC期［cT4，cN+，无腹膜和（或）肝转移］患者。
（2）预计可R0或R1切除但预后较差的患者，如淋巴结广泛转移、体积较大的Borrmann Ⅲ型、Borrmann Ⅳ型患者。
中国临床肿瘤学会胃癌临床指南对新辅助化疗的适应证进行明确规定，推荐临床分期Ⅲ期（cT3~4aN1~3M0）胃癌和临床分期Ⅱ期（cT1~2N1~3M0及cT3~4N0M0）的胃食管结合部胃癌患者行包括SOX、XELOX、FOLFOX（5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）DOS及FLOT 方案的新辅助治疗。
进展期胃癌的治疗现状
蒽环类药物
蒽环类药物在胃癌中的使用频率也很高，目前常用的有阿霉素（ADM）、表阿霉素（EPI）、吡喃阿霉素（THP），它们主要是嵌入DNA碱基对之间，干扰转录过程，阻止mRNA的形成，对细胞周期各阶段均有一定作用，为细胞周期非特异性药物。
蒽环类药物
蒽环类药物与5—FU及其它药物组成的三药联合方案是治疗晚期胃癌的热点。其中含ELFP（EPI、LV、5—FU、CDDP）的方案我国1999年约40多篇报道，其有效率均超过了50%，是令人鼓舞的。
以奥沙利铂为主方案（L-OHP+LV5FU2）在治疗晚期大肠癌中已取得了确切的疗效，国外从1998年，我国从1999年开始用L-OHP+LV5FU2方案治疗晚期胃癌也正在进行，相信不久的将来会设定一个更加合理的治疗方案。
新药
胃癌目前常用化疗方案
FAM方案：5—FU，600mg/m2静滴，d1、8、29、36；阿霉素（ADM），30mg/m2静滴（注），d1、29；丝裂霉素（MMC），10mg/m2 静注，d1，每6周重复。其有效率在33%左右。
小结
肿瘤内科水平的提高（从分子生物学水平进一步了解胃癌的发病机制、提高胃癌早期诊断的水平、化疗理念的更新以及新药的不断出现）必将使晚期胃癌的治疗成果更上一个台阶。
谢谢
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拓扑异构酶抑制剂
TopoⅡ抑制剂VP-16、VM-26。
TopoⅠ抑制剂喜树碱类（HCPT、CPT-11、TPT）
拓扑异构酶（包括TopoⅠ、Ⅱ）抑制剂用于治疗胃癌的机会最近不断增多。目前临床常用的有：
拓扑异构酶抑制剂
国内对羟基喜树碱的Ⅱ、Ⅲ期临床资料不太完备，以至于对其最佳治疗剂量缺乏正确的认识。我国已进行最大耐受剂量（MTD）为20mg/m2，d1～5治疗消化道肿瘤的Ⅲ期临床试验，相信将来羟基喜树碱会有一个合适的治疗剂量用于临床。
进展期胃癌外科诊治的现状(一)
进展期胃癌外科诊治的现状(一)【关键词】进展期胃癌分期外科治疗胃癌是常见的恶性肿瘤，全球每年新发病例数达875000〔1〕。
目前我国的胃癌分期主要根据国际抗癌联盟UICC的TNM分期系统和日本胃癌协会JGCA最新胃癌处理规约第13版的分期系统，将胃周淋巴结分为3站33组。
术前分期对胃癌的外科治疗起着关键作用，手术的方式决定依赖于胃癌的分期。
而我国住院患者多属进展期胃癌，故进展期胃癌的诊治是目前胃癌治疗的重要内容。
笔者通过收集近年来的相关文献，对进展期胃癌的外科诊治的现状予以综述，为临床上胃癌的外科治疗提供参考及指导。
一、影像学在进展期胃癌术前分期中的作用1.计算机断层扫描(CT)CT对于胃癌的分期主要依靠增强时的胃壁分层影像,增强的内层为黏膜层，中间或外层的低密度层为黏膜下层。
目前CT对早期胃癌的检出率为50％～81.4%，对进展期胃癌的检出率达90％以上〔2，3〕。
CT对不同大小淋巴结的检出率不同，一般以直径大于10mm者判断为转移淋巴结〔4〕，各文献报道以此标准检出转移淋巴结的特异度均较高，但敏感度较低，因较小的淋巴结也常发生转移，且由于炎性反应等淋巴结直径亦可超过10mm，故单凭大小判断转移显然有许多局限性，容易造成CT分期过低。
若将反应性增生或炎性淋巴结肿大判断为转移，则又可能分期过高。
Jung等〔5〕认为根据大小判断淋巴结转移不能提高准确率。
对于M分期而言，应用CT对肝、脑、肺等远处转移灶的诊断已成为常规。
对于腹膜转移CT判定报道较少，腹膜转移时，腹膜可出现增厚、强化，增厚的腹膜可为均匀型、结节型或不规则型。
如果肠系膜出现种植转移，其CT表现为串状排列的圆形软组织密度影，直径约1～5cm，增厚的肠系膜以系膜根部为中心呈放射状，晚期患者中还可看到所谓的“网膜饼”，它是腹膜转移的最常见征象。
2.磁共振成像(MRI)MRI具有多参数成像能力,腹内各组织器官对比度好,肿大的淋巴结、异常软组织块以及它们对腹内脏器的侵犯,MRI都能较好显示。
胃癌的治疗策略和展望
胃癌的治疗策略和展望2015-7-10李进回顾胃癌的治疗历程，就不得不提及EORTC-40953临床试验，该试验首次采用氟尿嘧啶、四氢叶酸和顺铂三药联合方案，结果显示5-FU单药组、5-FU/四氢叶酸、5-FU/四氢叶酸/顺铂的总缓解率（ORR）分别为6%、16%和39%，中位生存期（OS）分别为7.1、8.8和9.7个月，结果一经公布，就引起了国际的高度关注。
纵览近两年所做的临床试验，在不使用分子靶向药物的情况下，晚期胃癌的OS可达到11-12个月，经过十年时间的努力，晚期胃癌的生存期延长了3个月，但我们不能就此满足。
如何克服胃癌生存期的瓶颈，是摆在眼前的难题，早期诊断、根治性切除、开发新的药物是三大主要手段，尤其是后两种方法，更是胃癌研究者们可以充分利用的两大法宝。
早期或局部进展期胃癌的三大焦点问题目前，局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应采取以手术为主的综合治疗。
根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接进行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。
成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案。
焦点1：新辅助化疗能否带来获益？2006年发表在《NEJM》上的MAGIC试验，将可手术切除的胃腺癌或低位食管腺癌患者分为两组，一组在术前接受3个周期ECF（表柔比星+顺铂+5-FU）化疗，3-6周内手术切除，术后接受3个周期ECF化疗；另外一组患者直接接受手术治疗。
通过围手术期化疗延长了患者的生存期（中位OS：24 vs 20个月）。
不过该研究还存在一些局限性：对照组患者未接受标准术后辅助化疗；生存期获益比较有限；MAGIC试验当时的入组标准相比如今过于宽松。
鉴于此，不少医生对MAGIC试验也提出了质疑：MAGIC临床试验没有解决新辅助和辅助化疗哪个更好的问题；MAGIC的生存期较短，可能存在潜在复发转移的患者。
因此，我们需要更大样本的随机对照试验来探讨新辅助化疗是否能给患者带来获益。
局部进展期胃癌围手术期化疗的研究进展(全文)
局部进展期胃癌围手术期化疗的研究进展（全文）摘要胃癌D2根治术已成为标准治疗，基于ACTS-GC试验和CLASSIC试验的结果，胃癌D2根治术＋辅助化疗成为当前标准治疗策略。
新辅助化疗可以提高R0切除率，但有关新辅助化疗的方案选择、最佳疗程等方面并未达成共识。
本文将回顾近年来胃癌新辅助化疗的研究进展。
近年来，全世界胃癌的发病率呈现了下降的趋势。
但统计显示，2012年，胃癌仍然是世界范围内第5位常见的恶性肿瘤(952 000新发病例)，第3位癌症死因(723 000死亡)。
我国是胃癌的高发国家，2015年，胃癌的发病率位居所有恶性肿瘤的第2位，仅次于肺癌。
目前，胃癌的治疗方法主要包括手术、化疗、放疗、靶向药物治疗和免疫治疗。
对于局部进展期胃癌，完整的手术切除是必不可少的治疗方式。
病理报告显示早期胃癌的淋巴结转移率为15%，pT2～T4a肿瘤的淋巴结转移率可达40%～70%，所以淋巴结清扫是必须的。
Dutch试验显示D2清扫后的胃癌相关病死率显著的低于D1清扫。
在日本进行的一项Ⅲ期临床试验中，D2手术＋腹主动脉旁淋巴结清扫并没有提高患者的生存率。
基于上述研究，胃癌D2根治术成为局部进展期胃癌的标准手术。
但是，手术的主要作用是切除肉眼可见的肿瘤，不能清除掉术前和术中播散在术野外微小转移的癌细胞。
这些无法看到的癌细胞可以逐渐分化、变为可见的复发病灶。
胃癌术后复发的形式包括局部复发、远处(淋巴结或血行)转移和腹膜转移。
对于局部进展期胃癌，东亚和西方患者的转移形式的发病率不同。
在美国，局部复发和血行转移较为常见；在东亚，腹膜、血行和淋巴结转移更为常见。
在日韩和中国，辅助化疗是手术后的标准治疗，而在美国，放化疗是标准治疗。
辅助化疗的目的就是在根治切除大体肿瘤后，清除肉眼无法看见的微小转移的癌细胞。
为更好地了解国内外胃癌围手术期化疗的现状，本文回顾了近年来的局部进展期胃癌的围手术化疗的研究。
1 局部进展期胃癌的辅助化疗从2005年开始，2项关键的临床试验在东亚地区进行：ACTS-GC和CLASSIC试验，证实了术后辅助化疗使pⅢ期的胃癌患者的生存获益。
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局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望作者：朱正纲文章来源：中华胃肠外科杂志,2021,24(02)摘要在我国，每年新增的胃癌患者中，局部进展期胃癌（LAGC）占大宗。
D2根治性手术及其术后辅助化疗已取得了普遍的共识，该治疗策略明显改善了LAGC患者的预后，但是术后复发率仍然较高（50%~80%），致使远期疗效难以进一步提高。
围手术期治疗，特别是术前新辅助治疗（NAT）能否提高LAGC 疗效，已受到越来越多的关注。
NAT主要定义为术前新辅助化疗或放化疗，旨在使肿瘤临床降期，提高根治手术切除率；减灭微小转移灶，并检测自体对化疗药物的敏感性等。
然而，对于LAGC患者能否从NAT中生存获益，仍存有争议并缺乏高度共识。
本文回顾与分析了LAGC患者围手术期治疗的现状，特别列举了诸多高水平临床研究的结果；同时也初步探讨了围手术期化疗联合分子靶向与免疫治疗的成效。
当我们继续实施NAT并期待更多高质量循证医学证据的同时，必须再次强调R0根治性手术才是治愈LAGC患者最重要的手段。
本世纪初始，胃癌的治疗已从单一手术模式逐渐向以手术为主的综合治疗模式转变。
其中，局部进展期胃癌（locally advanced gastric cancer，LAGC）围手术期治疗的临床意义受到了极大的关注。
既往，在施行D2胃癌根治性手术后予以辅助性化疗已获得普遍共识。
多项大型随机对照临床研究业已证实，术后辅助化疗有助于改善患者无复发生存率（recurrence-free survival，RFS）与总体生存率（overall survival，OS）。
近20年来，对于LAGC患者开展术前新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NAT）已愈来愈受到临床关注，但尚缺乏普遍的共识。
NAT临床获益之处可能包括：（1）使原发癌灶或转移淋巴结缩减，达到临床降期；（2）减灭隐匿转移灶，降低术后肿瘤复发率；（3）术前患者体力及其对治疗不良反应的耐受性较好，有利于完成治疗计划；（4）能客观地反映治疗方案对肿瘤的敏感性，为后续治疗提供自体药敏参考。
而存在的主要分歧则包括NAT的适应证、治疗方案选择、能否有效改善患者的长期预后等。
鉴于各项研究入组病例的临床病理分期不一，手术清扫淋巴结范围不同，治疗方案各异，由此呈现的开展NAT的疗效结果差异较大，从而产生的争议较多。
本文就NAT在LAGC综合治疗中的现状进行评述。
旨在探索NAT的合理指征，以求进一步提高LAGC的临床疗效。
一、LAGC围手术期治疗模式针对LAGC患者的围手术期治疗，呈多元化模式，主要有三类。
1．围手术期化疗：2006年，英国学者Cunningham等发表的MAGIC随机对照的三期临床研究结果显示，术前新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）能显著提高R0切除率、肿瘤降期率和5年OS，可视为NAT在胃癌治疗中具有里程碑意义的事件。
2011年，法国学者Ychou等报告了FNCLCC/FFCD 9703临床研究，再次表明开展围手术期化疗有助于改善LAGC患者的整体疗效。
2019年，德国学者Al-Batran等报告了FLOT4-AIO前瞻性随机对照二、三期临床研究结果，该研究由德国38家医院参与，共计入组LAGC或食管胃结合部癌患者716例，随机分为FLOT组（356例，多西他赛+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂+氟尿嘧啶）与ECF/ECX组（360例，表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶或卡培他滨），旨在探讨LAGC优化的围手术期化疗方案，结果显示，FLOT方案较之ECF/ECX方案显著改善患者的预后，R0切除率分别为84%比77%；中位OS为50个月比35个月；5年OS为45%比36%。
综上均表明，对于LAGC患者，开展新辅助化疗能促使原发肿瘤临床降期，增加R0切除率，减少术后复发率；且围手术期化疗能明显改善患者的预后；因此，对LAGC患者，开展围手术期化疗已纳入欧洲胃癌诊疗指南，并在临床推荐应用。
亚洲特别是包括中国、日本与韩国在内的东亚各国，是胃癌的高发地区，胃癌的发病率与死亡率均居前位。
长期以来，中、日、韩等国学者在LAGC治疗的实践中，均特别强调首次手术的规范及其对淋巴结的清扫范围，并将标准的D2胃癌根治术+术后辅助化疗作为治疗LAGC的基本策略。
鉴于LAGC术后仍有相当比例患者因肿瘤复发而死亡，远期疗效固滞且难以进一步提高，故在术后辅助治疗的基础上，也开展了新辅助治疗的系列性研究。
日本学者开展新辅助化疗的重点对象是：（1）多枚淋巴结融合转移（直径≥3 cm）、胰腺上缘淋巴结转移（直径≥1 cm）或腹主动脉旁淋巴结转移（paraaortic lymph node metastasis，PANM）；（2）Borrmann Ⅳ型或直径≥8 cm的Ⅲ型AGC。
JCOG 0405临床试验研究的对象是N2融合转移或PANM，计入组51例患者，接受2~4疗程CS方案[替吉奥（S-1）+顺铂（CDDP）]新辅助化疗，序贯D2胃癌根治术加腹主动脉旁淋巴结清扫（paraaortic lymph node dissection，PAND），结果显示，治疗的客观反应率（objective response rate，ORR）64.7%，R0切除率82.4%，病理学肿瘤退缩（≥1b）26例（51%），3年和5年OS分别达到59%和53%。
另一项JCOG 1002研究，旨在JCOG 0405的CS方案基础上增加多西他赛（DOC），以三药联合方案（DCS）对N2融合转移或PANM患者进行2~3个疗程的新辅助化疗，并序贯D2胃癌根治术+PAND，术后维持S-1口服化疗1年；结果显示，ORR为57.7%，3、5年RFS分别为54.5%和47.7%，3、5年OS分别为62.7%和54.9%。
JCOG 0405与JCOG 1002研究结果均表明，对于淋巴结广泛转移或PANM的AGC患者，进行围手术期化疗并实施D2胃癌根治附加PAND术疗效堪称满意；同时也表明，DCS三药方案，由于给药剂量相对减少，其疗效并未优于CS两药方案。
鉴于Borrmann Ⅳ型或直径≥8 cm的Ⅲ型AGC生物学行为较差，易于发生腹膜转移，术后复发率高，预后严重不佳。
JCOG 0210二期研究给予49例该两型AGC患者新辅助化疗（S-1+CDDP）2个疗程后施行根治性手术，治疗方案完成率73.5%，3年OS达24.5%。
在此基础上，开展的JCOG 0501是一项开放的多中心三期随机对照研究，进一步将围手术期化疗与术后辅助化疗进行比较，以期明确对于Borrmann Ⅳ型或直径≥8 cm的Ⅲ型AGC，应采用何种化疗策略来辅以手术治疗更为合适。
JCOG 0501共入组全日本44家医院计316例患者，随机分成A 组（158例），治疗方案为D2/D3胃癌根治术+术后辅助S-1化疗1年；B组（158例），给以SP方案新辅助化疗2个疗程，序贯D2/D3胃癌根治术+术后辅助S-1化疗1年；A组有效病例147例，与经过SP方案新辅助化疗的B组139患者术后病理结果比较后显示，≤pT1+pT2分别为21.1%比48.2%（P<0.0001）；pN0+pN1分别为40.1%比69.1%（P<0.0001）；p≤Ⅰ+Ⅱ期分别为17.6比50.3%（P<0.0001）；R0切除率分别为66.6%比80.6%（P=0.0045）；B 组手术标本中肿瘤残留<1/3（Grade 2、3）达33.9%；提示新辅助化疗能促使原发与转移癌灶病理学显著降期；然而，经过4.5年术后随访，A组与B组患者的3年PFS均为47.7%，3年OS则分别为62.4%与60.9%（HR=0.92，95% CI：0.68~1.24，P=0.28），生存率并未出现显著差异；两组术后的复发类型均以腹膜转移为主，分别为76.4%与80.2%；可见Borrmann Ⅳ型或直径≥8 cm的Ⅲ型AGC是一类具有特殊生物学行为的癌肿，给以2个疗程SP方案新辅助治疗，虽然可使病理学肿瘤明显降期，但并未能转为生存获益，因此，仍推荐先施行D2根治术+术后辅助化疗的模式，并应继续探讨更为有效的新辅助治疗方案。
由韩国学者启动的PRODIGY三期研究，针对cT2/3N+M0或cT4NxM0的LAGC患者，共入组484例，旨在比较围手术期化疗（C+S+C组，238例）与术后辅助化疗（S+C组，246例）的疗效，C+S+C组予以术前3周期DOS新辅助化疗，术后8周期S-1单药化疗；S+C组仅给予术后8周期S-1单药辅助化疗组；两组疗效显示，DOS新辅助化疗方案能显著改善LAGC患者的3年和5年的无疾病进展生存期（progression-free survival，PFS），两组3年PFS分别为66.3%和60.2%，5年PFS分别为60.4%和55.6% （P=0.023）；因此，DOS方案可以作为LAGC新辅助化疗的推荐方案。
RESOLVE研究是中国学者牵头开展的一项大样本随机对照三期临床研究，旨在比较A组D2根治术后使用XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）（D2+XELOX），或B组D2根治术后给予SOX（奥沙利铂+S-1）（D2+SOX）与围手术期化疗的C组（SOX+D2+SOX）的疗效和安全性。
2019年ESMO会议公布的研究结果显示，3组手术切除率分别为90.4%、92.7%和85.5%；但C组的R0切除率最高，达到92.88%；3组的30 d死亡率均为0.9%；C组的3年DFS为62.0%，较A组的54.8%明显改善（HR 0.79，95% CI：0.62~0.99，P=0.045）；术后B组3年DFS为60.3%，不劣于A组的54.8%（HR 0.85，95% CI：0.67-1.07，P=0.162）；若与术后XELOX化疗相比，术后或围术期SOX化疗并未明显增加术后并发症及死亡的风险。
因此，对cT4aN+M0或cT4bNxM0的LAGC患者，术前给予3周期SOX新辅助化疗，以及术后5周期SOX方案联合3周期S-1单药，较术后XELOX辅助化疗，可显著提高R0切除率，并改善3年DFS。
因此，CSCO指南（2020版）将3周期SOX新辅助化疗，术后5周期SOX、续之3周期S-1单药方案推荐为LAGC患者的围手术期治疗方案。
2．围手术期放化疗：2001年，由美国学者Macdonald等总结的INT 0116临床研究结果表明，接受术后辅助放化疗组患者174例，RFS达30个月，单纯手术组206例RFS仅为19个月（P=0.001）；中位OS分别为36个月比27个月（P=0.005）；该研究奠定了欧美地区开展围手术期治疗LAGC的基础，提示对于LAGC患者施行根治性手术后，辅以放化疗较之单纯手术能显著改善患者的预后。