根本原因分析资料.
根本原因分析法范文
根本原因分析法范文1.问题定义：明确问题的表象和具体的现象，将问题描述清楚。
2.数据收集：收集与问题相关的数据和信息，包括问题发生的时间、地点、频率，问题影响的范围等。
3.问题分析：将问题拆解为不同的部分，进行逐一分析，找出问题的各个方面。
4.根本原因识别：利用不同的工具和方法，如鱼骨图（也叫因果图）和5W1H法，找出问题的根本原因。
5.解决方案制订：根据根本原因的分析结果，确定相应的解决方案。
例如，如果问题的根本原因是人为因素，可能需要加强员工培训；如果问题的根本原因是设备故障，可能需要进行设备维修或更换。
6.解决方案实施：根据制订的解决方案，进行相应的实施操作。
需要明确责任人、时间计划和资源需求等。
7.结果评估：在解决方案实施后，评估解决方案的效果。
如果问题被解决，可以进行总结和分享经验；如果问题仍然存在，可能需要重新进行根本原因分析。
根本原因分析法的核心思想是从问题的根源入手，避免将问题局限于表面症状。
通过找出根本原因，可以对症下药，避免问题不断反复出现。
相比于简单地解决问题，采用根本原因分析法可以提高整体效率，避免重复工作，节省资源。
需要注意的是，根本原因分析法需要进行充分的数据收集和信息搜集，只有通过全面的分析才能找出真正的根本原因。
此外，根本原因分析法是一项系统性的工作，需要有组织、有计划地推进，确保每个步骤都得到充分的考虑和实施。
综上所述，根本原因分析法是一种有效的问题解决工具，通过分析问题的根本原因，可以找出解决问题的途径，提高工作效率，节约资源。
在实践中，需要灵活运用各种工具和方法，保持全面、系统的思考。
根本原因分析(RCA)
第二阶段 近端原因确认
步骤 4：统整事件发生过程与时间 步骤 5：寻找所有与事件发生之
可能原因
第四阶段 执行改善与追踪评价
步骤 8：确实完成改善计划 步骤 9：追踪实际改善状况
第三阶段 根本原因确认与拟定对策
步骤6：以系统性思维，找出风险 点，确认根因原因
步骤八：从系统原因中筛选根本原因
筛选标准：可以通过提问以下问题，辨别是 根本原因还是近端原因：
1.当此原因不存在时，问题还会发生吗? 是=直接 否 =根本
2.若原因被纠正或排除，此问题还会因为相同因素而再 次发生吗?
是=直接 否 =根本 3.原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?
是=直接 否 =根本
Why Why tree
why why why why
why why
why why
why why why
5 whys：问5次为什么来找到问题根源
Q：为什么手术很脏？
why Q：为什么房间没有定期打扫？
why Q：为什么员工觉得时间不够？
why
Q：为什么病人在手术间清扫完毕 之前就送过来了？ why
步骤十一：评估所提改善计划
• 1.改善措施推行成功的可能性 • 2.与医院宗旨的相容性 • 3.风险大小 • 4.是否衍生其他问题 • 5.各部门员工的接受程度 • 6.执行过程中的障碍 • 7.成本 • 8.成果的可测量性
步骤十二：成效的测量和确保计划成功
• 选定指标 • 测量成果 • 分析资料 • 设计或再修正改进程序 • 标准化并执行
• 2.飞行安全的设计的特点运用在医疗照护中 是有效的：
档案存在的主要问题及原因分析报告
档案存在的主要问题及原因分析报告一、引言档案作为组织和个人活动的重要记录和信息载体，在现代社会中具有非常重要的意义。
然而，在实际运行过程中，我们也发现了一些与档案相关的问题，这些问题严重影响了档案的管理与利用。
本文将对档案存在的主要问题进行深入分析，并从根本原因上找出问题产生的原因。
二、易遗失性问题档案易遗失是一个长期以来困扰我们的难题。
在大量纸质档案存储时，由于空间受限和保管不善，经常出现文件遗失或损坏的情况。
即使是数字化存储方式，由于硬盘故障或数据丢失等原因也可能导致档案不可恢复地丢失。
造成此类问题的主要原因包括管理不善、文化传统以及技术限制等。
首先，一些组织缺乏规范的档案管理制度和专业人员，导致对档案资料整理、存储和保护等工作缺乏有效监控。
其次，文化传统中存在“纸质文件至上”的观念，并没有充分认识到数字化档案的重要性。
最后，现有的技术手段对于档案的长期保护和安全性尚存在不足。
三、获取困难性问题除了易遗失性问题，获取档案也是我们面临的另一个主要挑战。
由于大量档案存储在不同的机构和地点，以及文化背景和资源限制等因素，获取特定档案时常需要耗费大量时间和精力。
造成此类问题的原因主要包括档案分散、无标准化及信息不透明等。
首先，由于历史原因或个别机构的管理方式，许多档案被分散存放在各个单位或部门中，并未形成统一管理体系。
其次，在档案编目和描述方面缺乏标准化规范，导致查找特定档案变得困难。
此外，信息不透明也使得相关单位之间难以分享和交流彼此持有的档案资源。
四、安全性问题随着信息技术的发展和应用，虚拟空间成为数字化档案存储与共享的新平台。
然而，在这个虚拟空间中保护档案安全却带来了很大挑战。
黑客攻击、病毒感染以及数据泄露等问题成为了数字档案管理的主要风险。
安全性问题的产生主要与网络环境和技术手段的滞后有关。
首先，网络环境中存在大量网络攻击和病毒传播现象，使得档案面临着未知的威胁。
其次，由于技术手段的滞后，在信息加密、权限控制等方面缺乏有效保障措施。
历史根本原因分析的五种方法
历史根本原因分析的五种方法根本原因，指本质的原因，是事物的本源，是导致历史事件发生的不以人的意志为转移的必然因素。
根据辩证唯物主义和历史唯物主义的有关原理，我们可以把历史根本原因的分析方法概括成五个入手。
一、从生产力与生产关系的矛盾入手生产力决定生产关系，生产力水平决定生产关系的性质，生产力的发展决定生产关系的变革。
生产关系一定要适合生产力状况的规律是不以人的意志为转移的客观规律。
生产力和生产关系的矛盾是任何社会发展的根本动力。
所以抓住生产力的发展以及生产力与生产关系的矛盾，许多历史现象产生、发展的根本原因就迎刃而解了。
如原始社会，氏族公社代替原始人群、父系氏族公社代替母系氏族公社、定居生活代替游牧生活、家庭的形成、私有财产的出现、阶级的逐渐产生等的历史根源都是由于生产力的发展。
春秋末期井田制的瓦解、明朝中后期“机户”的出现、世界近代史上包买商的产生、工场代替作坊、工厂代替工场、垄断资本主义的形成等也都是生产力发展的必然结果。
在阶级社会里，生产力和生产关系的矛盾，集中地体现为阶级矛盾和阶级斗争，一切社会革命最深刻的根源在于新的生产力和腐朽的生产关系之间的矛盾冲突。
如16世纪尼德兰革命、17世纪英国资产阶级革命、18世纪法国大革命等中外近代史上的一切资产阶级性质的革命或者改革运动都是资本主义经济的发展受到了诸如封建专制、殖民统治、奴隶制度、分裂割据、封建主义与殖民主义双重压迫等落后的腐朽的生产关系的阻碍，双方矛盾激化的产物。
二、从经济基础和上层建筑的矛盾入手经济基础决定上层建筑，经济基础的需要决定上层建筑的建立，经济基础的性质决定上层建筑的性质，经济基础的变更决定上层建筑的变更。
上层建筑反作用于经济基础，它为经济基础服务，保护和帮助经济基础的形成、巩固和发展。
政治制度、法律制度是上层建筑的重要组成部分，分析它们产生和发展的根本原因自然应当从与这一制度相联系的经济基础入手。
如中国封建社会君主专制的中央集权制度，其建立、发展都是维护封建经济基础的需要。
质量管理工具之根本原因分析
质量管理工具之根因分析一、根因分析根本原因分析(rootcauseanalysisRCA)是一种回溯性失误分析方法。
适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。
使用的目标是降低解决问题的成本;找出问题的根本原因找到问题解决办法;制定预防措施。
最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。
导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。
根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。
根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程,广泛地收集各种主、客观科学证据,区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。
二、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的,着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。
RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。
RCA执行的基本方法包括如下步骤:①组成RCA团队。
一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。
②问题描述。
帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。
③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。
④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因:针对根本原因制订改进建议和行动计划。
⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。
⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。
⑦效果评价。
判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。
三、使用方法及注意事项1.根本原因分析法常常被用在护理不良事件讨论分析过程中，如根本原因分析法在住院病人压床管理中的应用、在减少输液外渗的应用、在住院病人压疮管理中的应用、在预防病人跌倒中的应用等。
根本原因分析
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段
个案发生过程（What happened） 第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate factors ） 第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相 关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段 个案发生过程 • 组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
RCA起源
RCA
根本原因分析法提倡建立“持续改进” 的企业文化，有效促进了企业内部对话与团 队协作。RCA 通过对已发生的事故进行分析 调查，找出事故发生的根本原因，以及会引 发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有 效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题， 实现“主动性维护”。RCA 既能用于作处理 突发的重大事故，又可用于处理长期出现的 异常状态。
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步
找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅 仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系 统化的问题处理过程，包括确定和分析问题 原因，找出问题解决办法，并制定问题预防 措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
瑞士奶酪理论
经验教训
要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产 中，隐患、违规绝不放过，“严格查对”的制度落实决不能 走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关 键环节风险控制。 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而 是要不折不扣的对其进行把关，坚持从零做起。
措施：如何可预防再次发生类似事件?
（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出 改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
不良事件根本原因分析
不良事件根本原因分析（RCA）制度为寻找医院质量（安全）不良事件在医院管理系统、运行机制及科室制度等存在的过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，保障患者安全，依据《医疗质量管理办法》、《二级妇幼保健医院评审标准2016年版》文件精神，特制定此制度。
一、定义，根本原因分析（RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法，据此形成改进计划，避免类似事件再次发生。
二、不良事件根本原因分析（RCA）范围：I级医疗安全（不良）事件及部分严重的II级医疗安全（不良）事件，除按照《**县妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告制度》相关规定进行报告外，对事件进行根本原因分析（RCA）.三、涉及部门及人员职责：职能部门将I、【I级医疗安全（不良）事件上报分管院长，分管院长呈报院长；在明确事件性质的48小时内，由院长指派分管院长确定主管部门及负责人，启动RCA.四、RCA基本步骤：（一）成立RCA小组，成员5-8人。
1级医疗质量（安全）不良事件RCA小组成员应包括一线临床工作人员、管理层人员（分管院长、质管办科长、医务科科长、护理部主任）。
H级医疗安全（不良）事件由医院职能管理部门牵头组织，成员包括科室质量与安全小组成员。
（二）事件调查与资料收集：事件发生有关人员谈话、病历、事件经过资料、会议记录、事件相关文件、相关文献报告等，运用流程图对资料进行排列。
（三）分析原因：经RCA小组成及集体讨论找出相关因素，运用鱼骨图等进行分析，找出事件发生的远端原因并确认根本原因。
（四）改进计划：RCA小组制定可行性的改进计划和行动计划，由相关部门贯彻执行。
（五）填写分析报告：在事件发生后30天撰写分析报告，上报医院质量与安全管理委员会。
（六）追踪后续处理：RCA小组追踪事件的后续处理情况，督导相关部门执行改进计划，落实整改措施，防止类似不良事件的再次发生。
持续质量改进方法--根本原因分析
2.找出直接原因(近端原因) 此步骤的重点是确定发生该事件最直接相关的原因。 直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外 在环境因素和其他因素等。 直接原因的确定方法常采用鱼骨图。在使用上述工 具和方法分析导致事件发生直接原因的同时，需进一步 收集佐证直接原因资料，并且评价直接原因干预措施的 效果。 在实际工作中，事件发生的首要问题就是找出直接 原因后，并在第一时间采取针对性措施，以避免损害的 扩大和不良事件再次发生，降低影响。
赣南医学院第一附属医院 宋伟
一、根本原因分析（RCA）
（一）概述 根本原因分析法（root cause analysis，RCA） 是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过 程，包括发生或可能发生的警讯事件。一种回溯 性失误分析方法，主要关注相关系统和流程，而 不是个别人的表现。
1.理论基础
2.目的
（3）事件相关资料的收集 访谈人员(当事人和 相关人员)、设备调查、书面记录、发生地点和 方法流程等内容。还包括物证和书面文件等。相 关资料最好在事件发生后尽快收集，以免淡忘重 要细节。 （4）事件还原并确认问题 首先要详细地叙述事 件的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，同 时利用“叙事时间表”“时间表”“时间序列表” 等工具来确认事件发生的先后顺序。利用“头脑 风暴法”“书面头脑风暴法”和“差异分析”等 工具来确认要讨论的问题。
1
1
2
3
3
一年 数次
1
1
1
2
2
2
3
3
4
4
频 率
1-2年 一次
2-5年 一次
5年以 上
1
2
2
3
3
3
4
4
4
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
RCA是一种管理方法 也是一种新型的管理理念
目的： 形成根本原因分析的氛围和文化
及时采取危机补救措施
如果是严重事件，必须在进行RCA 同时采取补救措施
RCA 成功要素
安全行为科学
RCA的优缺点
RCA过程中应注意的问题
证据收集要及时全面 列出所有的故障模式 区分根本原因和促成因素 分析中发现的所有偏差一并纠正
RCA是随时面对的挑战的工作 有许多未知的邻域需要研究和揭示 RCA人员需要终身学习 不断提高和拓展自身知识
潜在型: 系统决策者及系统行动 所产生的延迟反应结果
决策及行为的潜在失误 +显见性的人为失误 =不良事件
系统观的异常事件处理原则
不良的系统设计造成人为错误 改善的重心在系统而非个人 改善系统才可能促进安全
RCA的概念
背景：
一种回顾性失误 分析之工具
工业界运用20-30年 特别是在高风险产 业如核电、航空等
RCA则是用于找出造成执行失效的 最基本或有因果关系原因的程序
RCA的基本假设
意外/不良事件是由错误所造成 错误是可预防的 有失误的系统是可纠正的
犯罪相关事件不适用RCA
RCA类型
单一事件RCA 严重后果的异常事件 风险评估为一级或二级的事件
整合RCA 轻微的异常事件 风险评估为三级或四级的事件
大亚湾核电站成功应用RCA
背景：
以往医疗界较依赖 性的流行病学調查 但对发生率不高的不良事件并不适用
医疗界起步较晚，以美国CAHO 1997年 才引用至医院调查不良事件。
特点：
不同于以往贯用的量性调查 通过分析已发生的不良事件
从源头找出系统的弱点 以避免类似事件再发生
根本原因是指导致医疗护理执行失 效，或其结果不如预期的最源头原 因
5
7.69
65
100.00
2006年
数
%
40
80.00
8
16.00
2
4.00
50
100.00
2007年
数
%
10
55.56
4
22.22
4
22.22
18
100.00
系统分析学告诉我们：“当某种事 件的发生具有一定普遍性的时候， 我们应当想办法寻找其共性，寻找 其背后存在的根本原因，因为只有 找到事件发生的原因，才可能找到 防止事件再次发生的办法”。
（完善非静脉输注操作流程：挂醒目标 识；
非经常性治疗护理的培训（流程、新员 工）
有效沟通（医护、护患）
运用屏技术障
物理屏障（实体屏障） 1、专制非静脉滴注放置箱 2、特制胃肠营养标识（连接口、 瓶、输液管） 3、有效沟通 护士间提醒 患者、家属提醒、监督
多层屏障:
几层屏障同时失效的可能性是各层失效率的乘积。 如果每一层的失效率为1%，则三层同时失效的机会就 可使造成事故的几率降低到百万分之一。
运用屏障技术
管理屏障（软屏障） 管理制度的执行度 操作流程可行性、认知度
物理屏障（实体屏障） 实物、光、声、电波等
运用屏技术障 避免失效
头脑风暴 循证法
1、危险点分析 2、屏障分析（缺如、失效、旁通）
管理的灵活或许是一种艺术 制度的灵活肯定是屏障） 管理制度的执行度（核对） 操作流程可行性、认知度
JAMCS REASON 指出人类错误的 发生可以从两方面看 人的方法－－错误归咎于个人 系统方法－－ 错误主要为整个系统
不良事件发生模式
情境因素 ﹢ 潜在失誤 ﹢ 诱发失誤
不良事件
工作性质 工作环境 个人因素 病人因素
医疗体系 医院管理
人为错误 设备失常 质量监控系统
失误型态罗森理论
显见型: 人为错误 由一线人员造成
如何预防类似事件? (What do you do to prevent it from happening Again?
案例分析
人为因素思考 尽可能减少依赖记忆与注意力 避免疲劳(工作负担与工作时数) 简单化,标准化
预防错误发生的原则
开始时要假设所有的事都可能出错 设计一个用最安全的方法作最简单的系统 设计一个使人们难以去犯错的系统 建立多重,重复检查的机制 使用失效安全设计 建力标准化流程 自动化流程 确保人员严格的培训及能力评估的过程 确保不良事件的通报为非惩罚性质
护理质量管理的核心是通过质量 控制阻止和改变某些不良状态,使 护理质量始终处于符合质量标准 的状态。
给药错误的发生率 住院患者跌倒的发生率 输错血的发生率 护理文件书写引发的法律纠纷 ………
2005年至2007年护理缺陷统计
给药错误 跌到 其他 总数
2005年
数
%
53
81.54
7
10.77
整合型RCA
整合同类型事件再进行系统性分析 因个案量多而提供较足够的信息 整合性分析较省时间 适用于频率较高的事件
如跌倒事件、给药错误等
RCA操作步骤
共分四个阶段12个环节
RCA的思维方法
发生什么事? (What happened?)
事情为什么会进行到此地步? (Why did it happen?)