嗜铬细胞瘤诊治进展1026
嗜铬细胞瘤的诊疗进展
·综述与讲座·嗜铬细胞瘤的诊疗进展程时武 陆菊明作者单位:100853北京,解放军总医院内分泌科 [中图分类号]R736 [文献标识码]A [文章编号]100129057(2006)0320160204[关键词] 嗜铬细胞瘤/诊断; 嗜铬细胞瘤/治疗 肾上腺疾病是继发性高血压的重要病因,临床上最常见引起高血压的肾上腺性疾病是原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤。
尤其是嗜铬细胞瘤,以前认为是一种罕见病,但随着诊断技术的提高和临床医生对此病的认识增强,发现其在高血压人群中相当多见,近年国外报道高血压人群患病率约为1.9%。
由于嗜铬细胞瘤患者临床表现复杂多变,并可引发心、脑、肾血管系统严重并发症,所以早期诊断和及时正确治疗具有重要意义。
现将嗜铬细胞瘤诊断及治疗的研究进展综述如下: 嗜铬细胞瘤诊断的进展嗜铬细胞瘤诊断技术的进步使传统上关于本肿瘤的几个10%的观点受到了挑战(10%家族性,10%双侧肾上腺,10%肾上腺外,10%恶性),现在认为超过25%的嗜铬细胞瘤是家族性的,在某些家族性肿瘤患者中双侧肾上腺肿瘤的比例高于10%,肾上腺外的肿瘤约占20%,肾上腺外的肿瘤恶性比例则高达33%[1,2]。
近年诊断技术的进展包括以下几点。
1.生化检查:嗜铬细胞瘤可合成、贮存并释放大量儿茶酚胺(CA ),引起复杂的临床表现。
临床上对可疑嗜铬细胞瘤患者(如难治疗、不稳定的高血压;手术或麻醉时出现异常血压反应;无症状的肾上腺偶发瘤;伴突然发作的头痛、心悸、多汗等)首先应进行定性诊断,即通过生化检查证实其高血压是否因高CA 分泌所致。
常用高效液相电化学检测仪(HP LC 2EC )或EL I S A 法测定血、尿CA 即去甲肾上腺素(NE )、肾上腺素(E )、多巴胺(DA )及其代谢产物香草基杏仁酸(VMA )、32甲氧基去甲肾上腺素(NMN )和32甲氧基肾上腺素(MN )的浓度。
由于误诊具有潜在的致命性后果,所以临床上特别需要可靠的检查来确诊或排除嗜铬细胞瘤。
嗜铬细胞瘤诊治进展详解演示文稿
• Cholelithiasis • Cutaneous lesions • Cerebellar haemangioblastoma • Cushing’s syndrome
相关疾病
➢ 多发性内分泌肿瘤综合征 IIa
甲状腺髓样癌 甲旁亢（增生） 嗜铬细胞瘤
➢ 多发性内分泌肿瘤综合征 IIb
Vo Hippel-Lindau disease （VHL综合征）
➢ 一种常染色体显性遗传肿瘤综合征
➢ 症状
CNS血管细胞瘤、视网膜血管瘤、肾细胞癌、 内脏囊肿、嗜铬细胞瘤和胰岛细胞肿瘤
这些病人中有25％－35％有单侧嗜铬细胞瘤， 15％－20％有胰岛细胞瘤
Sturge-weber综合征
➢ Sturge(1987)和weber(1936)先后提出而得名 ➢ 可能是由于交感神经系统障碍引起血管扩张，但血管
假性嗜铬细胞瘤常见原因
➢ 其他发作性高血压原因
急性间歇性发热 急性或慢性中毒 脊髓痨危象 可乐定、甲基多巴骤停
诊断
➢ 病史 ➢ 体检 ➢ 相关的实验室检查
血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定 药理试验 影像血检查等
➢ 同时还需排除继发性高血压的其他疾病
那些病人需作嗜铬细胞瘤的 筛选检查？
瘤之间所见黑色素难以内胚层畸形解释
➢ 主要表现：
面部血管痣 早期出现癫痫发作 面部血管痣的对侧偏瘫和发育不全 乳儿期以后颅骨X线片上有双边形钙化，同时颅狭小征和颅
骨增厚
诱发嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺的 常见因素
➢ 自发性分泌 运动 弯腰压迫 排尿 排便 腹部压迫 麻醉诱导 触摸肿瘤 用劲如分娩期
因为将去甲肾上腺素转变为肾上腺素的PNMT（苯乙醇N－甲苯转 移酶）需要高浓度的皮质醇才能激活，只有肾上腺髓质及主动脉 旁嗜铬体才具备此条件
嗜铬细胞瘤诊治的进展
药物治疗的最新研究进展
新型药物的研发
针对嗜铬细胞瘤的发病机制， 研发新型的靶向药物，提高疗 效和安全性。
个体化治疗的研究
根据患者的基因组、表型等特 征，制定个体化的药物治疗方 案，提高治疗效果。
联合治疗的研究
探索多种药物的联合应用，以 提高疗效和减少副作用。
03
嗜铬细胞瘤的手术治疗进展
手术指征与原则
药物治疗
近年来，一些药物如酪氨酸酶抑 制剂等被用于术前准备，以降低 肿瘤组织活性，减少术中出血。
机器人手术
随着机器人技术的不断发展，越 来越多的医生开始采用机器人进 行嗜铬细胞瘤的手术治疗，具有 创伤小、恢复快等优点。
联合治疗
对于无法通过手术切除的肿瘤， 医生可能会采用联合治疗的方式， 如放疗、化疗等，以提高治疗效 果。
05
嗜铬细胞瘤的基因治疗进展
基因治疗的目的与原则
目的
通过修改或纠正异常基因，达到预防、 控制和治疗疾病的目的。
VS
原则
安全、有效、可行、可控，符合伦理道德 。
基因治疗方法与技术
01
02
03
基因转移技术
将正常基因导入靶细胞， 以取代或修复异常基因。
基因编辑技术
通过CRISPR-Cas9等基因 编辑工具，对异常基因进 行精确修复过阻断肾上腺素与α受体的结合， 降低血压和心率，缓解症状。常用 药物有酚妥拉明、哌唑嗪等。
100%
β受体拮抗剂
通过阻断肾上腺素与β受体的结合， 降低心肌收缩力和心率，降低血压。 常用药物有普萘洛尔、阿替洛尔等。
80%
钙通道拮抗剂
通过抑制钙离子进入细胞，降低心 肌收缩力和心率，降低血压。常用 药物有维拉帕米、地尔硫䓬等。
嗜铬细胞瘤诊治进展
嗜铬细胞瘤诊治进展背景介绍嗜铬细胞瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，通常起源于肾上腺或副交感神经系统的嗜铬细胞。
它们可以分泌儿茶酚胺激素（如肾上腺素和去甲肾上腺素），导致高血压，心动过速和出汗等症状。
因为嗜铬细胞瘤的症状和其他常见疾病非常相似，如高血压和焦虑症，因此它们的诊断和治疗一直是一个挑战。
诊断进展最近的研究表明，许多嗜铬细胞瘤与遗传突变相关联，如多发性内分泌腺瘤和神经纤维瘤病。
因此，家族史是嗜铬细胞瘤疑似患者应该询问的重要问题之一。
现在，诊断嗜铬细胞瘤的关键是通过测量尿液中儿茶酚胺代谢物的含量来检测。
这种检查可以检测到大约90%的嗜铬细胞瘤，但是它有一些缺陷，例如低敏感性和不良特异性。
最近，一些新技术被开发用于诊断嗜铬细胞瘤。
例如，底物类胶体传感器（SBP）和电化学传感器（e-sensor）可以在病人血液或尿液中检测到高灵敏度、高特异性的儿茶酚胺代谢物。
治疗进展嗜铬细胞瘤的治疗目标是完全摘除肿瘤，但该疾病常常处于恶性状态并会迁移到其他部位。
手术切除有助于大多数患者，但对于转移性嗜铬细胞瘤患者，手术可能不是最佳选择。
现在，一些新的治疗方法被开发用于治疗嗜铬细胞瘤。
例如，放射性核素治疗（RNT）和放射性树脂微球治疗（SIRT）可以用于治疗嗜铬细胞瘤的转移性病变。
此外，融合蛋白靶向治疗和免疫疗法也是当前研究的热点。
嗜铬细胞瘤是一种难于诊断和治疗的神经内分泌肿瘤。
最近的研究发展了一些新技术和治疗方法，为嗜铬细胞瘤患者提供了更好的设施。
尽管如此，更多的研究仍然需要开展，以便更好地理解嗜铬细胞瘤的发病机制和治疗方法的有效性和安全性。
嗜铬细胞瘤诊治进展10.26教学文案
*
合成儿茶酚胺的原料是酪氨酸，后者是从食物摄取或在肝脏中从苯丙氨酸转变而来
*
嗜铬细胞瘤可以产生多种肽类激素，其中一部分可能引起嗜铬细胞瘤中一些 不典型症状 面部潮红（舒血管肠肽、P物质） 便秘（鸦片类、生长抑素） 腹泻（血管活性肠肽、血清素、胃泌素） 面色苍白、血管收缩（神经肽Y） 低血压或休克（舒血管肠肽、肾上腺髓质素） 等等
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激发试验
适用于疑为嗜铬细胞瘤的阵发性高血压的病人，血 压正常的发作间歇期或较长时间未发作，不能确诊 或排除的病人。 冷加压试验 胰高血糖素试验 组胺试验 酪胺试验 胃复胺试验
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胰高血糖素试验
方法：静注glucagon 1mg(或2mg)，观察血压和血浆儿茶酚胺，3min血浆儿茶酚胺是基础值的3倍以上，或浓度≧ 12nmol/L（2000pg/ml），对嗜铬细胞瘤病人，阳性率达90％以上，本法较安全和准确
焦虑状态 高肾上腺素性原发性高血压 绝经期血管舒缩不稳定状态 高通气状态 过度咖啡摄入 戒酒综合征 间脑性癫痫（自发性癫痫） 自发性高反射状态 甲状腺机能亢进
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假性嗜铬细胞瘤常见原因
其他发作性高血压原因 急性间歇性发热 急性或慢性中毒 脊髓痨危象 可乐定、甲基多巴骤停
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诊断
病史 体检 相关的实验室检查 血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定 药理试验 影像血检查等 同时还需排除继发性高血压的其他疾病
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在作任何创伤性检查前 先用a和β肾上腺素能阻滞剂，通常选用非选择性和非竞争性制剂，如酚卞胺（phenoxybenzamin）10－20mg, q6h,在第一剂后伴用心得安40mg，q8h 也可以选用哌唑嗪和心得安联用。a－阻滞剂必须先用，然后再用β －阻滞剂 因为先用b-阻滞剂有可能引起相反的a-肾上腺素能刺激作用。
嗜铬细胞瘤的临床诊治进展
PPGL的基因检测
指南内容 推荐：推荐对所有 PPGL 患者均应进行基因检测 推荐：对疑似有胚系突变的患者，应根据患者的肿瘤定位和儿茶酚胺生化表型 选择不同类型的基因检测 建议：建议对所有恶性PPGL 患者检测 SDHB 基因 建议：应到有条件的正规实验室进行基因检测，并进行相关的有针对性的基因 检测咨询
Raber et al：PPGL患者直立位时对血清3-甲氧基去甲肾上腺素缺乏反应。 Lenders et al ： 80例原发性高血压患者坐位采血清3-甲氧基去甲肾上腺素比仰 卧位休息30分钟后明显高出。 872例PPGL患者坐位采血增加2.8倍假阳性。
Arch Intern Med. 2000;160:2957–2963. Clin Chem. 2007;53:352–354.
嗜铬细胞瘤
Pheochromocytoma and Paraganglioma (PPGL)
南京鼓楼医院病例回顾
主诉 临床表现 高血压病史 一般情况 生化检测 激素检测
其它检查
男性，72岁， 因“反复发作性头痛、多汗3年，伴阵发性心悸半月”
女性，48岁， 因“体检发现右肾上腺肿瘤一周”
阵发性头痛、大汗淋漓、心悸伴有恶心及干呕，发作时间约2小时，休 无任何不适症状 息后自行缓解，近一年体重下降20斤
指南内容
证据等级
推荐：诊断 PPGL 的首选生化检验为测定血游离MNs 或尿 MNs 浓度
高质量
检测方法建议：使用液相色谱串联质谱分析(LC-MS/MS)或 液相色谱电化学检测方法(LC-ECD)
低质量
体位建议：对患者抽血检测血MNs时，应采取平卧位，诊断时也应采用相同体 位的参考范围
嗜铬细胞瘤诊治的进展
假性嗜铬细胞瘤常见原因 其他发作性高血压原因
急性间歇性发热 急性或慢性中毒 脊髓痨危象 可乐定、甲基多巴骤停
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一、高血压。 阵发性高血压45％，持续性高血压50％+
。此型病人相对较重甚至可呈 进展。 部分病人可因肿瘤骤然发生出血、坏死以 致停止释放CA或由于大量CA释放等可出现
克
现在是7页\一共有79页\编辑于星期三
相关疾病
多发性内分泌肿瘤综合征IIa
甲状腺髓样癌
甲旁亢（增生）
嗜铬细胞瘤
多发性内分泌肿瘤综合征IIb
如上所述
Marfanoid phenotype 内脏神经瘤
神经皮下综合征
神经纤维瘤病
von Hippel-Lindau disease 毛细血管扩张性共济失调 节结性硬化症
血压脑病。急救应速用肾上腺素能阻滞剂控制病情，并及时手术。
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低血压、休克的原因
低血压、休克 可以突然出现，也可以与高血压交替发生。 可伴有急性腹痛、心前区痛、高热等。
原因：
①肿瘤内骤然出血，坏死；
②大量儿茶酚胺引起严重心律失常或心功不全； ③大量儿茶酚胺使血管强烈收缩，组织缺氧，血管 通透性增加，血浆外渗，血容量严重不足； ④肾上腺素兴奋了肾上腺能β受体，使周围血管扩张。
临床放射学杂志2014年第33卷第8期
二. 代谢紊乱
基础代谢率增高
血糖升高
脂代谢紊乱 低血钾症
三.心脏表现
儿茶酚胺性心肌病伴心律失常或心肌退行性变、坏 死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰等。 四. 其他表现
少数病人表现为胃肠道症状、眼底改变等。
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嗜铬细胞瘤诊治进展
实验结果
泌尿外科新进展
交感神经的异常激活
SVR↑ 交感兴奋 CO↑
血容量↓
为什么交感神经会异常激活？
泌尿外科新进展
可能机制
▸ 血循环NE↑，交感神经突触摄取NE↑ ▸ 低血容量情况下也需要交感神经维持血压 ▸ 突触前膜上的α2受体因为儿茶酚胺含量增加而不敏感 ▸ 这个受体是交感神经的负反馈安全阀
泌尿外科新进展
矛盾1
循环内大量NE
血压升高
三联征时候NE进一步升高
压力感受负反馈
周围血管收缩 NE升高 交感活性
血压升高
抑制
本来应该是这样的
α2
泌尿外科新进展
矛盾2
血压↑
交感神经↑
交感神经↓
血压明显↓
用动物实验进行验证
‣ 输入NE，血压上升 ‣ 交感神经活动增加 ‣ 抑制中枢神经释放 NE，血压下降至正 常，心率明显升高
一个不停跑长途，安全装置坏了的油罐车
为什么血压升高的时候 没有发现循环内儿茶酚胺进一步升高？
为什么部分嗜铬细胞瘤患者 血压可以正常？
泌尿外科新进展
病理生理小结
▸ 交感神经异常激活是嗜铬细胞瘤重要的发病机制 ▸ 大量囤积NE ▸ 为了维持血压水平 ▸ 负反馈机制失敏感 ▸ 嗜铬细胞瘤患者一般都存在血容量不足 ▸ 血NE水平与血压水平，症状发作时机无直接关系
‣ 平时血循环的NE已 经很高了，那症状 发作的时候呢？ ‣ 三联征是因为大量 NE从肿瘤释放入血 造成的么？
问题
死前确定诊断 24%
死前未诊断 76%
多数患者无症状
嗜铬细胞瘤患者血压与 儿茶酚胺水平无显著关联
血压升高不代表儿茶酚胺水平增加
泌尿外科新进展
嗜铬细胞瘤的诊断及治疗进展
㊃综述㊃嗜铬细胞瘤的诊断及治疗进展赵磊㊀梁朝朝d o i:10.3870/j.i s s n.1674-4624.2019.03.016ʌ摘要ɔ㊀嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是分别起源于肾上腺及肾上腺外嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤㊂嗜铬细胞瘤最有效的治疗方式是手术,术中血流动力学的不稳定给手术带来巨大的风险㊂本文对嗜铬细胞瘤的术前诊断㊁术前准备㊁术中麻醉和手术治疗㊁术后处理等方面的进展分别予以介绍,以进一步优化嗜铬细胞瘤的临床诊断及治疗,提高疗效,降低嗜铬细胞瘤的手术风险㊂ʌ关键词ɔ㊀嗜铬细胞瘤;㊀副神经节瘤;㊀诊断;㊀治疗㊀㊀嗜铬细胞瘤(p h e o c h r o m o c y t o m a,P H E O)是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤,储存和分泌儿茶酚胺,包括肾上腺素㊁去甲肾上腺素及多巴胺㊂肾上腺外来源的P H E O称为副神经节瘤(p a r a g a n g l i o m a,P G L)㊂P H E O典型的临床表现有高血压㊁头痛㊁出汗和心悸等,严重者可导致高血压危象㊁心力衰竭㊁心肌病和心肌梗死等,危及生命㊂随着麻醉学和临床医学技术的发展与进步,P H E O手术死亡率从开始的高达50%,现逐步下降至3%以下[1]㊂尽管P H E O 的诊疗取得了巨大的进步,但P H E O/P G L的手术对于麻醉和外科医生来说仍然是一个不可轻视的高风险手术,是一个挑战㊂较好的术前准备㊁术中处理㊁术后监测及治疗对于取得P H E O/P G L手术治疗的成功至关重要㊂本文对P H E O/ P G L的诊断和治疗进展做一综述㊂一㊁术前诊断1.定性诊断:过去P H E O的实验室检查主要依赖患者血或尿儿茶酚胺浓度测定,目前我国许多医疗单位仍采用这种方式㊂但研究发现P H E O释放儿茶酚胺具有波动性,在分泌低水平时检查,可导致假阴性率较高,血儿茶酚胺检测诊断P H E O的敏感性及特异性分别为84%和81%,尿儿茶酚胺测定分别为86%和88%[2]㊂尽管儿茶酚胺释放是波动性的,但儿茶酚胺在肿瘤内部的代谢是持续不断的,儿茶酚胺代谢产物甲氧基肾上腺素类物质持续释放入血,目前研究发现测定血甲氧基肾上腺素类物质浓度诊断P H E O/P G L 有较高的敏感性和特异性,分别为99%和89%;24h尿甲氧基肾上腺素测定较血中水平测定诊断P H E O的敏感性及特异性稍低,分别为97%和69%[2]㊂因此,对于P H E O/P G L 的诊断,目前主张检查血或24h尿甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素浓度㊂分泌多巴胺的肿瘤临床上较少见,但多巴胺及其代谢产物3-甲氧酪胺的异常升高常提示P H E O 的生物学行为可能是恶性,转移性P H E O患者血3-甲氧酪胺水平可升高,对其进行检测有一定意义[3]㊂2.定位诊断:C T和M R I是临床上诊断P H E O/P G L常用的影像学定位手段㊂C T增强扫描P H E O呈明显强化,肿瘤内可有坏死囊性变㊁钙化及出血等㊂在M R I上表现为T2期高信号,呈 灯泡征 表现[4]㊂M R I较C T在诊断颅底及颈部P G L方面更有优势㊂123I-间碘苄胍(123I-m e t a i o d o b e n z y l g u a n i d i n e,123I-M I B G)功能显像诊断P H E O和P G L的敏感性㊁特异性分别为85%~ 88%㊁70%~100%和56%~75%㊁84%~100%[5]㊂131I的半衰期大约8d,并可以被甲状腺吸收,因其具有放射性,可对甲状腺功能造成损害,而123I的半衰期仅13h,对人体损伤小,因此,123I-M I B G功能显像应用较多㊂对于无法行手术治疗的转移性P H E O/P G L,123I-M I B G显像阳性可应用131I-M I B G进行内放射治疗㊂对于体积较大的原发性肿瘤㊁多部位病灶㊁复发性肿瘤等转移或恶性风险较大的患者可进行123I-M I B G功能显像㊂18F-氟脱氧葡萄糖(18F-f l u o r o d e o x y g l u c o s e,18F-F D G) P E T常用于转移性P H E O/P G L的诊断,敏感性优于123I-M I B G功能显像[6]㊂以18F-二羟苯丙氨酸(6-[18F]F l u o r o-L-d i h y d r o x y p h e n y-l a l a n i n e,18F-F D O P A)作为示踪剂的P E T即18F-F D O P A P E T,其敏感性较123I-M I B G高,特异性较18F-F D G高,主要用于诊断腹膜后非转移性P G L s[7]㊂3.基因诊断:对于发病年龄较小㊁多部位㊁复发性肿瘤㊁双侧P H E O㊁P G L及有家族史的P H E O/P G L患者进行基因检测,常可发现P H E O/P G L易感基因突变,研究发现有1/3的患者存在基因突变[8]㊂P H E O/P G L易感基因分为二大类,第一类是缺氧途径,第二类是激酶信号途径㊂第一类有三羧酸循环酶相关基因如琥珀酸脱氢酶家族基因(S D HA, S D H B,S D H C,S D H D,S D HA F2)㊁延胡索酸水解酶㊁苹果酸脱氢酶和异柠檬酸脱氢酶;还有v o n H i p p e l-L i n d a u(V H L)肿瘤抑制基因㊁低氧诱导因子2α㊁e g l-9家族缺氧诱导因子2和缺氧诱导因子1㊂常见的是V H L综合征,临床表现有P H E O㊁肾癌㊁小脑或视网膜血管母细胞瘤㊁胰腺囊肿等[9]㊂第二类包括R E T原癌基因㊁神经纤维瘤蛋白㊁跨膜蛋白127㊁MY C相关因子X㊁驱动蛋白家族成员1B㊁H R a s原癌基因和A T R X染色质重构蛋白㊂较常见的临床综合征有多发性内分泌腺瘤综合征(m u l t i p l ee n d o c r i n en e o p l a s i a,M E N)和神经纤维瘤病(n e u r o f i b r o m a t o s i s,N F)㊂M E N2型系R E T基㊃181㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2019年6月第11卷第3期㊀JC o n t e m p U r o lR e p r o dO n c o l,J u n e2019,V o l11,N o.3㊀㊀作者单位:230032合肥,安徽医科大学第一附属医院泌尿外科通信作者:梁朝朝,E-m a i l:L i a n g_c h a o z h a o@163.c o m因突变所致,表现为P H E O和甲状腺髓样癌等㊂N F分为N FⅠ型(N FⅠ)和Ⅱ型(N FⅡ),主要特征为皮肤牛奶咖啡斑和周围神经多发性神经纤维瘤等[9]㊂二㊁治疗1.术前准备:①术前超声心动图检查:P H E O/P G L分泌的儿茶酚胺对心肌可产生毒性作用,长期刺激会导致儿茶酚胺心肌病㊂A g a r w a l等[10]的前瞻性研究发现,20%的P H E O 患者左心室射血分数<45%,平均射血分数为54.2%㊂因此术前行超声心动图检查有利于评估患者心功能状态,优化患者术前准备㊂②术前24h动态血压测定:P H E O患者中有30%无明显临床症状,血压正常或有体位性低血压[11]㊂这部分患者行24h动态血压监测可以发现无症状的高血压,评估患者血压情况及手术心血管风险[12]㊂③术前药物准备:目前尚无前瞻性随机对照研究支持哪种术前降血压方案较好,常用的药物有α受体阻滞剂㊁β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂㊂α受体阻滞剂有非选择性α受体阻滞剂酚苄明和选择性α1受体阻滞剂如多沙唑嗪㊁哌唑嗪和特拉唑嗪㊂酚苄明对术前及术中血压控制较好,但术后易出现低血压;选择性α1受体阻滞剂术前不良反应较少,但术中血压控制稍弱,术中仍需要辅助其他降血压措施[13]㊂若α受体阻滞剂控制血压不理想,或患者无法耐受α受体阻滞剂的不良反应,可以加用或单独使用钙离子拮抗剂,常用的药物有硝苯地平㊁氨氯地平及尼卡地平等㊂有研究[13]认为钙离子拮抗剂有心脏保护及肾保护作用,不会导致体位性低血压和反射性心动过速㊂当有心动过速时,需加用β受体阻滞剂,在没有应用α受体阻滞剂控制血压之前,不能单独使用β受体阻滞剂,否则会导致高血压危象,甚至心脏停搏,另外,β受体阻滞剂慎用于充血性心力衰竭或心肌病[14]㊂④术前血压控制目标[15]:在美国,酚苄明较常用于P H E O/P G L患者的术前准备,术前应用7~14d至血压达到正常水平,对于有儿茶酚胺心肌病㊁心肌梗死及脉管炎的患者,术前准备需更长时间㊂治疗的同时,宜高盐饮食及大量补充水分,减少体位性低血压及术后低血压发生率㊂血压一般控制在坐位时130/80 mmH g以下,站立位收缩压在90mmH g以上,心率控制在坐位时60~70次/m i n,站立位70~80次/m i n㊂2.术中处理:①术中麻醉:术中可以应用硝酸甘油㊁硝普钠㊁尼卡地平和酚妥拉明等㊂尼卡地平1~5m i n起效,药效持续3~6h,应避免用量较大导致术后低血压㊂氯维地平是第三代二氢吡啶衍生物,一种超短效静脉用钙通道阻断剂,起效快,作用消除快,半衰期约1m i n,可以更加精确地进行术中血压的控制[16]㊂近年来发现硫酸镁可用于P H E O手术中血压的控制,增加血流动力学稳定性㊂硫酸镁可以抑制儿茶酚胺的释放,竞争性抑制儿茶酚胺受体,抑制钙离子受体,因此可以舒张血管和降低血压,并具有抗心率失常作用[17]㊂术中低血压的处理首选补足血容量,必要时输血㊂若在容量充足的情况下仍发生低血压,需要使用血管活性药物,如去甲肾上腺素㊁去氧肾上腺素㊁多巴胺或血管加压素等㊂其中血管加压素可用于去甲肾上腺素治疗无效的顽固性低血压,它作用于V1受体,不受肾上腺素能受体下调的影响[14]㊂②手术治疗:对于P H E O手术方式的选择,肿瘤<6c m首选腹腔镜或后腹腔镜手术㊂>6c m者,肿瘤无明显浸润性表现的可以选择腹腔镜手术,也可以开放手术㊂对于肿瘤直径较大,如8c m以上的P H E O,采用开放或是微创手术尚存在争议㊂一般认为术者腹腔镜经验较丰富,肿瘤与周围脏器及大血管无明显粘连,无局部浸润表现,可以选择腹腔镜手术或机器人手术,但应避免肿瘤在分离过程中破裂,减少局部复发风险[18]㊂机器人与普通腹腔镜比较,虽手术时间较腹腔镜稍长,但术中出血较少,术后患者恢复较快,住院时间较短,特别是对于较大的P H E O,机器人较有优势,手术时间方面机器人主要受学习曲线的影响[19]㊂P H E O术中是否预先控制肾上腺中央静脉存有争议㊂P a g a n i n i等[20]研究发现,早期控制血管有利于术中血流动力学的稳定,经腹腔途径更有利于早期控制肾上腺中央静脉㊂国内学者研究[21]发现,经后腹腔途径行P H E O切除不预先控制肾上腺中央静脉是安全有效的,并不会导致明显的血流动力学波动㊂3.术后处理:①术后低血糖:P H E O的切除导致血儿茶酚胺急剧下降,出现高胰岛素血症和低血糖,若未及时发现,可导致严重不良后果㊂发生率约4%,常发生在术后早期,表现为嗜睡㊁昏睡㊁乏力㊁出汗及苍白等㊂因此,术中及术后48h 内需要密切关注血糖变化,及时补充葡萄糖[22]㊂②术后血流动力学不稳定:部分P H E O/P G L患者肿瘤切除后发生持续性低血压,补充血容量后仍需要应用血管活性药物如去甲肾上腺素或血管加压素等,需要进入重症监护室进行治疗㊂部分患者术后仍表现持续的高血压,可能原因有肿瘤残留㊁高循环容量和肾功能不全等,必要时应用降血压药物或利尿剂[23]㊂三㊁术后随访P H E O术后2~6周需要复查血甲氧基肾上腺素类水平,评估肿瘤是否有残留,对升高的患者,术后3个月进行相关影像学检查[12]㊂对大部分患者,一般建议术后随访时间为10年,但是高危患者(发病年龄较小㊁多病灶㊁有家族史及肿瘤较大)需要终身随访㊂对P G L㊁家族性及转移性P H E O 等需要经常进行随访[24]㊂综上所述,随着术前药物准备的完善,麻醉技术的进步,微创技术的发展,手术技术的提高及术后严密的监护, P H E O/P G L的手术治疗愈来愈安全,疗效明显改善,并发症发生率显著降低㊂参㊀考㊀文㊀献[1]㊀P i s a r s k a M,P e d z i w i a t r M,B u d z yńs k iA.P e r i o p e r a t i v eh e-m o d y n a m i ci n s t a b i l i t y i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g l a p a r o s c o p i ca d r e n a l e c t o m y f o r p h e o c h r o m o c y t o m a[J].G l a n dS u r g,2016,5(5):506-511.[2]㊀P a p p a c h a n J M,R a s k a u s k i e n eD,S r i r a m a nR,e t a l.D i a g n o-s i s a n d m a n a g e m e n to f p h e o c h r o m o c y t o m a:a p r a c t i c a l g u i d et o c l i n i c i a n s[J].C u r rH y p e r t e n sR e p,2014,16(7):442.[3]㊀E i s e n h o f e rG,L e n d e r sJ W,S i e g e r tG,e ta l.P l a s m a m e t-h o x y t y r a m i n e:an o v e lb i o m a r k e ro fm e t a s t a t i c p h e o c h r o m o-c y t o m a a nd p a r 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嗜铬细胞瘤诊疗指南
嗜铬细胞瘤诊疗指南嗜铬细胞瘤是一种由嗜铬细胞肿瘤或增生并分泌过多的儿茶酚胺引起的疾病。
大多数肿瘤细胞来自肾上腺髓质，少部分来自肾上腺外的嗜铬细胞。
由于肿瘤或增生细胞阵发或持续性分泌过量儿茶酚胺和其他激素，导致血压异常和代谢紊乱症群。
在初诊的高血压病人中，本病占0.1%至0.5%。
诊断】一、临床表现本病可发生于任何年龄，但发病高峰年龄为20至50岁，男性较女性发病者多。
一)心血管系统：1.高血压：为本病的主要症状，有阵发性和持续性型。
1)阵发性高血压型：占40%至50%，为本病的特征性表现。
发作时收缩压可达20至300mmHg，舒张压可达130至180mmHg，伴有剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速、心律紊乱等症状。
2)持续性高血压型：占50%至60%，伴有低热、怕热、多汗、心悸、心动过速、心律紊乱、头痛、烦躁、焦虑、体重下降等症状。
2.直立位低血压：病人由卧位转为立位时血压下降30/20mmHg以上。
3.低血压及休克：本病可出现低血压及休克，亦可出现低血压与高血压交替表现。
4.心脏表现：儿茶酚胺性心脏病，可出现心律紊乱、心力衰竭、心肌梗塞等症状。
二)代谢紊乱：血糖升高、发热、血游离脂肪酸增高、低血钾等症状。
三)其他症状：1.消化系统：便秘、肠梗死、溃疡出血穿孔、胆石症等症状。
2.泌尿系统：长期高血压可致尿蛋白出现及肾功能减退，2%的病人嗜铬细胞瘤发生在膀胱。
3.肿块：约5%的病人在腹部可及肿块，挤压肿块时可诱发高血压发作。
二、辅助检查1.尿儿茶酚胺(CA)测定：本病发作时尿儿茶酚胺排量超过正常的两倍。
2.尿3-甲氧基4-羟基苦杏仁酸(VMA)：本病发作时明显升高。
3.尿甲氧基肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)：嗜铬细胞瘤患者发作时其排量为正常的2-3倍。
MN及NMN的灵敏性及特异性较尿CA及VMA高。
4.尿多巴胺(DA)及其代谢产物高香草酚(HVA)：升高提示恶性嗜铬细胞瘤。
5.CT扫描、MRI扫描、B型超声检查。