脊髓损伤

C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌力3级以下
D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌力3级或以上
E 正常
感觉或运动功能正常
注：1982年由美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的一种脊髓损伤神经功能评定标准
2 脊髓外伤治疗
脊髓损伤后病理机制
椎管的骨性结构束缚肿胀的脊髓及髓内血肿而产 生神经受压和水肿的进一步的加重
3 高压氧治疗
高压氧治疗可提高脊髓损伤段的氧张力及氧弥散率,改善其缺氧状况,使脊髓免于退变坏死。治疗方 法[3]:伤后应尽早进行高压氧治疗,每次高压氧治疗用2个大气压,2小时/次, 1天进行2～ 3次,两次间隔 6小时,共进行1～ 3天。
4 阿片受体拮抗剂
ASCI患者早期释放出较多的内生阿片类,即内啡呔。阿片类受体拮抗剂直接阻止内啡呔的病理生理作 用,同时可增加脊髓血流量,减轻脊髓水肿。常用的阿片受体拮抗剂有纳络酮和促甲状腺素释放激素。 两者的用量及用法均
最 好 的 椎 管 减 压 ，防 止继发性神经功能损伤。 ② 内固定增强了脊柱的稳定性，防止继发性节段损伤。 ③ 术后早期活动，早期康复 ，减 少 了并发症的发生，降低了死亡率。
美国国立急性脊髓损伤研究会 （NASCIS） 建议： 急诊手术治疗的时间窗为急性脊髓损伤的治疗时间窗为 8 h以内。 也有研究认为手术时间窗为 24 h 或 72 h 以内。 本组病例研究提示 24 h 内手术更有利于预防脊髓继发性损伤。
为20mg·kg- 1·h- 1,静脉滴注,连续4小时, 1次/d。促甲状腺素释放激素治疗效果较纳络酮好。
5 利尿脱水剂
此类药物可增加排水量,以排出损伤组织中过多的细胞外液,减轻脊髓水肿。但这种作用仅发生在毛 细血管内皮细胞及星状细胞上,无改变血脑屏障的作用,故作用可能是暂时的。同时此类药物亦有抗 脂质过氧化反应。常用的脱水剂有: (1) 20%甘露醇:静脉给药每次1～ 3g/kg,每隔4～ 6小时1次,连续 数日。切忌加大剂量,目前常用量为125ml/次,否则副作用大大增加。(2)30%尿素:静脉给药1.0～ 1.5mg/kg,每隔2～ 3小时1次,连续数日后改用口服利尿药。
此类药物众多,目前公认的首推甲基强的松龙。大剂量甲基强的松龙(MP)治疗ASCI的 推荐方案为美国国立急性脊髓损伤研究会(NASCIS)- Ⅱ方案:首剂为30mg/kg于15分钟 内静注, MP在第1次输注完45分钟后,以5.4mg·kg- 1·h- 1连续23小时静脉滴注。 8小时内的ASCI患者接受此方案治疗效果最好。部分学者认为对ASCI治疗可不受时间 限制,只要尽早给予大剂量MP就是有益的。其副作用亦是较安全的。
脊髓支配感觉平面图

病理分类
脊髓震荡：脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内恢 复，数日内完全恢复。
脊髓休克：脊髓功能短时间的可逆性损害，常由脊髓横断伤引起，一般在伤后 24h逐渐出现，维持3-6周左右后损伤平面以下的脊髓功能恢复，上下级神经元的 联系并未恢复，患者常有弛缓性截瘫变为痉挛性截瘫。脊髓休克结束后，按一般 规律，反射活动恢复是从骶段向头部方向进行，反射活动最早恢复的是肛门括约 肌反射和球海绵体反射，这2个反射的恢复是脊髓休克期结束的标志。
合并椎体脱位或椎骨粉碎性骨折的脊髓损伤手术
经椎体次全切除术减压 + 植骨融合内 固定术：
患者取仰卧位，术前行全麻，以颈 部右侧作斜形切口，采取 C 臂 X 线机 透视下对伤椎部行次全切除间缝椎间 盘纵韧带，置入合适钛网与钢板固定 病椎，切口内置入引流管，最后缝合。
脊髓炎造成脊髓肿胀 是否一定需要去椎板减压及扩大硬脊膜修 补术？
7 抗脂质过氧化反应剂
抑制脂质过氧化反应已成为治疗ASCI患者的重点。ASCI患者产生并释放大量的氧自由基,形成连锁式的铁依赖性脂质过氧化反应, 破坏细胞膜结构的通透性和完整性。脂质过氧化反应越来越多地运用于ASCI患者的诊断、监测及估计预后。该类药物有: (1)类固 醇类激素(上文已述);(2) 20%甘露醇(上文已述);(3)利多卡因,尚在研究之中;(4) VitE;(5)紫外线照射充氧自血回输疗法(UBIO)[4]: UBIO 能减轻脊髓自由基介导的脂质过氧化,提高血氧饱和度。
脊髓挫裂伤：可是轻度的出血和水肿，也可是脊髓完全的挫裂和断裂。 脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓， 导致出血，水肿、缺血变性等改变。
脊髓损伤的程度 ASIA损伤程度分级表
级别
临床表现
A 完全性损伤 骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能
B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能
查体：神志清楚，双瞳对光反射正常。颈抵抗，双侧呼吸运动对称，双肺未闻及罗音。心律齐，心 音有力，心脏各听诊区均未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触 及。双手精细度及协调性尚可，可自主翻身，手支撑下可独坐，不能独站。右侧颈部以下感觉消失， 左侧胸骨剑突下感觉消失，左上肢肌力4-5级，右上肢近端肌力4级，远端肌力3-4级，双下肢肌力0 级。双下肢肌张力减弱，双肱二头肌腱反射及双膝腱反射可引出，右侧踝阵挛（+），双Babinski征 阳性
脊髓炎的治疗指南并无此项 手术区域仅限于肿胀处还是上下脊髓区域 扩大减压 后期是否需要钛网修补缺如的椎板，修补 时机？ 手术指征暂无明确规范
脊髓外伤的内科治疗1
1 类固醇类激素治疗剂量此类药物是治疗ASCI的首选药物。其机理为:可预防或减轻 脊髓水肿,以减少神经损害
机制注解：（在组织血液灌注量不足时,能保护细胞膜使之不受损害,保持血管的完整性;有防止溶酶体及其他酶释放的作用;能 保持神经细胞的通透性,防止锌的丢失;抑制损伤组织内儿茶酚胺的代谢与聚集;对脊髓白质有显著的稳定作用;具有强烈的脂质 过氧化反应。）
在上腰段损伤后，脊髓内血管拴塞致脊髓缺血坏死，并向上蔓延至中胸段或颈段， 上升至中胸段者多由于第三腰椎处的大根动脉损伤，报到有上升到颈髓者，脊髓 前后动脉、中央动脉均发生拴塞，可因呼吸中枢麻痹而死亡。
继发性脊髓损伤
脊髓损伤后的不可逆损伤多是由继发性损害所致，继发性损伤是指脊髓损伤后一系 列生化机制所引起，在细胞分子水平上主动调节的过程，是组织发生变性坏死的过 程，主要是由原发性水肿的扩展，激发一系列细胞和分子机制，触发细胞坏死和凋 亡等系列效应，最终造成了不可逆性的损伤。脊髓损伤后，脊髓内环境的改变导致 某些基因的表达，亦加重了脊髓组织的破坏。可见，脊髓的继发性损伤是多角度、
脊髓外伤的内科治疗3
6 改善微环境药物
此类药物可调整微循环,改善脊髓内部的微环境,从而保存了脊髓白质中的神经纤维。该类药物有:(1)东莨菪碱:静脉、肌肉都可给 药,每次0.3mg,每3～ 4小时1次,伤后6小时内给药,效果较好,可持续2～ 3日。(2)L-精氨酸,通过产生NO可起作用。用法及用量:静脉 滴注,每次15～ 20g,于4小时内滴完。
多层次因素共同作用的结果。
4 脊髓外伤病例
胡梦想，男， 6岁0月（ 1250948 ）
主 诉：脊髓炎后运动、感觉倒退3月余
患儿于3月余前（2019.5.26）因“脊髓炎”出现四肢感觉、运动功能减退，不能独站独行，大便无感 觉，小便有便意，不能控制，于我院神经内科、神经外科住院治疗，病情稳定后于我科行综合康复 治疗（运动疗法、针灸、物理治疗、神经营养因子等）至今，现患儿双上肢活动可，双下肢不能持 重，无主动活动，右上肢及双下肢痛温觉及触觉消失，大小便不能控制，时有便宜，为求进一步康 复治疗，遂来我院门诊就诊，遂以“截瘫，神经源性膀胱，神经源性直肠，脊髓炎恢复期”收入我 科
脊髓与椎管之间硬脊膜内的静脉、脊髓动、静脉 受水肿的脊髓和骨性椎管的双重压迫而引起脊髓 的缺血、水肿及坏死
脊髓水肿导致蛛网膜下腔的继发性狭窄，导致脑 脊液循环障碍，影响脊髓的生理代谢 ,
脊髓损伤时碎骨片嵌插在硬脊膜内和硬膜下出血 形成血肿也进一步压迫脊髓，造成脊髓损伤加重。
固定思维 = 脱水+激素
目前诊断：1.脊髓占位病变（颈段）；2.肢体无力(右上肢)
C5-T1 水平椎管内右侧硬 膜外位
脊髓损伤
讲者：邓文月
2019-10-25
CONTENTS
目 录
1 脊髓基础 2 脊髓外伤治疗 3 脊髓外伤拓展 4 相关病例分享
1 脊髓外伤基础
定义
脊髓损伤（SCI）是由 于创伤、肿瘤、感染等因 素造成脊髓内出血、水肿、 炎症反应，导致脊髓细胞 坏死、轴突崩解，并出现 肢体感觉、运动及自主神 经功能障碍等临床变现。
对脊髓广泛水肿及髓内血肿的减压效果甚微
大多数学者认为及时手术减压，尽早解除髓内外的机械性 压迫，打破脊髓缺血、水肿、坏死的恶性进程，减轻继发 性病理损伤，对抢救生命、恢复脊髓功能至关重要。
脊髓损伤手术优点及时机选择
早期手术治疗与保守治疗比较其有优点是 ① 恢复了脊柱原有结 构 ，解 除了 脊 髓 及 神 经 根 受 压 ，解 剖 复 位 是
3 脊髓外伤拓展
脊髓损伤注意循环系统
脊髓有两套几乎独立的动 脉系统 或者叫纵行吻合链： 1根前动脉和2条后动脉。
供应颈部脊髓的动脉起源 于锁骨下动脉、椎动 脉、 颈深动脉和颈升动脉的分 支。 胸腰段脊髓是由胸 主动脉 肋间动脉和腹主动脉腰动 脉的分支供应，偶尔 也由 髂内动脉供应。
上升性脊髓缺血损伤(AHOSC)是脊髓损伤的一种特殊类型
脊髓外伤的内科治疗2
2 局部脊髓冷疗及药物治疗
伤者早期脊髓损伤局部冷疗,可以减少出血及水肿;降低脊髓的代谢率及耗氧量,从而增强脊髓对缺氧 的耐受性;降低脑脊液压力。方法可分为硬膜外连续冷疗和硬膜下冷疗。硬膜外治疗:冷盐水温度为 0℃ ～ 4℃,可连续灌洗6小时或更长时间。硬膜下冷疗:时间不能太长,一般为20～ 30分钟。有资料报 道: ASCI病人在接诊数小时内即给予椎管内注射地塞米松与回苏灵,每月1次,连续5～ 7次,结合冷疗,效 果更佳。