第1章,第2节急性冠脉综合征患者健康教育

第二节急性冠脉综合征患者健康教育一、什么是急性冠脉综合征?急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。

二、引起急性冠脉综合征的主要危险因素有哪些？ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。

常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。

(一) 不可改变的因素1．年龄：多见年龄在40岁以上中老年人，近年来发病趋势年轻化，男性多于女性，女性在绝经期后发病率增加。

2．家族史：家族史中有年龄＜50岁患冠心病者，比无此家族史者患病危险性明显增高达5倍。

（二）可改变危险因素1．高血压：高血压是冠心病最严重的危险因素之一，高血压使血液动力学最大部分的血管壁受到损伤而促使动脉粥样硬化产生。

高血压患者患本病较血压正常者3-4倍。

2．血脂异常或肥胖：冠心病的发生与总胆固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白的升高有密切关系。

控制血脂异常可使心脑血管疾病的发病率及死亡率降低30%；冠心病发生随体质指数增加而升高，中心性肥胖是冠心病一个危险因素。

3．糖尿病：糖尿病能促进动脉粥样硬化发生、发展。

与无糖尿病的人群相比,糖尿病患者心血管疾病风险增加2~5倍,且动脉粥样硬化进展迅速,未来10年发生心肌梗死的风险高达20%。

4．从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者5．吸烟：吸烟可增加动脉粥样硬化的发病率和病死率（达2~6倍），且与每日吸烟支数成正比。

被动吸烟也是危险因素，戒烟后冠心病危险性迅速下降。

（三）其他危险因素1．饮食习惯：进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐；2．A型性格者；性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合。

3．口服避孕药：长期口服避孕药可使血压升高、血脂异常、糖耐量异常，同时改变凝血机制，增加血栓形成机会。

三、急性冠脉综合征主要临床表现有哪些？1.先兆:乏力、胸部不适、气急等前驱症状。

2.典型表现：发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续＞10~20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示急性心肌梗死2.不典型表现:牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。

这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。

3.其他表现：（1）全身症状：发热、心动过速、白细胞增多等。

（2）胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气。

（3）心律失常：多24小时内出现，室性期前收缩最常。

（4）低血压和休克（5）心力衰竭：主要为急性左心衰竭。

四、急性冠脉综合征需要做哪些检查？1.心肌损伤标志物：急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。

表1：AMI血清心肌坏死标志物的动态变化心肌坏死标记物名称升高时间达峰时间恢复正常备注肌红蛋白2h内12h内24~48h内出现最早肌钙蛋白I（cTnI）3~4h后11~24 7~10天特异性很高肌钙蛋白T（cTnT）3~4h 24~48h 10~14天特异性很高有助于早期诊肌酸激酶同工酶（CK-MB）4h内16~24h 3~4天断2.心电图检查：对有持续性胸痛但首份心电图不能明确诊断者，需在10~30分钟内复查心电图，症状变化者随时复查心电图。

多数患者胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）改变，ST段的动态演变史严重冠状动脉疾病的表现，ST段抬高型急性心肌梗死患者心电图常有进行性改变，对MI 的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。

知识链接：STEMI心电图特征性表现、动态演变及定位诊断？表2：STEMI心电图的特征性改变导联特征性改变面向坏死区周围心肌损伤的导联上ST段抬高呈弓背向上型面向透壁心肌坏死区的导联上宽而深的Q波（病理性Q波）面向损伤区周围心肌缺血区的导联上T波倒置相反改变：R波增高、ST段压低和T波直立并背向心肌梗死区的导联增高表3：STEMI心电图的动态性图形演变分期时间图形演变超急性期发病数小时内T波高耸直立、ST段斜型抬高、无异常Ｑ波数小时后ST段弓背向上抬高急性期数小时~2日内出现病理性Q波，可永久存在，R波减低亚急性期发病后数日至两周左右ST段逐渐恢复基线、T波平坦或倒置、病理性Q波表4 ：STEMI的心电图定位诊断梗死部位图形演变前间壁V1、V2、V3导联局限前壁V3、V4、V5导联广泛前壁V1~V5导联下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联高侧壁Ⅰ、aVL导联正后壁V7、V8导联3.放射性核素检查：可显示心肌梗死的部位与范围。

4.超声心动图：有助于了解心室壁的运动和左心室功能。

5.磁共振成像：可评价室壁厚度、左室整体和节段性室壁运动，进一步评估心肌活力。

五、主要治疗方法1．急救措施:发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即停止活动、休息，并尽早向急救中心呼救。

对无禁忌证的ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mg。

“时间就是心肌，时间就是生命”。

对于STEMI 患者，采用溶栓或介入治疗(PCI)方式尽可能早地开通梗死相关动脉可明显降低死亡率、减少并发症、改善患者的预后。

2．解除疼痛：吗啡或哌替啶可减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感；硝酸酯类药物通过增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量而降低心室前负荷；β受体拮抗剂能减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。

3.抗血小板治疗：各种类型ACS均需联合应用包括阿司匹林和ADP受体拮抗剂在内的口服抗血小板药物，负荷后给予维持剂量、抗凝治疗4.再灌注心肌治疗:包括静脉溶栓、急诊PCI、CABG三种方法，前两种在临床实践中占主导地位。

起病3~6小时最多在12小时内，心肌再灌注，对梗死后心肌重塑有利。

若病人发病3小时后就诊，应考虑直接PCI。

年龄≥75岁者应首选PCI，溶栓治疗应慎重5.抗凝治疗：常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠和比伐卢定。

6.调脂治疗：他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎症和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。

7.其他治疗：如抗心律失常和传导障碍治疗、抗休克治疗、抗心衰治疗等。

8.ABCDE二级预防：A.抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI；B.β受体拮抗剂预防心律失常，减轻心脏负荷等，控制血压；C.控制血脂和戒烟；D.控制饮食和糖尿病治疗；E.健康教育和运动。

双联抗血小板药物至少12个月。

六、护理要点（一）一般护理1.休息与活动：卧床休息，减少不良刺激。

AMI急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上肢体活动，若无低血压，第三天就可在病房内走动；第4~5天，逐渐增加活动至每天步行100~150m。

2.吸氧：有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续鼻管面罩吸氧。

3.饮食：发病后4~12小时内给予流质饮食，不宜过饱、少量多餐、控制总热量，低盐低脂低胆固醇饮食。

4.排便：评估患者有无习惯性便秘，指导病人采取通便措施，如清淡、易消化饮食；饮蜂蜜水（无糖尿病）；适当腹部按摩等。

嘱病人勿用力排便，以防病情加重，卧床期间若病情允许，尽量使用床边坐便器，提供隐蔽条件。

若出现排便困难，立即告知医护人员进行处理。

6.建立静脉通路：保持给药途径畅通。

7.监测：给予心电图、血压、呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。

（二）止痛治疗的护理：应用吗啡或哌替啶止痛，注意观察有无呼吸抑制等不良反应。

应用硝酸脂类药物时应随时监测血压变化，维持收缩压在100mmhg以上。

（三）溶栓治疗的护理1.溶栓前：询问有无溶栓禁忌症；做好血常规、出凝血时间和血型等输血的相关检查。

2.溶栓时：准确、迅速地配制并输注溶栓药物；观察病人有无不良反应：过敏反应表现为：寒战、发热、皮疹等、低血压（收缩压低于90mmHg）、出血包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等情况，一旦出血，应紧急处置。

3.溶栓疗效的观察：①胸痛症状缓解或基本消失；②抬高的ST段回降＞50%；③出现再灌注性心律失常；④肌钙蛋白Ⅰ或T峰值提前至发病后12小时内，肌酸激酶同工酶峰值提前出现（14小时内）。

其中②和④最重要，或根据冠脉造影判断溶栓是否成功。

（四）心理护理：医护人员向病人简要解释病情及治疗方案；介绍病区环境，向病人说明医院良好的诊疗条件和先进技术，其任何的病情变化都在医护人员的严密监护下；主动与病人交流，允许其表达内心感受，重视病人主诉，给予适当的心理支持手段，妥善安排探视时间，合理安排病区内各项工作，要紧张有序，给予病人信赖感；病房内的监护仪报警声尽量调低，医护人员说话轻声细语，病区内保持整洁、安静状态，以免影响病人休息。

（五）预防并发症1.心律失常：急性期严密心电监护，及时发现心率及心律的变化，警惕室颤和心脏骤停的发生。

监测电解质和酸碱平衡情况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。

准备好急救药物和抢救设备如除颤仪、起搏器等，随时准备抢救。

2.心力衰竭：严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音。

避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。

一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行救治。

七、健康指导1.疾病知识指导1）向病人说明急性冠脉综合征是心血管系统的急、危、重症，出现不适要及时就医，终身治疗；2）急性心肌梗死后，应积极做到全面综合的二级预防，即冠心病二级预防，预防心肌梗死和其他心血管事件。

具体内容包括①系统评估：初始评估、阶段评估和结局评估是实施心脏康复的前提和基础。

②循证用药：控制心血管危险因素。

③改变不健康生活方式：主要包括戒烟、合理饮食和科学运动。

④情绪和睡眠管理：关注精神心理状态和睡眠质量对生活质量和心血管预后的不良影响。

⑤健康教育行为改变：指导患者学会自我管理是心脏康复的终极目标。

⑥提高生活质量、回归社会、职业回归。

牢记冠心病五大核心处方：药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠）、戒烟处方，具体参照冠心病健康指导章节。

2.用药指导:坚持遵医嘱坚持长期、规律服药，严格遵医嘱，不可擅自停药。

ACS患者常用药物一览表药名作用不良反应注意事项3.康复指导:①病人若病情允许，住院期间应进行康复医学评估和运动评估，以指导其日常生活或制定运动康复计划；阿司匹林 抗血小板聚集药物 是否有出血倾向，如牙龈出血、皮肤出血点、便血等 定期监测血常规、血小板计数、粪潜血氯吡格雷或替格瑞洛 抗血小板聚集药物 是否有出血倾向，如牙龈出血、皮肤出血点、便血等 定期监测血常规、血小板计数、粪潜血硝酸酯类 抗心肌缺血、扩张血管 头痛、面部潮红、心率反射性加快及低血压，一般首次含服可出现 给予足够无药间歇期（6~8小时）减少耐药性 观察症状改善、血压、心率、心律、尿量β受体阻滞剂 减慢心率减少心肌耗氧量 多梦、失眠、支气管痉挛、低血压、低血糖、心动过缓监测心率（心率＜50次）、脉搏、血压、血糖变化 血管紧张素转化酶抑制剂ACEI （普利类）缩血管、降血压 皮疹、刺激性干咳、呼吸困难、味觉改变、胃肠道刺激、蛋白尿、中性粒细胞减少、溶血性贫血定期监测白细胞计数及分类、蛋白尿监测 大部分可引起刺激性干咳，停药后恢复，若严重咨询医生他汀类 降脂、稳定斑块 乏力、肌痛、肝酶升高、肌酶升高等，会导致肌痛、肌炎、横纹肌溶解，运动耐力下降定期检查肝功能、心肌酶②运动要循序渐进，形式以慢跑、快走、简化太极拳等有氧运动为主，并逐渐增加抗阻训练；③病情稳定者，运动持续时间可由6~10分钟延长至30~60分钟，频率每周至少5天，最好每天运动，抗阻运动、柔韧性运动每周2~3天，至少间隔1天；④无并发症的心肌梗死病人，心梗后6~8周可恢复性生活，若性生活后出现心率、呼吸增快持续20~30分钟，感到胸痛、心悸持续15分钟或疲惫等情况，应节制性生活；⑤经2~4个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻体力工作，以后部分病人可恢复全天工作，但重体力劳动、驾驶员、高空作业或其他精神紧张或工作量大的工种应予以更换。