距骨颈骨折手术，这4种入路你都知道吗？
4种距骨骨折手术入路（上）
4种距骨骨折手术入路（上）文 | 小凤仙内踝截骨术指征：内踝截骨可以显露距骨体内侧并可保护胫骨后动脉后内侧三角分支（这是距骨体主要血液供应）。
此入路通常显露距骨骨折伴脱位复位困难，距骨体骨折和距骨颈粉碎骨折。
解剖：距骨体血运是复杂的，大部分的血运来自胫后动脉后侧分支，足背动脉和腓动脉供应颈部和外侧1/3，骨折并脱位很容易并发距骨体血液供应障碍并引起距骨坏死。
注意：胫后动脉分支、跗骨分支，距骨体后内侧入路可能破坏血运。
因此，如果不得不显露体部，可以利用内踝截骨。
三角分支是内侧距骨颈和距骨体的重要血供。
足背动脉（胫前动脉）供应距骨头和大部分距骨颈，胫骨后动漫供应大部分距骨体。
腓动脉供应距骨外侧。
皮肤切口：切口起自内踝尖至第1掌骨基底，一般情况这个切口足够，如骨折粉碎严重，可继续向上延伸切口。
深层分离：关节囊应该打开，以明确内踝顶点和胫骨关节平面。
同时确定截骨的平面。
计划截骨：截骨必须避免损伤胫骨关节平面。
关节面仅可在非负重区截骨（低位）。
内踝应预钻孔、攻丝，然后用摆锯在与预钻孔呈90°的位置截骨，不要穿透关节软骨。
劈裂内踝，反转，显露距骨。
这样，术后关节面可以完全回置而不损伤关节面。
截骨：预钻孔和攻丝后，用摆锯不要穿透关节软骨。
前面和后面用尖牵开器牵开，以保护距骨穹窿和胫后肌腱。
当内踝让开后，就可以清楚显示骨折脱位，或距骨体颈骨折。
修复截骨：距骨重建完成后，内踝可以用一枚拉力螺钉固定。
后内侧入路指征此手术入路适用于距骨体后部骨折或距骨后侧突骨折。
此区域不容易显露，内侧或外侧截骨，后内侧入路提供充足的固定骨折和清理碎骨块视野。
后内侧入路通常很少使用，可以显露距骨后突骨折块，但是却无法看见距骨体，距下关节。
距骨体骨折常常要求，特别是后方骨折块，内踝截骨。
解剖：此入路沿屈踇长肌和跟腱之间，血管神经束位于内踝的后内侧必须加以保护。
皮肤切口：把跟腱作为外侧界，血管神经束的后内方，在CB透视下沿距下关节作纵行切口。
距骨颈骨折
占距 骨骨折的 ５ ％ 。其 发生 机制 多 为踝关 节 过度 背伸 ， ０ 距
骨颈 撞 击 胫 骨 远 端 前 缘 ， 果 背 伸 暴 力 持 续 增 加 ， 产 生 距 如 将 下 关 节 内 翻或 者 外 翻 的脱 位 或 者 半脱 位 ， 至 ＿ 以使 踝 关 节 甚 口 Ｊ 后 关 节 囊 及 三 角韧 带后 束 断 裂 ， 而 导 致 踝 关 节 脱 位 。 单 纯 从 的背 伸 作 用 力 不 足 以导 致 距 骨颈 骨折 ， 数 情 况 下 踝 关 节 在 多 锁 定 的前 提 下 ， 骨 类 似 于 以距 骨 颈 为 支 点 的 杠 杆 ， 背 伸 距 在 暴 力 的作 用 下 发 生 骨 折 。
４ ３ 治疗 方法 ．
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
２ 受伤 机 制
距 骨 颈 骨 折 占所 有 骨 折 的 ０３ ， ．％ 占足 部 骨 折 的 ３ ４ ， ．％
４ ３ １ Ｈ ｗ ｉｓ ．． ａ ｋｎ Ｉ型
对 于无移 位的距骨颈骨折 ， 多数学者
建 议 ６～ ８周 的膝 下 中立 位 石 膏 固定 ， 间 患 肢 禁 止 负重 ， 期 待
３ 分 类
骨折愈合后 （ ８—１ ２周 左 右 ） 始 完 全 负 重 。有 学 者 主 张 对 开 此 类 患 者 采 用 空 心 螺 钉 加 压 固定 ， 以达 到 防止 骨折 再 移 位 及 术 后 早 期 功 能 锻 炼 的 目的 Ｊ 。王 岩 等 采 用 经 皮 交 叉 克 氏
针 或 两 枚 直 径 ４ ０ｍｍ 的 空心 钛 钉 固 定 ， 效 满 意 。 Ｉ型 骨 ． 疗
山东 医药 ２ １ ００年第 ５ ０卷第 ４ ４期
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创 伤 骨科 专题一 综 述 ・
距骨骨折固定手术记录
距骨骨折固定手术记录患者信息：姓名：性别：年龄：住院号：术前评估及准备：患者于（日期）来我科就诊，经CT检查显示距骨骨折，经详细询问病史并进行体格检查后，决定行距骨骨折固定手术治疗。
手术室准备充分，术前完成体征监测，患者情绪稳定。
手术经过：1. 麻醉：采用全身麻醉，患者处于仰卧位，麻醉科医生行全麻诱导。
监测患者生命体征，包括心率、血压、呼吸等，维持生命体征稳定。
2. 术区准备：患者的左下肢进行消毒，铺巾盖住手术区域，确保手术区域无菌。
3. 切口选择：在本例患者中，采用经内侧切口进行手术。
术者沿着内踝前缘向下切开皮肤和皮下组织，暴露距骨后缘。
4. 骨折复位：通过适当牵引和旋转手法，达到距骨骨折的良好复位。
5. 内固定：钢板选择：(型号)，规格：(长度、宽度、厚度)。
钢板经过消毒处理后，经皮內固定装置术针向骨折的近端穿刺，将钢板滑入到距骨近端，并用螺钉固定。
然后，在距骨远端进行相同的操作，锁定并固定骨折。
6. 患者恢复及处理：将术区血肿清理干净，用生理盐水冲洗切口区域，保护好全麻气管插管和静脉导管，术区再次消毒。
7. 切口闭合：分层针线缝合皮下及皮肤层。
完成后，再用敷料包扎术区。
8. 手术完成：术中显著出血量约为(数量)，术后稳定，无其他异常情况。
术后观察及处理：1. 患者送麻醉恢复室，监测生命体征，确保患者恢复稳定，并进行及时止痛治疗。
2. 随访及康复计划：患者将转入骨科病房，拟制定康复计划，包括活动和康复训练等。
患者需定期复查，及时处理并纠正可能出现的并发症或不适。
3. 术后医嘱：（根据患者情况，列出术后禁忌事项、用药建议和饮食指导等）4. 其他特殊处理：(如术中出现意外情况、特殊操作等，需说明)5. 药物和材料使用情况：(列明手术使用的药物和材料名称、规格、数量等)6. 医师签名与日期：以上为距骨骨折固定手术的记录，该手术由经验丰富的医师完成，并且按照规范的操作流程进行。
患者的手术过程和术后处理均符合医疗标准，为确保患者的康复和恢复提供了有力的保障。
距骨骨折
Tech orthop:距骨骨折2014-04-03 22:52 来源：丁香园作者：frozenrain字体大小：大量的研究表明，即使是微小的距骨骨折移位，也将破坏腿与足之间的关系。
距骨骨折必须予以正确处理，这一点已经成为共识。
距骨是由头、颈、体相连并且有后和外侧突的不规则的骨骼。
其上、下面分别于胫腓骨和跟骨形成关节，头与足舟状骨形成关节。
与其它足部关节（如楔骨和跖骨底关节）不同的是，距骨的所有关节对足部的活动至关重要，因此任何创伤引起的距骨形态的破坏均应给予纠正。
距骨颈骨折距骨颈骨折最为常见，并且能引起几乎所有的距骨周围关节解剖关系的破坏。
依据Hawkins 分型，颈部骨折分为：1. I型：所有关节面完整没有移位的骨折，这型骨折在X片上难以发现，CT可以明确诊断。
Hawkins I型。
A，正位片；B，侧位片；C，CT片，白色箭头处骨折线。
2. II型：骨折移位并伴有距下关节的脱位或半脱位的骨折，胫距及距舟关节正常。
Hawkins II型。
A，侧位X片；B，CT三维重建；C，大体复位后的侧位X片；D，一年后的侧位X片。
注意骰状骨也同时骨折，并予复位内固定。
3. III型：颈部移位伴体部脱位的骨折，胫距和距下关节被破坏，但距舟关节仍保持完整。
Hawkins III型。
A，损伤时的侧位X片；B，术中侧位透视；C，术后6个月后的侧位X片；D，术后6个月后的踝穴位X片。
4. IV型：颈部移位伴胫距、距下和距舟关节脱位的骨折。
Hawkins IV型。
A，侧位X片；B，CT侧位像；C，CT正位像。
距骨体部骨折通常发生在颈体交界处，距骨外侧及后侧突也可发生骨折。
另外，足舟骨会撞击或剪切距骨头而发生距骨头骨折，可伴有或不伴有距下关节脱位。
还有一种发生在后足涉及距骨的高能损伤，距骨相对完整，但位置发生变化，类似于HawkinsIII型，距骨周围脱位破坏了距骨所有的关节并使距骨脱出，但可以不伤及距骨骨质。
有时整个距骨可脱出体外。
距骨骨折手术入路---前外侧入路
Indications适应症：The anterolateral approach is usually employed in combination with the anteromedial approach to gain access to any displaced talar neck fracture.前外侧切口通常于前内侧切口联合应用以充分显露距骨颈。
However, for certain fractures such as minimally displaced fractures or very simple neck fractures, it can be used as the sole approach.然而，当骨折明确如无明显移位骨折或简单距骨颈骨折，也可以单独使用前外侧入路。
Anatomy 解剖Around the ankle and hindfoot, full-thickness incisions without undermining are imperative. To avoid cutting the branches of the superficial peroneal nerve, most of the incisions must be made in a longitudinal direction.在踝关节和后足，必须用全厚层皮瓣切口。
为避免切断腓浅神经，切口需要设计纵轴方向。
The superficial peroneal nerve lies in the incision or very near and must be avoided and protected.腓浅神经多位于手术切口附件，必须注意保护。
Incision 切口Skin incision 皮肤切口The incisions here are based on the deep talar anatomy which lies underneath the extensor digitorum brevis.The incision is based on the fourth metatarsal and lines up with this bone.切口与其下的解剖相关，伸趾短肌位于下方，与第4跖骨平行。
早读创伤骨科最常用的手术入路大汇总，图示操作记忆更牢靠！
早读创伤骨科最常用的手术入路大汇总，图示操作记忆更牢靠！（1）肩部前方入路1）前侧入路（三角肌胸大肌间沟入路）1.切口：肩关节前方入路有两种切口。
•前方切口：沿三角肌胸大肌间隙10-15cm的切口，从喙突上方延长直达三角肌粗隆。
•腋路切口：起自腋前壁中点，朝后向腋后襞方向延长8-10cm，向上、外侧牵开皮瓣，显露三角肌胸大肌间沟。
2.神经界面：三角肌由腋神经支配；胸大肌由胸内、外神经支配。
3.注意事项：腋动脉由臂丛神经束包绕，位于胸小肌后方，喙突周围手术操作时，需内收上肢，以避免血管神经损伤。
肌皮神经在喙肱肌内侧，喙突下4-5cm进入并支配该肌，过度牵拉可引起肌皮神经麻痹。
显露并切开肩胛下肌时外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神经距离，以保护腋神经。
2）肩锁关节和喙突入路（Roberts）切口：沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4作一弧形切口，再弯转向下沿三角肌胸大肌间沟下3-4cm。
3）肩关节前内侧入路（Thompson，Henry）适应症：关节盂前缘骨折合并肩锁关节周围的骨折脱位。
体位及术前准备：同前。
切口：始于肩锁关节的前上方，沿锁骨外1/2前缘向内侧走形，随后沿三角肌前缘向远端延伸，到该肌起点至止点的2/3处。
4）单纯喙突骨折的前侧微创入路切口：喙突外侧1cm作垂直切口，经三角肌胸大肌间沟进入或直接劈开喙突表面的三角肌纤维（2）后方入路1）后方入路（Judet入路）1.切口：始于肩峰尖的外侧，沿肩峰边缘向内后方延伸，弧形向远端走至肩胛下角2.神经界面：小圆肌（腋神经支配）；冈下肌（肩胛上神经支配）之间3.注意事项•牵拉翻转三角肌时，不要用力过猛，以免损伤支配三角肌的腋神经（经四边孔支配小圆肌和三角肌）。
•在冈下肌和小圆肌之间分离后，将冈下肌向上牵开，注意保护肩胛上神经（经肩胛上切迹从冈上窝进入冈下窝，在冈下肌深面走形，支配冈下肌）2）简化的后方入路（King入路）1.切口：肩关节外展90°，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm。
距骨骨折治疗方法的选择及治疗分析
距骨骨折治疗方法的选择及治疗分析发表时间：2012-12-27T15:22:15.857Z 来源：《中外健康文摘》2012年第40期供稿作者：李敬玉[导读] 距骨骨折是创伤骨科中较为少见的一种踝部损伤，约占足部骨折的3%～6%，占全身骨折的0.14%～0.9%李敬玉（山东省临沂市临沭县人民医院骨科 276700）【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0009-02 【摘要】目的探讨距骨骨折的治疗方法并分析其临床疗效和并发症情况。
方法我院2003年5月-2011年6月共治疗距骨骨折患者36例，其中9例行短腿石膏管形外固定治疗，27例行切开复位内固定治疗，采用Hawkins评定标准评估其疗效。
结果 36例距骨骨折患者均获随访，平均随访时间3年。
根据Hawkins疗效标准，优13例，良15例，可6例，差2例，优良率77.78%。
随访期内发生距骨缺血性坏死6例，创伤性关节炎8例，其中10例行Ⅱ期关节融合术。
结论选择合适的方法及时治疗距骨骨折，可有效改善预后，使患者足部功能得到最大限度恢复：对于移位较小（<2mm）的距骨骨折采用手法复位石膏外固定即可；移位较大（<2mm）的距骨骨折应行切开复位内固定；出现严重并发症者如距骨缺血性坏死可酌情行Ⅱ期关节融合术。
【关键词】距骨骨折石膏外固定骨折内固定关节融合术距骨骨折是创伤骨科中较为少见的一种踝部损伤，约占足部骨折的3%～6%，占全身骨折的0.14%～0.9%[1]。
由于距骨形状不规则、关节面多且无单独的血供，因此其临床处理难度大，极易引起缺血性坏死、创伤性关节炎等严重并发症。
我院2003年5月～2011年6月对36例不同类型距骨骨折患者据情给予短腿石膏管形外固定、切开复位内固定治疗，现总结其随访资料，汇报如下。
1 资料与方法 1.1 临床资料 2003年5月～2011年6月，我院距骨骨折患者36例：其中男25例，女11例；年龄18-63岁，平均34.2±5.6岁；交通事故伤11例，高处坠落伤20例，砸伤5例；按Hawkins分型[2]：Ⅰ型6例，Ⅱ型23例，Ⅲ型7例。
距骨骨折
距骨骨折根据解剖分型分为： 一、外侧突骨折 二、后突骨折 三、距骨头骨折 四、距骨体骨折 五、距骨颈骨折
距骨头骨折
距骨头以压缩骨折为常见。主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头 或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折。后者常合并舟骨骨 折及距舟关节脱位。 治疗：无移位距骨头骨折可用石膏固定6-8周。骨折移位但无明显脱 位者仍可石膏制动，其原因为距舟关节为不规则关节，骨折不易固定 且并不能降低距舟关节创伤性关节炎的发生率。移位者切开复位内固 定指征为（1）骨折涉及大于50%的距骨头关节面；（2）应力下 Chopart关节不稳定；（3）关节面移位大于3mm。 切开复位距骨头后用空心钛钉埋头后固定，此时足踝外科常用的小关 节撑开器非常有用。距舟脱位者复位后可用2枚克氏针固定舟骨及距 骨。 距舟关节创伤性关节炎症状较重时可采用关节融合术治疗，必要时应 考虑3关节融合术。
Ⅳ型骨折
Ⅳ型骨折是少见且极为严重的骨折，预后差。治疗应尽力避免Ⅰ期关 节融合术。若行切开复位内固定术，固定距骨颈骨折除可用空心钛钉 外，亦可选用2枚可吸收钉固定，这样既能预防据固体缺血坏死塌陷 时螺钉损伤胫骨关节面，又能避免取出螺钉操作对血供造成的损害。 随后纠正距舟关节脱位，再用2枚克氏针固定舟骨和距骨头，术后4 周拔针。
并发症
1.早期并发症主要为皮肤坏死和继发感染。手术中不应勉强闭合伤口， 可考虑减张植皮或延期3-5天灾闭合伤口，无论手术与否，均可能发 生皮肤坏死，一旦皮肤坏死造成距骨骨外露，多需转移皮瓣覆盖创面。 2.晚期并发症 （1）距骨缺血性坏死：距骨缺血坏死的原因主要有酗酒、高脂血症、 高尿酸血症、闭塞性脉管炎等，还可以因系统性红斑狼疮、哮喘、肾 病等疾病而使用皮质激素引起，但距骨严重的骨折脱位是其最常见的 原因之一。 50%的距骨颈骨折可发生缺血性坏死，HawkinsⅠ型骨折坏死率为 0%-13%；Ⅱ型骨折坏死率为20%-50%；Ⅲ型骨折坏死率为80%100%。 距骨缺血性坏死无创诊断的最敏感方法为MRI。早期MRI检查，局灶 或弥漫性低信号区可提示距骨缺血性坏死。
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距骨颈骨折手术，这4种入路你都知道吗？
距骨骨折的发生率并不高，占所有骨折中的0.1—2.5%。
但是由于研究的样本量限制，可能这些数据并不是真正的骨折发生率，但是值得注意的是距骨骨折的发生率并不高，但是由于距骨位置处于踝穴之中，其内外侧以及胫距关节面显露十分困难。
而距骨颈骨折在很长一段时间内都被认为是急诊手术的手术指针，因为距骨颈骨折非常容易发生距骨坏死，从而引起远期预后不良。
而如何很好的显露距骨颈，暴露骨折线是做好解剖复位，牢固内固定的前提。
本文将会对距骨颈手术入路做一总结。
01
前内侧入路
前内侧入路是从胫骨前肌腱内侧切开向远端延伸，如果在术前计划中认为距骨颈骨折复位可能需要内踝截骨或者本身患者有内踝骨折，可以适当往近端延伸。
这个切口有一个弊端就在于无法观察到距骨颈外侧面，这可能会对距骨颈骨折部分的解剖复位造成一定的困难。
02
前外侧入路
前外侧入路是在胫骨与腓骨之间做一指向第四跖列的纵行切口（恰好位于趾伸肌腱的外侧）。
这个切口是Bohler切口的远端延伸。
作这个切口可以对距骨的外侧面进行直视下的复位，同时，如果有需要对距骨的近端进行暴露，还可以用这个切口进行腓骨截骨。
03
后外侧切口
切口位置紧贴跟腱的外侧缘，从拇长屈肌腱与腓骨肌之间进行显露，这个切口可以帮助临床医生确定螺钉置入轨迹，从而减少手术时间、出血，提高患者预后水平。
04
联合切口
以上几个切口都可以联合使用，但值得注意的是同时采用前内侧
与前外侧切口暴露距骨颈的内外侧面，可以有效的对骨折进行解剖复位以及内固定。
但是需要注意的是两个切口之间的距离，如果两个切口过于邻近，非常容易出现皮肤坏死，影响患者的预后。
有研究表明，距骨颈下方有着大量的滋养动脉，并且跗骨管动脉是滋养距骨的重要分支。
因此，在对距骨颈暴露的过程中，要注意尽可能保留三角韧带、跗骨窦软组织，这样可以大大减少术后出现距骨坏死的可能。
总结：
目前对于距骨颈骨折的手术入路主要是采用前内外侧双入路治疗。
采用此切口可以解决绝大部分的距骨颈骨折。
此切口可以同时观察骨折颈部的内外侧面，从而有助于防止旋转和角度畸形复位。
在进行固定之前，应在X线检查和术中透视下确认内侧和外侧皮质的复位情况。
排版：海藻
参考文献：
【1】Santavirta S, Seitsalo S, Kiviluoto O, Myllynen P. Fractures of the talus. J Trauma 198424(986).
【2】 Vallier HA. Fractures of the talus: state of the art. J Orthop Trauma 2015;29:385.
【3】Vallier HA, Reichard SG, Boyd AJ, Moore TA: A new look at the Hawkins classification for talar neck fractures: Which features of injury and treatment are predictive of osteonecrosis? J Bone Joint Surg Am 2014;96:192-197.。